Anestesia Local e Campos Cirúrgicos: Doses, Técnicas, Toxicidade e Laringoespasmo

01Papel da anestesia local na cirurgia básica e na emergência

A maior parte dos procedimentos de pequeno porte, suturas, biópsias, drenagens, remoção de corpos estranhos e cirurgias ambulatoriais pode ser realizada sob anestesia local ou regional, sem via aérea instrumentalizada. Para o estudante, dominar esse tema significa saber calcular doses máximas por peso, escolher a técnica de infiltração ou bloqueio de campo, preparar o campo operatório com antissepsia correta e reconhecer as duas emergências clássicas do tema: a toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) e o laringoespasmo, reflexo de via aérea associado sobretudo à anestesia geral, mas que aparece em toda discussão comparativa entre técnicas.

As vantagens da anestesia local são operacionais e clínicas: dispensa jejum quando não há sedação associada, permite alta precoce, reduz náusea e vômito pós-operatórios, economiza opioides e pode ser executada pelo próprio cirurgião. As limitações são igualmente objetivas: duração limitada do efeito, risco de falha do bloqueio, impossibilidade de uso em procedimentos longos ou profundos e necessidade de cooperação do paciente. Toda decisão entre local e geral é uma decisão de seleção de paciente, procedimento e recursos de monitorização.

02Farmacologia essencial: ésteres, amidas e o canal de sódio

Os anestésicos locais bloqueiam de forma reversível os canais de sódio dependentes de voltagem da membrana do neurônio, impedindo a geração e a condução do potencial de ação. A fração não ionizada (base livre), determinada pelo pKa da molécula e pelo pH tecidual, atravessa a bainha de mielina e a membrana axonal; já a fração ionizada (catiônica) liga-se ao lado intracelular do canal. Em tecido inflamado, o pH mais baixo aumenta a fração ionizada e reduz a eficácia do bloqueio, razão pela qual anestesiar área inflamatória exige volume e paciência maiores.

Fibras mielinizadas de pequeno diâmetro são bloqueadas primeiro: a sequência clássica de perda é simpática, depois dor e temperatura, depois tato, pressão e finalmente motricidade, o que explica o paciente que não sente dor mas ainda percebe o toque da gaze. Quanto maior a lipossolubilidade, maior a potência; quanto maior a ligação proteica, maior a duração; quanto mais próximo o pKa do pH fisiológico, mais rápido o início.

A divisão estrutural é entre ésteres e amidas, e cai em prova. Ésteres (procaína, cloroprocaína, tetracaína e cocaína) são hidrolisados pela pseudocolinesterase plasmática e liberam ácido para-aminobenzóico (PABA), responsável pela maioria das reações alérgicas. Amidas (lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína e ropivacaína) sofrem metabolismo hepático microsomial e raramente causam alergia verdadeira; reações atribuídas a amida são, na maioria, vasovagais, por adrenalina ou por conservantes. Dica de memorização clássica: amidas têm a letra i repetida no nome (lidocaína, bupivacaína), ésteres não.

03Doses máximas e comparação entre fármacos

Antes de qualquer infiltração, calcule a dose máxima em mg/kg pelo peso real e confira a concentração: lidocaína a 1% tem 10 mg por mL; a 2%, 20 mg por mL. Um adulto de 70 kg pode receber, com lidocaína simples, cerca de 350 mg (aproximadamente 35 mL da solução a 1%); com adrenalina, 490 mg (aproximadamente 49 mL). Em crianças, o erro de dose é a causa mais comum de LAST: use seringas pequenas, calcule antes de abrir a ampola e prefira soluções diluídas.

A bupivacaína é a mais cardiotóxica das amidas em uso clínico: liga-se com alta afinidade aos canais de sódio cardíacos e dissocia-se lentamente, o que produz arritmias graves e refratárias em caso de superdosagem. A ropivacaína e a levobupivacaína foram desenvolvidas justamente para reduzir essa cardiototoxicidade, com potência anestésica semelhante. Em procedimentos com alto risco de injeção intravascular acidental, prefira lidocaína ou ropivacaína a bupivacaína.

