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Cobre as definições operatórias da ASA, os preditores clínicos com pontos de corte, os algoritmos ASA 2022 e DAS 2015 (Planos A a D), a intubação desperta com fibroscópio, a estratégia de extubação segura e o manejo da crise CICO. Inclui doses de anestésico tópico e sedação, incidências das formas de dificuldade e pegadinhas clássicas de prova.
[1] Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81 · DOI 10.1097/ALN.0000000000004002 | [2] Frerk CM, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848 · DOI 10.1093/bja/aev371 | [3] Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106(5):617-631 · DOI 10.1093/bja/aer058 | [4] Gropper MA, ed. Miller's Anesthesia. 9a ed. Elsevier; 2020 — capítulos de manejo da via aérea · DOI 10.1097/ALN.0000000000004002
O manejo da via aérea é a habilidade que mais distingue o anestesiologista e, quando fracassa sem plano, é uma das maiores causas de dano cerebral e morte relacionadas à anestesia. O Quarto Projeto Nacional de Auditoria britânico (NAP4) estimou complicações maiores de via aérea em torno de 1 caso a cada 22 mil anestesias gerais, e a análise dos casos fatais mostrou um padrão repetido: avaliação pré-anestésica incompleta, repetição persistente de tentativas, demora para pedir ajuda e acesso cirúrgico à via aérea realizado tarde e por mãos inexperientes. A mensagem central para a prova e para a prática é a mesma: via aérea difícil se vence antes da indução, com avaliação estruturada, otimização da primeira tentativa, limite rígido de tentativas e plano de resgate declarado em voz alta.
A ASA 2022 define via aérea difícil como a perda da capacidade de ventilar com máscara, de posicionar um dispositivo supraglótico, de laringoscopiar ou de intubar, enfrentada em qualquer etapa do cuidado. A classificação mais útil para a conduta separa a via aérea difícil antecipada (identificada na avaliação pré-anestésica e que permite intubação desperta) da não antecipada (surpresa após indução, quando só restam os planos de resgate). A laringoscopia difícil é graduada pela classificação de Cormack-Lehane: grau 1 visualiza cordas vocais inteiras, grau 2 visualiza parte das cordas ou processo vocal posterior, grau 3 visualiza apenas a epiglote e grau 4 não visualiza nem a epiglote. Os graus 3 e 4 definem laringoscopia difícil e são o denominador comum das perguntas de prova.
| Conceito | Critério operatório |
|---|---|
| Mascaramento difícil | Ventilação insuficiente com máscara: vazamento gasoso importante, expansão torácica ausente ou inadequada, necessidade de pressão crescente ou de dois operadores, ou queda da SpO2 abaixo de 90 a 92% com oxigênio a 100% |
| Laringoscopia difícil | Visibilidade glótica grau 3 ou 4 de Cormack-Lehane: apenas epiglote (grau 3) ou nem epiglote (grau 4) |
| Intubação difícil | Mais de 2 tentativas com o mesmo laringoscópio, ou necessidade de adjuvante (búgula, estilete, videolaringoscópio, fibroscópio) ou de laringoscopista alternativo |
| Dispositivo supraglótico difícil | Mais de 2 tentativas de inserção ou troca de dispositivo para obter via aérea patente com ventilação eficaz |
| Extubação difícil | Retenção mecânica do tubo, obstrução, laringospasmo grave ou falha da extubação programada em paciente desperto, com necessidade de reintervenção |
A crise CICO (cannot intubate, cannot oxygenate) é a falha simultânea da intubação, da ventilação com máscara e do dispositivo supraglótico, com dessaturação em curso. É uma emergência declarada em voz alta que autoriza imediatamente o acesso infraglótico de emergência (front of neck access, FONA) pela membrana cricotireoidea. Outra distinção importante é entre via aérea difícil anatômica (predizível por exame físico) e via aérea difícil fisiológica: hipoxemia crítica no obeso, na gestante e no paciente com shunt pulmonar, que dessaturam em poucos minutos mesmo com pré-oxigenação adequada.
