Complicações Anestésicas: Urgência, Via Aérea e Obstetrícia

A anestesia moderna é extraordinariamente segura — a mortalidade atribuída exclusivamente ao ato anestésico caiu para cerca de 1 por 100 mil anestésicos em séries contemporâneas —, mas as complicações continuam sendo o coração das provas de anestesiologia porque exigem reconhecimento em minutos. Hipertermia maligna, anafilaxia, toxicidade de anestésico local, falha de via aérea, hipotensão após raquianestesia e cefaleia pós-punção dural são eventos de relógio: cada minuto de atraso no dantroleno, na adrenalina ou na emulsão lipídica custa cardiomiócitos e neurônios. Em obstetrícia o problema se multiplica porque há dois pacientes: as mudanças fisiológicas da gestação (via aérea edematosa, consumo de oxigênio aumentado, estômago cheio) reduzem a margem de erro, e as decisões vasculares e ventilatórias afetam o feto quase instantaneamente. Este artigo percorre cada complicação com fisiopatologia, apresentação inicial e tratamento com doses, no formato em que as bancas cobram: primeiro sinal, primeira droga, primeira dose.

01Hipertermia maligna: a emergência miopática

Hipertermia maligna (HM) é uma miopatia farmacogenética autossômica dominante, na qual anestésicos voláteis halogenados ou a succinilcolina provocam liberação descontrolada de cálcio pelo retículo sarcoplasmático do músculo esquelético, gerando contração sustentada, hipermetabolismo e necrose muscular. Em cerca de 70-80% das famílias o gene implicado é o RYR1 (receptor de rianodina tipo 1); uma minoria mapeia para o CACNA1S (subunidade do canal de cálcio L do músculo esquelético). O diagnóstico histórico padrão-ouro é o teste de contratura in vitro do músculo (cafeína-halotano), hoje complementado por painel genético. A incidência anestésica é de aproximadamente 1:100.000 anestésicos gerais em adultos e maior em crianças; eventos fora do contexto anestésico (esforço físico extremo com calor) são raros e polêmicos.

• Primeiro sinal (o mais cobrado): elevação inexplicada e progressiva do CO2 expirado final (EtCO2) com ventilação minute-volume adequada, acompanhada de taquicardia.
• Masseter spasm / rigidez de masseter após succinilcolina — pode ser o primeiro sinal em crianças.
• Rigidez muscular generalizada, taquipneia, manchas marmoráceas, sudorese.
• Aumento da temperatura é sinal TARDIO — não espere febre para agir; a temperatura pode subir mais de 1 °C a cada 5-10 minutos.
• Rabdomiólise: mioglobinúria (urina cor de coca-cola), CK que pode exceder 10.000-20.000 UI/L, hipercalemia com arritmias, acidose metabólica láctica, coagulação intravascular disseminada.

Tratamento — sequência de relógio: 1) interromper o agente suspeito, chamar ajuda e hiperventilar com FiO2 de 100% em fluxo alto (>=10 L/min) por pelo menos 3-5 minutos; 2) trocar o circuito ou usar filtros de carvão ativado; 3) dantroleno IV na dose inicial de 2,5 mg/kg (repetir até o controle dos sinais, até o máximo de 10 mg/kg) — as apresentações modernas em solução pronta facilitam a preparação; 4) após a estabilização, dantroleno 1 mg/kg a cada 4-6 horas ou infusão de 0,25 mg/kg/h por 24-48 horas para prevenir recorrência, descrita em aproximadamente 10-25% dos casos nas primeiras 24-36 horas; 5) medidas de suporte: resfriamento ativo se temperatura >39 °C, tratamento da hipercalemia (cloreto de cálcio 10 mg/kg, insulina com glicose, bicarbonato), expansão volêmica e diurese forçada para proteger o rim da mioglobinúria (alvo débito urinário 2 mL/kg/h). O paciente é monitorizado em UTI por 24-48 horas e a família deve ser encaminhada para aconselhamento e teste de contratura/genético — o paciente recebe alerta de susceptibilidade a HM para toda a vida.