04Adjuvantes: adrenalina, bicarbonato e tópicos

A adrenalina associada ao anestésico local promove vasoconstrição, prolonga a duração do bloqueio, reduz o sangramento do campo e permite elevar a dose máxima do anestésico. As concentrações usuais são de 1:100.000 a 1:400.000 (10 a 2,5 microgramas por mL). O limite clássico ensinado é de 0,2 mg de adrenalina total no adulto hígido e cerca de 0,04 mg no paciente cardiopata significativo, embora evidências contemporâneas de cirurgia oral mostrem tolerância a doses maiores; o prudente é manter os limites tradicionais e monitorar. Cautela relativa em hipertensão não controlada, arritmias, coronariopatia instável, feocromocitoma e uso de antidepressivos tricíclicos ou inibidores da monoaminoxidase.

O bicarbonato de sódio a 8,4% na proporção de 1 mL para cada 10 mL de lidocaína (não usar com ropivacaína, que precipita) reduz a ardência da injeção por alcalinizar a solução e aumentar a fração de base livre; prepare e use em seguida. Na superfície cutânea, a mistura eutética EMLA (lidocaína 2,5% mais prilocaína 2,5%) exige oclusão por 30 a 60 minutos antes do procedimento, com dose limitada por idade em lactentes e uso evitado em prematuros pelo risco de metemoglobinemia; o gel LET (lidocaína 4%, adrenalina 0,1% e tetracaína 0,5%), aplicado por 20 a 30 minutos, é padrão na analgesia tópica de lacerações em pronto-socorro pediátrico.

05Técnicas: infiltração, bloqueio de campo, digito e Bier

• Calçar luvas limpas ou estéreis e realizar antissepsia da pele no ponto de punção.
• Elevar uma pápula dérmica (botão intradérmico) com agulha fina (27 a 30G) e aguardar 30 a 60 segundos.
• Infiltrar avançando lentamente pela borda da área prevista, aspirando a cada 3 a 5 mL para evitar injeção intravascular.
• Dar tempo ao anestésico: reinfiltrar áreas que permaneçam dolorosas após 3 a 5 minutos, antes da incisão.
• Registrar volume, concentração, dose total em mg e dose por kg calculada no procedimento.

O bloqueio de campo (field block) anestesia os nervos sensitivos que chegam à região, infiltrando os planos em anel ao redor da lesão, em vez de infiltrar o próprio leito. As vantagens são menos distorção tecidual (interessante quando as margens da peça importam para o exame anatomopatológico), menor volume no interior da ferida e analgesia que ultrapassa o tempo da cirurgia. É a técnica de escolha para lesões de tronco e couro cabeludo e baseia-se no desenho em losango: quatro depósitos nos ângulos, conectando os planos subcutâneos.

O bloqueio digital anestesia os nervos digitais na base do dedo: técnica de dois pontos (injeção em cada lateral da base) ou transtecidual (única injeção volar), com 2 a 4 mL de lidocaína a 1% por dedo. A proibição clássica de adrenalina em dedos foi revisitada por revisões sistemáticas e grandes séries, que não demonstram isquemia com as concentrações comerciais em pacientes sem vasculopatia; permanece cautela em doença arterial periférica grave, e a regra histórica ainda é cobrada em algumas provas por isso convém conhecer as duas versões. O bloqueio intravenoso regional de Bier, por sua vez, exige manguito pneumático insuflado 100 mmHg acima da pressão sistólica (usualmente 250 a 300 mmHg) após exsanguinação do membro, com lidocaína a 0,5% sem adrenalina, cerca de 1,5 a 3 mg/kg (40 a 50 mL no adulto); o manguito só pode ser liberado após no mínimo 15 a 20 minutos, e a liberação rápida produz os sinais sistêmicos típicos de pico plasmático: zumbido, gosto metálico e sonolência.