Em metanálises de estudos de preditores, a incidência agrupada de intubação difícil é de aproximadamente 5,8%, com faixa de 1,5 a 8,5% conforme a população; a laringoscopia difícil (graus 3 e 4) ocorre em cerca de 10% dos pacientes adultos e a falha de intubação em 0,05 a 0,3%. A crise CICO é rara, estimada em 0,01 a 0,02% (1:5.000 a 1:10.000). O mascaramento difícil acomete cerca de 2% dos pacientes e o mascaramento impossível por volta de 0,07%; a combinação mascaramento difícil mais intubação difícil, a pior situação possível, fica em torno de 0,04% nas grandes séries cirúrgicas. Na obstetrícia a falha de intubação é classicamente várias vezes mais frequente que na população cirúrgica geral, por mama volumosa que dificulta a laringoscopia, edema de mucosas, urgência clínica, consumo acelerado de oxigênio e risco de aspiração de conteúdo gástrico.
Nenhum teste isolado é bom o suficiente: cada preditor tem sensibilidade e valor preditivo positivo baixos, e o valor da avaliação está em somar achados. A ASA recomenda avaliar sistematicamente via aérea superior, mobilidade cervicomandibular e características corporais antes de toda anestesia geral. Os cortes abaixo aparecem repetidamente em prova e devem ser memorizados com precisão.
| Preditores | Ponto de corte ou achado | Comentário |
|---|---|---|
| Mallampati (Samsoon e Young modificada) | Graus 3 e 4: base da úvula ou apenas palato duro visível com boca aberta e língua protusa | Avalia a relação língua e cavidade oral; prediz vista laringoscópica difícil, não intubação isolada |
| Distância tireomentual | Menor que 6 cm com cabeça em extensão completa | Reflete o espaço mandibular onde a língua é deslocada na laringoscopia |
| Distância esternomentual | Menor que 12,5 cm com cabeça em extensão completa | Sugere limitação da extensão cervicoatlantoaxial |
| Abertura bucal (interincisiva) | Menor que 3 cm ou menos de 3 dedos | Limita a entrada da lâmina e o ângulo de trabalho |
| Protrusão mandibular | Classe C: incisivos inferiores não alcançam os superiores na protrusão | Preditivo de laringoscopia difícil; associe ao teste da mordida do lábio superior, que tem especificidade alta |
| Mobilidade cervical | Extensão atlanto-occipital reduzida ao exame ativo | Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, trauma, síndrome de Klippel-Feil |
A regra 3-3-2 condensa a avaliação mandibular: 3 dedos de abertura interincisiva, 3 dedos entre o osso hioide e o mento (espaço hiomental) e 2 dedos entre a cartilagem tireoide e o mento (espaço tireomental). O mnemônico LEMON, validado em serviços de emergência, organiza a avaliação: Look externo (anomalias faciais), Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction (obstrução da via aérea superior) e Neck mobility. Já o mascaramento difícil tem seus próprios preditores, diferentes dos de intubação e frequentemente cobrados em conjunto: idade acima de 55 anos, IMC acima de 30, barba densa, ausência de dentes, ronco habitual ou apneia do sono, limitação grave de protrusão mandibular e história prévia de mascaramento difícil.
A nasofibrolaringoscopia em vigília é o padrão de referência para avaliar a anatomia supra e subglótica: define a presença e a extensão de tumores, estenoses, paralisia de prega vocal e edema, e antecipa se a intubação desperta será fácil. A tomografia com reconstrução tridimensional complementa nos tumores e estenoses glóticas e subglóticas e no trauma cervical complexo. A ultrassonografia de via aérea ganhou espaço para medir a distância hiomentual, prever vista laringoscópica difícil no obeso e, sobretudo, identificar e marcar a membrana cricotireoidea antes de cirurgias de alto risco, já que a identificação palpável falha em mais da metade dos casos, sobretudo em mulheres e obesos.
Nos processos obstrutivos intratorácicos e extratorácicos, a espirometria com curva fluxo-volume orienta o sítio da lesão: lesão variável extratorácica (glote e laringe alta) produz achatamento preferencial do ramo inspiratório; lesão variável intratorácica (traqueia torácica, brônquio principal) achata o ramo expiratório; e a lesão fixa achata ambas as fases, com platô de fluxo. Esse padrão é clássico de prova e muda a conduta: obstrução central significativa contraindica relaxação e favorece intubação desperta com ventilação espontânea preservada.
