ATLS e o Sistema de Saúde no Trauma: do ABCDE à Rede de Urgência

O trauma é a grande epidemia silenciosa dos jovens: lesões intencionais e não intencionais matam mais de 4 milhões de pessoas por ano no mundo (cerca de 8% de todas as mortes, segundo a OMS), e os acidentes de transporte, sozinhos, respondem por cerca de 1,2 milhão de óbitos anuais (Global Status Report on Road Safety 2023). Nos países e faixas etárias de 1 a 44 anos, o trauma é a principal causa de morte, o que o torna a primeira causa de anos de vida perdidos em muitas regiões. No Brasil, as causas externas (homicídios, acidentes de transporte, quedas e afogamentos) concentram da ordem de 160 mil a 170 mil óbitos por ano nas séries recentes do Sistema de Informações sobre Mortalidade, com forte predomínio em homens jovens e enorme custo social. O ATLS (Advanced Trauma Life Support), criado nos Estados Unidos e hoje em sua 10ª edição (2018), é o método padronizado mundialmente para o primeiro atendimento ao politraumatizado; junto com a organização do sistema de saúde (da regulação do SAMU ao centro de trauma), é o que separa o paciente que sobrevive do óbito evitável. Para a prova, o estudante precisa dominar, literalmente, a ordem do ABCDE, as classes de choque hemorrágico, as doses do protocolo de transfusão e de ácido tranexâmico, e a arquitetura da Rede de Urgência e Emergência do SUS.

01O que é o ATLS: origem, filosofia e a trimodalidade das mortes

O ATLS nasceu de um acidente aéreo em 1975 no interior do Nebraska (EUA): o ortopedista James Styner, ferido junto com os filhos, foi atendido em um hospital rural com assistência que ele classificou como inadequada para o trauma. Com apoio acadêmico, estruturou um curso padronizado de atendimento inicial, adotado e difundido pelo Committee on Trauma do American College of Surgeons a partir de 1980; o programa é oferecido regularmente no Brasil há décadas e é pré-requisito valioso para residências cirúrgicas. A filosofia do curso é tratar a ameaça à vida na ordem em que ela mata, e não na ordem em que o diagnóstico é mais fácil: primeiro as vias aéreas e a ventilação, depois a hemorragia, e só então as lesões específicas. O paciente é tratado como um todo, e não como uma lista de queixas.

O conceito estruturante é a trimodalidade da distribuição das mortes por trauma, descrita por Donald Trunkey em 1983. Cerca de 50% dos óbitos ocorrem nos segundos a minutos seguintes à lesão (ruptura de tronco encefálico, lesão alta de medula, lesão de coração e grandes vasos): só a prevenção muda esse grupo. Cerca de 30% ocorrem nos minutos às primeiras horas (hemorragia maciça, hematomas intracranianos, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, lesões de baço, fígado e pelve): é a janela da hora de ouro, conceito popularizado por R Adams Cowley, na qual o ATLS e um sistema bem organizado salvam vidas. Os 20% restantes morrem dias a semanas depois, por sepse e falência de múltiplos órgãos, terreno da terapia intensiva. Em sistemas maduros, fala-se hoje em distribuição mais bimodal, mas a lógica de prova continua a mesma: a mortalidade da segunda metade do primeiro grupo é reduzida por atendimento padronizado, regulação adequada e centro de trauma.

02Exame primário: o ABCDE com proteção cervical e adjuntos

O exame primário avalia e trata, simultaneamente, as condições que matam em ordem de prioridade: A de via aérea (com proteção da coluna cervical), B de ventilação, C de circulação (com controle da hemorragia), D de déficit neurológico e E de exposição completa com controle térmico. Nada justifica saltar uma letra: a via aérea do paciente que sangra é prioridade sobre o sangramento, e a hipóxia é corrigida antes de qualquer exame de imagem. Durante o primário, ativam-se os adjuntos clássicos: monitorização cardíaca e oximetria de pulso, acesso venoso periférico calibroso com coleta para exames, gasometria arterial (lactato e excesso/déficit de bases), radiografia de tórax e de pelve, exame ultrassonográfico focado (FAST/FAST extendido) e, no paciente estável, tomografia computadorizada com contraste, que hoje concentra o estadiamento de lesões. A reavaliação constante é regra: qualquer deterioração faz retornar ao início do ABCDE.