06Preparo do campo operatório e antissepsia

A preparação do campo segue ordem lógica: lavagem das mãos, luvas estéreis, limpeza mecânica da ferida por irrigação com solução fisiológica a 0,9%, antissepsia da pele íntegra periférica e delimitação com campos estéreis. Na pele íntegra, use clorexidina alcoólica a 0,5% a 2% (com tempo de secagem de 2 a 3 minutos antes do isolamento do campo ou da diatermia, pois o álcool é inflamável) ou PVPI degermante seguido de PVPI tintura a 10%. Em mucosas, olhos e ouvido com suspeita de perfuração timpânica, a clorexidina alcoólica é contraindicada: prefira PVPI aquosa ou clorexidina aquosa. Na tricotomia, prefira tesoura ou clipador; a raspagem com lâmina lesiona a pele e aumenta a taxa de infecção de sítio cirúrgico.

• Consentimento informado documentado e checagem de alergias (éster versus amida).
• Dose máxima calculada em mg/kg antes de abrir as ampolas.
• Material completo: seringas, agulhas, fios, campo estéril e compressas.
• Se houver sedação associada: monitorização cardíaca, oximetria, pressão não invasiva e capnografia.

07Toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST)

A LAST ocorre por pico plasmático excessivo, seja por superdosagem, seja por injeção intravascular acidental, e é mais temida com a bupivacaína. A apresentação clássica começa no sistema nervoso central: parestesias periorais, zumbido, gosto metálico, agitação ou sonolência, visão turva e, a seguir, convulsões. O comprometimento cardiovascular vem depois, com alargamento do QRS, hipotensão, bradiarritmias, assistolia ou fibrilação ventricular refratária às manobras habituais. O guideline da ASRA, o practice advisory de 2017, alerta para apresentações atípicas, que podem ser exclusivamente cardíacas, sem pródromos, e tardias, até dezenas de minutos após a injeção. Séries contemporâneas estimam incidência abaixo de 0,1% dos bloqueios periféricos, com registros da era do ultrassom em torno de 0,003%.

A prevenção se faz com a menor dose eficaz, injeção lenta e fracionada (alíquotas de 3 a 5 mL) com aspiração intermitente, uso de ultrassom quando disponível (reduz punções vasculares e LAST) e vigilância redobrada nos grupos de risco: extremos de idade, cardiopatia, disfunção hepática e bloqueios em sítios muito vascularizados. Nenhum teste isolado, incluindo a dose-teste com adrenalina, tem sensibilidade suficiente para excluir injeção intravascular.

• Parar imediatamente a injeção e chamar ajuda, com carro de emergência por perto.
• Controlar a via aérea com oxigênio a 100% e ventilar; hipercapnia e acidose agravam a toxicidade.
• Abolir convulsão com benzodiazepínico; propofol em doses pequenas apenas se o paciente estiver hemodinamicamente estável.
• Iniciar emulsão lipídica a 20%: bolus de 1,5 mL/kg (100 mL se peso maior que 70 kg) em 2 a 3 minutos, seguido de infusão de 0,25 mL/kg/min.
• Se não houver resposta, repetir o bolus e dobrar a infusão; o teto prático fica em torno de 10 a 12 mL/kg na primeira hora.
• Na parada cardiocirculatória, evitar vasopressina, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; adrenalina em bolus não deve exceder 1 micrograma por kg.
• Considerar circulação extracorpórea ou bomba de balão intra-aórtico em ritmos refratários, pois a reanimação prolongada pode ser necessária até a limpeza do anestésico.
• Após o controle, monitorizar por no mínimo 4 a 6 horas, pois há recorrência descrita.

08Laringoespasmo: reconhecer e tratar em escada

O laringoespasmo é o fechamento reflexo da glote por contração das cordas vocais e dos músculos laríngeos, desencadeado por estímulo em via aérea durante plano anestésico superficial: extubação, secreções, sangue, manipulação cirúrgica de vias aéreas superiores, sonda ou máscara laríngea mal posicionada. É mais frequente em crianças, sobretudo entre 1 e 5 anos, e a incidência aumenta duas a cinco vezes quando há infecção de vias aéreas superiores nas semanas precedentes; fumo passivo e cirurgias de faringe também elevam o risco. Séries pediátricas apontam incidência em torno de 1 a 3% das anestesias (em uma série, 5,2% com máscara laríngea contra 1,5% com tubo traqueal); em adultos, fica abaixo de 0,6%.