O algoritmo da ASA 2022 organiza a decisão em torno de uma pergunta central: é possível e seguro abordar a via aérea após indução da anestesia geral, ou a via aérea deve ser garantida com o paciente desperto? A intubação desperta é preferida quando há via aérea difícil anatômica grave conhecida, obstrução de via aérea superior, trauma facial ou cervical instável, ou quando a falha da máscara e do dispositivo supraglótico é previsível (obesidade extrema com Mallampati 4, por exemplo). Se a opção for induzir, os requisitos são inegociáveis: pré-oxigenação idealmente com técnica de capacidade vital ou pressão positiva se o paciente colaborar, posição otimizada desde a primeira tentativa, adjuvantes à mão, ajuda imediatamente disponível e limite de tentativas declarado antes de começar.
A intubação desperta com fibroscópio flexível é a técnica de escolha quando se antecipa dificuldade grave e o paciente coopera. As indicações clássicas incluem anatomia cervical fixa ou instável, tumores de via aérea superior, queimaduras com suspeita de estenose, obesidade mórbida com preditores múltiplos e história prévia de intubação impossível. A técnica preserva a ventilação espontânea e a proteção reflexa da via aérea durante toda a sequência.
O algoritmo da Difficult Airway Society para intubação difícil não antecipada em adulto anestesiado é organizado em planos sequenciais com limites explícitos. O Plan A é a tentativa otimizada de intubação; o Plan B é a inserção de dispositivo supraglótico; o Plan C é a ventilação com máscara; o Plan D é o acesso infraglótico de emergência na crise CICO. Entre as tentativas muda-se sempre algo: dispositivo, tamanho, posição, operador. A ventilação com máscara deve ser mantida ou retomada entre os planos para evitar dessaturação, e o objetivo em todos os planos é manter oxigenação, não insistir na intubação.
| Plano | O que fazer | Limite e declaração de falha |
|---|---|---|
| Plan A — intubação otimizada | Laringoscopia com posição rampada, pressão cricoide externa otimizada (BURP), búgula ou videolaringoscópio; relaxante em dose completa e tempo adequado | Máximo de 3 tentativas; falha declarada se nenhuma passa pelas cordas |
| Plan B — dispositivo supraglótico | Dispositivo de segunda geração (i-gel, LMA ProSeal) com canal de drenagem gástrico; considerar intubação guiada através do dispositivo se ventilação estável | Máximo de 3 tentativas de inserção, variando tamanho ou tipo |
| Plan C — ventilação com máscara | Técnica de duas pessoas com via aérea orofaríngea e nasofaríngea e pressão positiva | Falha de oxigenação apesar da otimização declara CICO e ativa o Plan D |
| Plan D — FONA | Cricotiroidotomia de urgência: técnica escalpe, búgula e tubo com balão de 6,0; anunciar a crise, chamar ajuda e quem realizará o acesso | Procedimento definitivo, não uma ponte; a demora é a principal causa de desfecho ruim |
A abordagem Vortex complementa o algoritmo ao definir que cada pilar de oxigenação (máscara, dispositivo supraglótico e via aérea infraglótica) recebe no máximo 3 tentativas otimizadas pelo melhor esforço de cada pilar antes de o clínico declarar CICO e mover-se ao pilar seguinte — o objetivo é engrenagem sem ciclos infinitos. Na técnica de FONA com escalpe recomendada pela DAS: identificar a membrana cricotireoidea (preferir ultrassonografia ou marcação prévia), incisão transfixante com lâmina 20 sobre a membrana, girar o bisturi 90 graus mantendo a lâmina na traqueia, introduzir búgula pela ranhura ao lado da lâmina e railroad do tubo de 6,0 com balão insuflado, confirmando com capnografia. A cricotiroidotomia com cânula fina tem taxa de falha e de barotrauma elevada e só é aceitável como ponte com equipamento de insuflação de alto fluxo e experiência local.