02Anafilaxia perioperatória: reconhecer sob anestesia

A anafilaxia intraoperatória é difícil porque o paciente anestesiado não relata prurido, sensação de morte iminente ou angioedema visível sob campos cirúrgicos, e os primeiros sinais — hipotensão e taquicardia — são atribuídos à anestesia ou à cirurgia. O NAP6 (Reino Unido) estimou incidência de 1:10.000 anestésicos gerais, com mortalidade de 3,8%, e confirmou os bloqueadores neuromusculares como principais responsáveis (cerca de metade dos casos com agente identificado, com destaque para rocurônio e succinilcolina), seguidos por antibióticos, clorexidina (presente em antissepsia cutânea, cateteres venosos e géis lubrificantes), azul de patente, látex e coloides. Pacientes em uso de betabloqueadores e inibidores da ECA têm reações mais graves e refratárias. Sob anestesia geral, a hipotensão pode ser o único sinal; broncoespasmo súbito, urticária em área exposta, edema de face e queda inexplicada da complacência pulmonar completam o quadro.

• 1. Suspender o agente suspeito, chamar ajuda, declarar anafilaxia e solicitar o carrinho de emergência.
• 2. Adrenalina é a droga que salva: no paciente anestesiado com acesso IV, bolus IV de 50-100 µg (0,5-1 mL da diluição 1:10.000) repetidos a cada 1-2 minutos conforme resposta; se não há acesso IV ou no contexto de desperta, adrenalina IM 0,5 mg (0,01 mg/kg na criança) em face anterolateral de coxa.
• 3. Reposição volêmica agressiva: cristaloide 500-1.000 mL em bolus no adulto (20 mL/kg na criança) — a fuga capilar maciça pode exigir vários litros.
• 4. Adrenalina em infusão contínua (0,05-0,1 µg/kg/min) nos casos refratários; segunda linha: vasopressina, noradrenalina.
• 5. Corticoide (hidrocortisona 200 mg IV) e anti-histamínico são adjuvantes que não substituem a adrenalina.
• 6. Se o paciente usa betabloqueador e não responde: glucagon 1-2 mg IV (contorna o receptor).
• 7. Amostras de triptase sérica: na ressuscitação, 1-2 horas após o início (pico) e em amostra basal após 24 horas ou na convalescença — triptase elevada confirma mastocitose/mast cell activation e sustenta anafilaxia; encaminhar ao alergista em 4-6 semanas para testes cutâneos com bloqueadores neuromusculares em diluições seriadas e dosagem de IgE específica.

03Toxicidade sistêmica de anestésico local (LAST)

A LAST ocorre quando a concentração plasmática de anestésico local ultrapassa o limiar tóxico — por injeção intravascular acidental, absorção rápida de sítios muito vascularizados ou overdose absoluta. A bupivacaína é a mais cardiotóxica: altamente lipofílica, liga-se com força aos canais de sódio cardíacos em diástole, produzindo arritmias refratárias (alargamento de QRS, taquicardia ventricular, fibrilação) e parada cardíaca de reanimação prolongada. O sistema nervoso central avisa primeiro: formigamento perioral, sabor metálico, zumbido, agitação, visão turva, depois convulsões. Em obstetrícia o risco é clássico pela vascularização epidural aumentada, mas a LAST aparece em qualquer bloco periférico, bloqueio de plexo e até em infiltração tumescente de grande volume.

• Doses máximas para bloqueio periférico: lidocaína 4,5-5 mg/kg (7 mg/kg com adrenalina); bupivacaína e ropivacaína 2-2,5 mg/kg (a ropivacaína é um pouco menos cardiotóxica por ser preparada como enantiômero S); sempre com aspiração antes de injetar e injeção fracionada de 3-5 mL a cada 30 segundos com comunicação verbal contínua com o paciente.
• Primeira medida ao primeiro sinal de LAST: PARAR a injeção, chamar ajuda, pedir a emulsão lipídica 20% e o carrinho de parada.
• Convulsão: benzodiazepínico (midazolam 2-5 mg IV) ou pequenas doses de tiopental/propofol apenas se hemodinamicamente toleradas; hiperventilar com 100% O2.
• Emulsão lipídica 20%: bolus de 1,5 mL/kg (baseado na massa magra) em 1 minuto, repetido a cada 3-5 minutos até estabilização, até o máximo de 3 bolus; em seguida infusão de 0,25 mL/kg/min; limite prático de 10-12 mL/kg nos primeiros 30 minutos.
• Parada cardíaca por LAST: RCP prolongada — não decretar óbito precocemente; a recuperação pode levar mais de 1 hora; usar adrenalina em bolus pequenos (<=1 mg é o clássico), evitar vasopressina em doses altas e evitar blocante de canal de cálcio e betabloqueador; considerar bypass se disponível.
• Propofol NÃO substitui a emulsão lipídica: o volume de propofol necessário para o efeito lipídico causaria colapso cardiovascular.
• Todo paciente com LAST é monitorizado por >=12 horas (risco de recrudescência, especialmente com bupivacaína) e o caso deve ser reportado ao registro ASRA (LAST registry).

