Raquianestesia e Peridural: Dos Fundamentos ao Uso em Cirurgia Torácica

A raquianestesia e a analgesia peridural são as técnicas regionais de maior impacto na prática anestésica: cobrem desde a cesárea e a ortopedia até a analgesia pós-toracotomia, e seu uso seguro exige dominar três eixos que as provas exploram sem piedade: a fisiologia do bloqueio diferencial (de onde vem a hipotensão), as doses dos anestésicos locais e adjuvantes no espaço certo e as janelas de segurança com anticoagulantes. O terceiro projeto nacional de auditoria britânico (NAP3) estimou dano neurológico incapacitante permanente entre 1 em 24 mil e 1 em 54 mil bloqueios neurais centrais, com morte ou paraplegia entre 1 em 50 mil e 1 em 140 mil — números que justificam a técnica, mas exigem vigilância de hematoma, abscesso e lesão neurológica em todo paciente com cateter ou punção recente.

01Definições e classificação dos bloqueios neurais

O bloqueio neural central (neuraxial) compreende três modalidades. A raquianestesia ou bloqueio subaracnóideo injeta anestésico local no LCR, produzindo bloqueio denso, de instalação rápida (2 a 5 minutos) e inicio previsível, com doses em miligramas (10 a 20 mg de bupivacaína); pode ser de dose única ou contínua (cateter intratecal, reservado a indicações especiais). A anestesia peridural (epidural) deposita o anestésico no espaço peridural, fora da dura-máter, com instalação mais lenta (15 a 30 minutos), bloqueio menos denso, doses até dez vezes maiores e possibilidade de cateter para infusão contínua e analgesia pós-operatória; classifica-se em lombar, torácica e caudal conforme o espaço de punção. A técnica combinada raqui-peridural (CSE) associa dose única intratecal rápida com cateter peridural para prolongamento, muito usada em obstetrícia e ortopedia. O bloqueio em sela é uma raquianestesia de baixa dose e nível sacral (S2 a S5) para cirurgia perineal.

02Anatomia aplicada do neuroeixo

A punção pela linha média atravessa, em sequência, pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso e ligamento amarelo (flavum), que delimita o limite posterior do espaço peridural; profundidade cutânea típica de 4 a 6 cm no adulto. O espaço peridural contém gordura, plexo venoso de Batson e raízes nervosas, com largura de cerca de 3 a 6 mm na região lombar. Imediatamente à frente está a dura-máter e, em seguida, a aracnoide e o LCR. A medula espinal termina no nível L1 no adulto (conus medullaris) e em L3 no recém-nascido até cerca de 1 ano, e o saco dural termina em S2; por isso a raquianestesia é feita em L3-L4 ou L4-L5, abaixo do cone medular. A linha de Tuffier, que une as cristas ilíacas, cruza aproximadamente o processo espinhoso de L4 ou o espaço L4-L5 e é o marco de superfície mais usado, ainda que impreciso em boa parte dos pacientes — ultrassonografia pré-punção melhora a identificação do espaço e reduz punções repetidas.

• Agulhas de raquianestesia: 25 a 27G de ponta lápis (pencil-point, tipo Whitacre ou Sprotte), que afastam as fibras durais em vez de cortá-las, reduzindo muito a cefaleia pós-punção; as de bisel cortante (Quincke) são reservadas para situações especiais e devem ser introduzidas com o bisel paralelo às fibras durais
• Agulha peridural: Tuohy 16 a 18G com bisel curvo para direcionar o cateter; o bisel deve ficar voltado cranialmente (ou na direção desejada do cateter)
• Via média é a padrão; a via paramediana contorna espinhos ossificados e é preferida em idosos com calcificação dos ligamentos
• O ligamento amarelo é mais espesso e fusionado no espaço lombar que no cervical, tornando a perda de resistência mais confiável na lombar
• Cateter peridural deve ser avançado apenas 3 a 5 cm no espaço; mais que isso aumenta migrações e bloqueios assimétricos

03Fisiologia do bloqueio diferencial

As fibras nervosas são bloqueadas conforme o diâmetro e a mielinação: fibras B pré-ganglionares simpáticas (1 a 3 mícrons) são as mais sensíveis, seguidas das fibras C e A-delta (dor e temperatura), depois A-beta (tato e propriocepção) e por último as A-alfa motoras grandes. Na prática clínica isso gera três níveis simultâneos e diferentes no mesmo paciente: o bloqueio simpático se estende 2 a 6 segmentos acima do nível sensitivo, e o bloqueio motor fica 2 a 3 segmentos abaixo do sensitivo. É por isso que uma raquianestesia com plano sensitivo em T6 já pode dessimpatisar até T2 e produzir hipotensão e bradicardia importantes. O grau de bloqueio motor acompanha-se pela escala de Bromage: grau 0, movimento livre; grau 1, movimenta os pés mas não flexiona os joelhos; grau 2, movimenta apenas os pés; grau 3, bloqueio motor completo de membros inferiores.