03Choque hemorrágico: as quatro classes clássicas

O choque no trauma é, na imensa maioria, hipovolêmico por hemorragia, e o ATLS o estratifica em quatro classes pela perda percentual da volemia (adulto de 70 kg com volemia de aproximadamente 5 L, sendo 7% do peso corpóreo). Dois pontos caem em toda prova: primeiro, a pressão arterial só cai na classe III em adultos jovens e saudáveis, porque a taquicardia e a vasoconstrição compensam perdas de até 30%; segundo, a taquicardia é o sinal precoce mais confiável, enquanto a pressão normal não exclui choque. Crianças compensam ainda mais e desabruptamente. Confusão mental e queda do nível de consciência no choque decorrem da hipoperfusão cerebral, não apenas da lesão de cabeça, o que é pegadinha recorrente em vinheta de vítima com sangramento e rebaixamento gradual.

• Classe I: reposição com cristaloide pode ser desnecessária; o próprio paciente compensa; controlar a fonte de sangramento.
• Classe II: cristaloide isotônico aquecido (1 a 2 L no adulto) e reavaliação da resposta; sangue se não responde.
• Classe III e IV: sangue precocemente, ativar protocolo de transfusão maciça e levar à hemostasia definitiva (sala de operação, angiografia/embolização); cristaloide apenas como ponte.
• Marcadores de adequação da ressuscitação: lactato normalizando (meta menor que 2 mmol/L em 24 horas) e déficit de base melhorando; excesso de base pior que -6 indica choque grave e maior mortalidade.
• Choque não responde a volume no trauma: pensar em tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, lesão cardíaca contusa e choque neurogênico (pele quente e seca, bradicardia ou taquicardia relativa, hipotensão).

04Ressuscitação com controle de danos: transfusão, ácido tranexâmico e hipotensão permissiva

A ressuscitação moderna do choque hemorrágico combina quatro pilares: hemostasia cirúrgica ou radiológica o mais rápido possível, transfusão balanceada de hemocomponentes, restrição de cristaloide e correção agressiva da hipotermia, acidose e coagulopatia, a tríade letal (à qual a 10ª edição do ATLS soma a hipocalcemia como quarto elemento, exigindo monitorização do cálcio ionizado na transfusão maciça). A transfusão maciça é convencionalmente definida como 10 ou mais unidades de concentrado de hemácias em 24 horas (ou 4 ou mais em 1 hora), com ativação protocolar baseada em choque classe III/IV, FAST positivo, trauma penetrante de tronco, resposta ruim a cristaloide e padrões de coagulação. O ensaio PROPPR (JAMA, 2015) randomizou 680 pacientes com tranfusão maciça prevista para razões plasma:plaquetas:hemácias de 1:1:1 versus 1:1:2: não houve diferença no desfecho primário (mortalidade em 24 horas e 30 dias), mas o braço balanceado alcançou hemostasia mais frequentemente e morreu menos por exsanguinação nas primeiras 24 horas (9,2% contra 14,6%), sem excesso de complicações, o que sustenta a estratégia balanceada nas diretrizes e no ATLS.