04Via aérea difícil e o cenário CICO

A diretriz da ASA de 2022 organiza o manejo da via aérea difícil em estratégias para via aérea difícil antecipada (preferir intubação desperto com endoscopia flexível, anestesia tópica e sedação titulada), via aérea difícil não antecipada na indução e extubação de risco. Conceitos operacionais: limitar as tentativas de laringoscopia (a cada tentativa aumenta edema, sangramento e reduz a saturação — não mais que 3-4 tentativas totais, alternando o dispositivo), usar o videolaringoscópio precocemente, aceitar o dispositivo supraglótico (máscara laríngea) como resgate imediato da oxigenação e, diante da falha de intubação, decidir conscientemente entre acordar o paciente (retornar à ventilação espontânea) e resgatar a via aérea definitiva — até pela via de acesso cervical anterior. Oxigenação apneica transnasal contínua (OPTN / THRIVE) ganha tempo em apneia, mas não substitui o plano.

• Falha de via aérea = falha de intubação após tentativas limitadas + falha da máscara ou dispositivo supraglótico para oxigenar.
• CICO (não consigo intubar, não consigo oxigenar): declarar em voz alta, chamar ajuda (anestesiologista sênior + cirurgião de cabeça e pescoço/cirurgião geral), posicionar, otimizar com dispositivo supraglótico de segunda geração e duas pessoas na máscara.
• Se CICO persiste: acesso cervical anterior (FONA, front of neck access) imediato — técnica escalpe-dedo-bougie: identificação da membrana cricotireoidea, incisão transversa, dilatação digital e introdução de tubo traqueal 6,0 com balão sobre bougie; a variante escalpe-dedo-tubo é a mais ensinada para o não cirurgião.
• A punção cricotireoidea com cateter sobre agulha é opção em crianças pequenas (a membrana é pequena e a cricotireoidotomia formal é evitada abaixo de ~8-10 anos em muitas instituições).
• Extubação de risco: planejar estratégia (extubação desperta versus troca por tubo trocador), garantir reversão do bloqueio e considerar dexametasona para edema de via aérea.

05Obstetrícia: via aérea e síndrome de aspiração

A gestante a termo é a via aérea mais desafiadora da rotina: Mallampati piora ao longo do trabalho de parto (edema, vascularização), seios mamários volumosos e laringe anteriorizada dificultam a laringoscopia, a capacidade residual funcional cai cerca de 20% e o consumo de oxigênio sobe 20-30%, encurtando o tempo de dessaturação segura em apneia para frequentemente menos de 3 minutos. A taxa de intubação falha na anestesia geral obstétrica é classicamente 1:250 a 1:300, muito maior que na população cirúrgica geral (1:2.000 a 1:3.000). Além disso a gestante tem risco de aspiração de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson): o ácido clorídrico com pH <2,5 e volume >25 mL causa pneumonia química grave; a compressão uterina desloca o estômago, o esfíncter inferior do esôfago relaxa por ação da progesterona e a motilidade gástrica diminui, tornando o estômago efetivamente cheio independentemente do jejum.