O reconhecimento é clínico e urgente. No laringoespasmo parcial, persiste estridor inspiratório com algum fluxo aéreo; no completo, o tórax fica silencioso, sem murmúrio, com esforço respiratório paradoxal, tiragem e queda rápida da saturação, podendo evoluir para bradicardia e parada em crianças. O diagnóstico diferencial inclui broncoespasmo (sibilo difuso, expiração prolongada), laringomalácia, corpo estranho e edema de glote.

• Interromper o estímulo, aplicar oxigênio a 100% e elevar a mandíbula (jaw thrust).
• Aplicar pressão positiva contínua de 10 a 15 cmH2O com máscara, evitando ventilar com força contra a glote fechada, o que insufla o estômago e piora a hipoxemia.
• Executar a manobra de Larson: pressão firme e bilateral no notch do laringoespasmo, imediatamente atrás do lóbulo da orelha, entre a borda posterior da mandíbula e o processo mastoide, dirigida para medial e cefálico, mantida por segundos.
• Se persistir, propofol em bolus de 0,5 a 1 mg/kg por via intravenosa, que relaxa as cordas vocais mesmo em dose sub-hipnótica.
• No caso refratário, succinilcolina: 1 mg/kg intravenosa (doses subparalisantes de 0,1 mg/kg podem abolir o espasmo) ou 3 a 4 mg/kg intramuscular se não houver acesso; associar atropina 0,02 mg/kg em crianças para prevenir bradicardia.
• Reintubar se houver falha de todas as medidas, seguindo algoritmo de via aérea difícil.
• Após o episódio, vigiar edema pulmonar por pressão negativa: hipoxemia com infiltrado bilateral que costuma ceder com oxigênio e pressão positiva em 24 a 48 horas.

A prevenção começa na avaliação: considerar adiar cirurgia eletiva em criança com infecção de vias aéreas superiores febril e recente (individualizar o risco), garantir profundidade anestésica adequada antes de qualquer estímulo de via aérea, aspirar secreções antes da extubação e escolher deliberadamente entre extubação desperta e extubação profunda. A lidocaína intravenosa, 1 a 1,5 mg/kg imediatamente antes da extubação, reduz a incidência em adultos e crianças.

09Anestesia local x geral: como escolher

Entre os dois extremos está a sedação monitorada, também chamada de anestesia local potenciada: midazolam 1 a 2 mg (0,02 a 0,04 mg/kg) intravenoso em incrementos, fentanil 25 a 50 microgramas (0,5 a 1 micrograma por kg) e propofol 0,5 a 1 mg/kg em bolus seguido de infusão de 25 a 75 microgramas por kg por minuto, titulados ao efeito. Sempre que houver sedação, valem jejum, monitorização completa e disponibilidade de antagonistas: flumazenil para benzodiazepínico e naloxona para opioide, com dose inicial de 0,2 mg intravenosa titulável.

10Complicações, prognóstico e pontos de prova

As complicações locais incluem hematoma (compressão e gelo; reavaliar coagulopatia), infecção de sítio (rara quando a técnica é asséptica) e lesão neural, que deve ser investigada se o déficit sensitivo ou motor persistir além de 48 horas, com eletroneuromiografia e encaminhamento. Entre as sistêmicas, além da LAST, destaca-se a metemoglobinemia induzida por prilocaína (em doses elevadas) e benzocaína: cianose central que não melhora com oxigênio, oximetria estacionada em torno de 85% e coloração chocolate do sangue; o tratamento é azul de metileno 1 a 2 mg/kg intravenoso a 1%, lento. No laringoespasmo, as complicações são hipoxemia, edema pulmonar por pressão negativa, broncoaspiração e, na criança, bradicardia evoluindo para parada cardiopulmonar.

O prognóstico é bom quando o reconhecimento é precoce: a LAST tratada com emulsão lipídica dentro dos primeiros minutos tem alta taxa de recuperação completa, e o edema pulmonar por pressão negativa é autolimitado na maioria dos casos, resolvendo-se com suporte de oxigênio em 24 a 48 horas. O elo comum dos bons desfechos é a preparação: dose calculada antes de injetar, kit de lipídeo acessível e algoritmo de laringoespasmo ensaiado pela equipe.