O ácido tranexâmico tem a melhor evidência farmacológica do trauma: o CRASH-2 (Lancet, 2010; 20.211 pacientes) mostrou redução da mortalidade global (14,5% contra 16,0%) e da morte por sangramento (4,9% contra 5,7%) com 1 g IV em 10 minutos, seguida de 1 g em infusão de 8 horas, desde que iniciado até 3 horas após o trauma; depois dessa janela o benefício desaparece e há sinal de possível dano. O CRASH-3 estendeu a indicação para traumatismo craniano leve a moderado, na mesma janela de 3 horas. A hipotensão permissiva aceita pressão arterial sistólica de 80 a 90 mmHg até a hemostasia definitiva no paciente que sangra, sem lesão cerebral; na presença de traumatismo craniano, a hipotensão é deletéria e a meta de sistólica sobe para 100 a 110 mmHg conforme a idade, porque um episódio único de sistólica menor que 90 mmHg dobra a mortalidade no trauma craneencefálico. Cristaloide isotônico aquecido fica restrito a bolus de 1 L no adulto (20 mL/kg em crianças), e a meta operacional é o paciente não hipotérmico, não acidótico, não coagulopata, com lactato em queda, levado cedo à hemostasia definitiva: a cirurgia de controle de danos (operação curta que estanca e contaminação e sangramento, com relook em 24-48 horas) existe exatamente para não transformar a ressuscitação em inimiga do paciente.

05Lesões que matam durante o exame primário

O ATLS lista as condições que matam durante o primário e devem ser identificadas e tratadas de imediato, na própria sequência: obstrução de via aérea (incluindo a obstrução por corpo estranho, trauma facial e hemorragia de vias aéreas superiores), tensão de pneumotórax hipertensivo (desvio de traqueia, ingurgitamento jugular, ausência de murmúrio e hipotensão: punção imediata com agulha no quinto espaço intercostal, linha axilar anterior, no adulto, seguida de drenagem), hemotórax maciço (drenagem com reposição concomitante; mais de 1500 mL imediatamente ou 200 mL/h por 2 a 4 horas sugere toracotomia), tamponamento cardíaco (Beck: hipotensão, ruídos abafados, ingurgitamento jugular; FAST pericárdico positivo; pericardiocentese como ponte para esternotomia) e hemorragia intra-abdominal ou pélvica maciça (FAST positivo, cintura pélvica, sala de operação ou embolização). A toracotomia de ressuscitação de emergência fica restrita a cenários selecionados: trauma penetrante com perda recente de sinais vitais ou sinais vitais na chegada, sobretudo ferida cardíaca; em trauma contuso com parada sem sinais vitais pré-hospitalares, o rendimento é próximo de zero e a conduta habitual é não realizá-la.

06Exame secundário, história AMPLE e decisão de transferência

Somente após o primário completo, com as funções vitais estabilizadas, realiza-se o exame secundário: exame físico completo da cabeça aos pés, com logroll para inspecionar dorso, revisão de todos os orifícios, reavaliação de todos os pulsos e de sensibilidade/motricidade, e documentação do Glasgow. A anamnese dirigida segue o mnemônico AMPLE: Alergias, Medicamentos em uso (anticoagulantes e antiagregantes mudam conduta), Past medical history (doenças prévias, gravidez), Last meal (última alimentação, para anestesia) e Events (ambiente e mecanismo do trauma, essencial para antecipar lesões: queda de altura, atropelamento, colisão de veículos, uso de cinto, tempo de imobilização). Lesões que passam no primário e aparecem no secundário incluem lesões de coluna cervical e toracolombar, fraturas de membros ocultas sob roupa, lesões oculares, feridas ocultas de couro cabeludo e traumatismo uretral (sangramento meatal, hematoma perineal e próstata alta contraindicam a sondagem vesical até estudo contrastado).

A transferência para serviço com maior capacidade (centro de trauma) segue princípios rígidos: o médico receptor é contactado antes, o paciente é estabilizado no limite possível, um profissional treinado acompanha o transporte com vias e monitorização funcionando, e a ficha com exames de imagem é enviada junto. Erros clássicos de vinheta: transferir sem aviso prévio ou sem estabilização mínima, e o oposto, retardar transferência de paciente que precisa de recurso indisponível (neurocirurgia, angiografia) para exaurir exames locais. Quando um recurso de salvamento (sala de operação) e o transporte competem, prevalece o bom senso do destino: cirurgia de hemostasia no próprio serviço se o transporte for letal.