• Profilaxia de aspiração antes de anestesia geral de urgência: antiácido não particulado (citrato de sódio 30 mL VO), bloqueador H2 (ranitidina 50 mg IV) e/ou metoclopramida 10 mg IV; jamais antiácido particulado (hidróxido de alumínio/magnésio), que agrava a pneumonite se aspirado.
• Indução em sequência rápida: pré-oxigenação vigorosa (3 minutos de ventilação espontânea com FiO2 de 100% ou 8 capacidades vitais), posição rampa/cabeceira elevada, deslocamento uterino à esquerda desde a indução, tiopental 4-5 mg/kg ou propofol 2-2,5 mg/kg, succinilcolina 1-1,5 mg/kg (droga de escolha na gestante; a pseudocolinesterase está reduzida, mas a dose ainda é a preferida pela rapidez), pressão cricoidea (controversa — aplicar 10 N desperto e 20-30 N após a perda da consciência, liberar imediatamente se dificultar a laringoscopia ou a ventilação).
• Rocurônio 1-1,2 mg/kg é alternativa à succinilcolina na RSI, com reversão planejada (sugamadex 16 mg/kg para reversão imediata).
• Videolaringoscópio disponível na sala de parto desde o início; tubo 6,5-7,0 (edema de via aérea reduz o calibre habitual).
• Se intubação falha: manter oxigenação com dispositivo supraglótico e acordar a paciente na cesárea eletiva de risco; em cesárea de urgência fetal, pesar continuar com dispositivo supraglótico versus acordar — decisão do anestesiologista sênior com obstetra.
• Atenção ao intervalo indução-delivery: a depressão neonatal relaciona-se à hipotensão materna, à hipóxia e ao tempo de uterotomia (intervalo uterotomy-delivery >3 minutos associa-se a Apgar baixo e acidose fetal).

06Complicações da anestesia neuroaxial na gestante

A analgesia de parto e a raquianestesia para cesárea são extremamente seguras, mas suas complicações são as mais cobradas em prova de anestesiologia obstétrica porque exigem ação imediata. A tabela a seguir organiza incidência aproximada, apresentação e conduta das principais. Lembrar que qualquer novo déficit motor após bloqueio neuroaxial exige investigação urgente: a distinção entre bloqueio simpático excessivo, raquianestesia alta, hematoma e abscesso decide entre vasopressor, ventilação e descompressão cirúrgica em horas.

07Hipotensão após raquianestesia para cesárea: vasopressor de escolha

A raquianestesia é a técnica preferida para cesárea (bupivacaína 0,5% hiperbárica na dose de 10-12 mg, associada a fentanil 10-15 µg e morfina 100-150 µg, com alvo sensitivo de T4 ao frio). O bloqueio simpático que acompanha é proporcional ao nível: vasodilatação venosa e arterial com hipotensão em até 70-80% das pacientes sem profilaxia, reduzindo o fluxo uteroplacentário (o útero não se autorregula) e causando acidose fetal. A profilaxia moderna combina três frentes: deslocamento uterino à esquerda (retira a compressão aórtica/cava), co-hidratação com cristaloide (500-1.000 mL iniciada junto com a punção, mais eficaz que a pré-carga) e vasopressor profilático em infusão.

• Noradrenalina é o vasopressor com melhor perfil atual: infusão profilática de 0,05 µg/kg/min ou bolus de 5-10 µg; mantém o débito cardíaco e a frequência cardíaca fetal com menos bradicardia que a fenilefrina.
• Fenilefrina: bolus de 50-100 µg ou infusão de 0,25-0,5 µg/kg/min; eficaz, mas puro alfa (bradicardia reflexa e queda do débito cardíaco em doses altas).
• A efedrina perdeu a primazia: cruza a placenta e estimula o metabolismo fetal (efeito beta), associando-se a pH arterial de cordão mais baixo quando usada em doses repetidas; reserve para bradicardia associada à hipotensão (efeito beta agonista), por exemplo bolus de 5-10 mg.
• Tratar náusea e vômito intraoperatórios como marcador de hipotensão oculta: medir PA antes de antiemético.
• Sinais de nível sensitivo insuficiente para cesárea (abaixo de T6 ao tato): dor visceral durante a tração peritoneal; conduta em dor durante a cirurgia: avaliar nível, complementar com opioide sistêmico/inalatório (50% N2O), reiniciar conversão para anestesia geral se dor persistente ou angústia.

08Náuseas e vômitos pós-operatórios (PONV)

PONV afeta cerca de 30% dos pacientes sem profilaxia e é a queixa pós-operatória que mais angustia (muitos preferem dor a vômito), com risco de deiscência, sangramento e aspiração no pós-operatório imediato. O escore simplificado de Apfel (adultos) usa quatro preditores: sexo feminino, não tabagista, história prévia de PONV ou enjoo de movimento e uso de opioide pós-operatório; o risco aproximado é 10% (0 fatores), 20% (1), 40% (2), 60% (3) e 80% (4). Em crianças usa-se o escore POVOC (cirurgia >=30 minutos, idade >=3 anos, cirurgia estrábica, história de POV na criança ou em parentes de primeiro grau). A estratégia é estratificar risco e combinar intervenções: cada antiemético diferente adiciona redução absoluta de cerca de 20-25%; a anestesia total intravenosa com propofol, a hidratação adequada e a economia de opioides (multimodal analgesia) reduzem risco basais.