O videolaringoscópio com lâmina hiperangulada (GlideScope, McGrath) melhora a vista glótica em mais de 90% dos casos de laringoscopia difícil prevista e deve estar disponível em todo centro cirúrgico; exige tubo com estilete ou dispositivo de angulação porque a vista não corresponde ao eixo de introdução. A búgula (gum elastic bougie) é o adjuvante de melhor relação custo-benefício: em ensaio randomizado britânico (Driver e cols., JAMA 2018), seu uso rotineiro na laringoscopia com vista dificultosa elevou o sucesso de primeira tentativa de 82% para 96%. O posicionamento é o adjuvante mais barato de todos: posição rampada, com o meato auditivo externo alinhado à borda esternal, e head-elevated laryngoscopy position (HELP) de 25 a 30 graus no obeso aumentam a exposição glótica e prolongam o tempo de apneia segura.
Diferencie as manuais sobre a laringe: a pressão cricoide externa otimizada (BURP — backward, upward, rightward pressure sobre a cartilagem tireoide) melhora a vista laringoscópica e deve ser testada na primeira tentativa; a manobra de Sellick (pressão sobre o anel cricoide para reduzir regurgitação) pode piorar a vista e dificultar a ventilação com máscara e deve ser relaxada ou liberada se estiver atrapalhando. Dispositivos supraglóticos de segunda geração têm pressão de selado de 20 a 30 cmH2O, canal de drenagem gástrica e são a escolha no Plan B por permitirem ventilação com pressão positiva e proteção relativa contra insuflação gástrica.
A ASA 2022 elevou a extubação ao mesmo nível de planejamento da intubação: a via aérea difícil continua difícil na retirada do tubo, e a reintubação após extubação fracassada é mais perigosa que a intubação inicial porque há edema, sangramento e perda do acesso visual. Critérios para extubar desperto: paciente desperto e orientado, seguindo comandos, força muscular adequada (ventilação minuto e capacidade vital recuperadas, sustentação de elevação de cabeça por 10 segundos), hemodinâmica estável, temperatura maior que 35,5 graus Celsius e reversão do bloqueio neuromuscular. O teste do vazamento do balão (cuff leak) avalia edema laríngeo: ausência de vazamento perceptível ao desinsuflar o balão prediz estridor pós-extubação, embora com acurácia limitada; razão entre volume com balão desinsuflado e insuflado menor que 0,1 a 0,2 indica alto risco.
A complicação dominante é a hipoxemia progressiva: o adulto sadio pré-oxigenado dessatura da SpO2 de 100% para 90% em cerca de 8 minutos de apneia, mas o obeso mórbido, a gestante e o paciente com shunt pulmonar podem dessaturar em 2 a 4 minutos, e cada laringoscopia falha consome esse tempo. Intubação esofágica não reconhecida é desfecho catastrófico evitável pela capnografia, padrão de confirmação mais confiável da posição traqueal, com onda sustentada por pelo menos 6 ciclos ventilatórios; dispositivos detectores esofágicos e auscultatura são apenas complementares. Outras complicações: trauma dental e labial, luxação de aritenoides, edema e hematoma laríngeo, laringospasmo, aspiração de conteúdo gástrico, barotrauma por insuflação de alta pressão através de cânula fina e lesão neurológica anóxica na crise CICO prolongada.
1.Na classificação de Cormack-Lehane, a laringoscopia difficultosa grau 3 corresponde a:
2.Qual ponto de corte da distância tireomentual associa-se classicamente a intubação difícil?
3.O mnemônico LEMON, usado na avaliação de via aérea difícil em emergência, corresponde a:
4.Qual dos achados abaixo é preditor clássico de mascaramento difícil (e não apenas de intubação difícil)?
5.No algoritmo da DAS 2015 para intubação difícil não antecipada, o Plan B consiste em:
6.Durante uma crise CICO (não consigo intubar, não consigo oxigenar), a técnica de acesso infraglótico recomendada pela DAS utiliza:
7.Paciente com tumor traqueal extratorácico variável: qual achado da curva fluxo-volume é esperado?
8.O método mais confiável para confirmar a posição intratraqueal do tubo é:
9.Segundo os planos da DAS, após quantas tentativas otimizadas de intubação (Plan A) deve-se declarar falha e progredir para o plano seguinte?
10.A manobra de Bailey, descrita para a extubação de paciente com via aérea difícil, consiste em:
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