07O sistema de saúde no trauma: SAMU, UPA, regulação e centro de trauma

O atendimento ideal ao trauma não depende só de técnica: depende de rede. No Brasil, a Política Nacional de Atenção às Urgências e Emergências (PNAUE), instituída pela Portaria GM/MS nº 1.863/2003, criou a lógica da atenção em dois níveis: a unidade móvel leva a equipe ao paciente (e o paciente à unidade), com protocolos de atendimento e regulação médica. A Portaria GM/MS nº 1.601/2011 reestruturou a Rede de Urgência e Emergência (RUE) no âmbito do SUS, organizando-a em componentes: promocional e de vigilância (prevenção de causas), atenção primária e serviços de proximidade, componente móvel (SAMU 192, com ambulâncias básicas e avançadas com médico a bordo, despacho por central de regulação médica), atenção hospitalar (UPA 24h em três portes, pronto-socorros e hospitais, incluindo os de referência ao trauma), componente logístico (centrais de regulação, núcleos internos de regulação, transporte inter-hospitalar, telemedicina) e pós-atenção (reabilitação). A regulação médica é o coração do sistema: classifica a urgência, define o recurso adequado e evita tanto a subutilização quanto o colapso dos serviços de referência.

A evidência de sistema é robusta: atenção em centro de trauma reduz mortalidade em comparação com hospitais sem essa capacidade, com benefício da ordem de 15 a 25% nos estudos observacionais clássicos (destaque para a avaliação nacional norte-americana de MacKenzie, NEJM 2006), e a sobremortalidade ocorre sobretudo nos traumatismos graves. No Brasil, a carência histórica é de organização em rede formal de trauma: muitos estados concentram a cirurgia do trauma em hospitais gerais de ensino, sem classificação por níveis explícita. Instrumentos de gestão que caem em prova: classificação de risco (Manchester nos prontos-socorros, protocolo de Manchester aplicado à emergência e, no atendimento pré-hospitalar, critérios fisiológicos, anatômicos, de mecanismo e especiais de triagem de trauma, que orientam levar direto ao centro de trauma), planos de contingência para grandes eventos e desastres (incluindo o plano hospitalar de contingência) e o registro obrigatório de trauma grave como evento sentinela para qualificação.

08Complicações, prognóstico e mortes evitáveis

Do ponto de vista do desfecho, o trauma mata cedo por hemorragia e lesão do sistema nervoso central, e tarde por sepse e falência de múltiplos órgãos. As complicações que o examinador espera ver citadas incluem: coagulopatia traumática precoce (presente em cerca de um quarto dos grandes traumas já na chegada, associada a acidose, hipotermia e diluição, e preditor independente de morte), síndrome da angústia respiratória aguda, insuficiência renal aguda, embolia pulmonar e trombose venosa profunda (profilaxia com heparina de baixo peso molecular o mais cedo possível, ex.: enoxaparina 40 mg SC ao dia, iniciada quando a hemostasia permite), síndrome compartimental abdominal, úlcera de estresse (profilaxia inibidora de bomba de prótons no paciente ventilado com fatores de risco) e sepse por foco não controlado. Óbito evitável é o que ocorre por falha assistencial em lesão potencialmente tratável; avaliações de auditoria de óbitos historicamente mostram que a maioria dos óbitos evitáveis decorre de falha em reconhecer ou tratar hemorragia e de atraso de via aérea, e não de erro técnico fino. Prognóstico pior: hipotermia menor que 35 graus na chegada, lactato persistente alto após 24 horas, idade avançada, anticoagulação prévia e traumatismo craniano grave com anisocoria fixa.