Doses pediátricas: ondansetrona 50-100 µg/kg (máximo 4 mg), dexametasona 150 µg/kg (máximo 5 mg), dimenidrinato 0,5-1 mg/kg. Ondansetrona prolonga o QT — cautela com outros QT-prolongadores; droperidol tem alerta de torsades em doses altas (as doses antieméticas são seguras). A escopolamina transdérmica deve ser aplicada na noite anterior ou >=2 horas antes do fim da cirurgia (pico lento) e causa sedação, visão turva e boca seca, sobretudo em idosos.

09Outras complicações perioperatórias que caem em prova

Recuperação da consciência intraoperatória (awareness) ocorre em aproximadamente 0,1-0,2% das anestesias gerais, com risco concentrado em induções finas (cesárea de urgência, politrauma hipovolêmico), TIVA sem monitorização de profundidade e uso de bloqueio neuromuscular sem hipnótico adequado. Prevenção: garantir concentração expirada de agente volátil >=0,7 MAC na manutenção (alarmes de baixa concentração), monitorar profundidade com entropia/BIS (alvo 40-60) quando TIVA, e checar funcionamento de bombas e circuitos; o diagnóstico é feito pela entrevista pós-operatória (questionário de Brant) e o manejo inclui validação, escuta e encaminhamento — o stress pós-traumático é real. Laringoespasmo na extubação, mais comum em crianças e em via aérea superior irritada, trata-se com estímulo do ângulo mandibular (pressão laríngea anterior), CPAP com 100% O2 e, se refratário, succinilcolina 1 mg/kg (ou rocurônio) com atropina em crianças; o quadro pode evoluir para edema pulmonar por pressão negativa.

• Traumatismo dentário é a lesão perioperatória mais frequente em ações judiciais: documentar estado dentário pré-operatório e usar protetor quando indicado.
• Lesão ocular (abrasão corneana): ocluir os olhos e taping rotineiro; neuropatia óptica isquêmica em cirurgias cardiovasculares/prone prolongadas.
• Lesão nervosa por posicionamento: ulnar no cotovelo (a mais comum, frequentemente tardia), braquial plexo em decúbito dorsal com abdução >90 graus, compressão do peroneal comum na fíbula; a maioria resolve em 6-8 semanas.
• Dor de garganta e rouquidão pós-intubação: autolimitadas; considerar tubo de menor calibre e pressão do balão <=25-30 cmH2O.
• Escalofrios (shivering) pós-anestesia: tratar com meperidina 25 mg IV (efeito kappa) ou tramadol; aquecimento ativo profilático.
• Emergência delirante/agitação: mais comum em crianças pequenas e idosos; reduzir estímulos, sedação com propofol em pequenas doses se necessário; diferenciar de hipóxia, hipercapnia e dor.

10Seguimento, registro e prognóstico

Toda complicação anestésica relevante tem um seguimento obrigatório que a banca adora cobrar. HM: registro do paciente e familiares em banco de dados de susceptibilidade, teste de contratura in vitro ou painel genético dos parentes de primeiro grau, alerta escrito (cartão/pulseira) e precauções em futuras anestesias (máquina preparada, dantroleno disponível). Anafilaxia: encaminhamento a alergista para testes cutâneos com bloqueadores neuromusculares e clorexidina em 4-6 semanas (testar muito cedo dá falso negativo pela refratariedade cutânea), carta com o agente implicado e alternativas seguras. PDPH: retorno se piora, febre ou novos déficits (diferencial de hematoma/abscesso/ trombose venosa cerebral); o blood patch pode ser repetido. LAST: observação >=12 h e notificação. O prognóstico global é bom quando o reconhecimento é precoce: as mortes por HM caíram de 70% na era pré-dantroleno para <5% hoje; a anafilaxia mata 3,8% no NAP6, quase sempre por atraso de adrenalina; e a lesão neurológica por hematoma neuroaxial é reversível quando a descompressão ocorre em até 8 horas.

11Pontos de prova e erros comuns