As consequências hemodinâmicas derivam do nível atingido: até T6 predomina vasodilatação de membros inferiores e território esplâncnico, com queda da pré-carga por pooling venoso (o leito venoso acomoda até 25 a 30% do volume sanguíneo) e hipotensão; acima de T5 o bloqueio das fibras cardíoaceleradoras (T1 a T4) e a possível ativação do reflexo de Bezold-Jarisch em ventrículo despoupado produzem bradicardia, que pode evoluir para parada sinusal se não tratada. Bloqueio acima de T6 também remove a resposta adrenal medular à hipoglicemia e ao estresse. Na ventilação, a paralisia intercostal reduz a capacidade vital, o volume de reserva expiratório e a tosse eficaz; a ventilação espontânea com o diafragma preservado costuma manter trocas gasosas adequadas mesmo em bloqueios altos, mas a capacidade de expectorar e cooperar com a fisioterapia fica comprometida, e o paciente com plano acima de T4 deve ser monitorizado de perto quanto a desconforto respiratório e força das mãos.

04Fármacos: baricidade, doses e adjuvantes

A baricidade determina o comportamento da solução no LCR: soluções hiperbáricas (bupivacaína 0,5% com glicose 80 mg/mL) são levadas pela gravidade para as porções mais declivosas do saco dural, e o nível final depende da posição do paciente nos primeiros minutos; isobáricas se dispersam pouco e de forma previsível; hipobáricas ascendem em posição declive e ficam restritas a indicações específicas, como cirurgia perianal em posição de navalha. O quadro seguinte consolida as doses que aparecem em prova.

No espaço peridural a morfina é usada em 2 a 4 mg (analgesia de 12 a 24 horas, com a mesma vigilância respiratória) e o fentanil em 50 a 100 mcg. A dose-teste clássica do cateter peridural é 3 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000: taquicardia acima de 20 a 30 bpm em 45 a 60 segundos sugere injeção intravascular, e o aparecimento de bloqueio motor rápido em 2 a 5 minutos denuncia injeção subaracnóidea. Nenhum teste é infalível: a regra de ouro é fracionar as doses (3 a 5 mL a cada 5 minutos), aspirar o cateter antes de cada bolus e manter diálogo com o paciente durante a instalação.

05Técnica passo a passo

• Monitorização mínima (ECG, SpO2 e pressão arterial não invasiva), acesso venoso calibroso e co-hidratação com 500 a 1.000 mL de cristaloide durante a instalação do bloqueio
• Posição sentada (melhor para identificação da linha média em obesos) ou decúbito lateral com quadris e ombros alinhados e coluna em flexão máxima
• Antissepsia com clorexidina alcoólica a 2% e secagem completa antes da punção; campos estéreis
• Identificar L3-L4 ou L4-L5 pela linha de Tuffier, preferindo ultrassonografia para marcação quando disponível; infiltrar pele e trajeto com lidocaína 1%
• Raquianestesia: introduzir a agulha com mandril (25 a 27G ponta lápis), confirmar retorno livre de LCR, injetar em 15 a 30 segundos (0,2 mL/s) e recolher a agulha com o paciente ainda posicionado conforme o nível desejado
• Peridural: agulha de Tuohy com técnica de perda de resistência a soro ou ar; ao atravessar o flavum, avanço do cateter 3 a 5 cm sem passar a agulha de volta sobre o cateter
• Combinada (CSE): agulha de raquianestesia longa através da Tuohy já no espaço peridural (técnica agulha por agulha)
• Avaliar o nível sensitivo com algodão com álcool ou cubo de gelo e pinça, e o motor pela escala de Bromage, a cada 5 minutos nos primeiros 20 a 30 minutos, registrando no prontuário

06Níveis de bloqueio por procedimento

07Complicações: fisiopatologia, reconhecimento e tratamento

Hipotensão é a complicação mais comum da raquianestesia (até 70 a 80% sem profilaxia em cesárea). O consenso internacional de 2018 define hipotensão como pressão arterial sistólica abaixo de 90% do valor basal (ou abaixo de 90 a 100 mmHg) e recomenda prevenção com infusão profilática de vasopressor e co-hidratação, e não com bolus tardio. A fenilefrina é o vasopressor de escolha (bolus de 50 a 100 mcg ou infusão de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min), com a norepinefrina (bolus de 5 a 10 mcg) como alternativa com menos bradicardia; a efedrina (5 a 10 mg IV) ficou relegada a segunda linha porque seu uso repetido se associa a acidose fetal por metabolismo anaeróbio placentário. Bradicardia abaixo de 50 bpm ou sintomática trata-se com atropina 0,5 a 1 mg IV. Náusea e vômito durante a instalação costumam ser hipotensão não tratada e cedem com a correção da pressão.

O bloqueio total (raqui total) ocorre quando uma dose peridural é injetada no espaço subaracnóideo: em minutos instala-se bloqueio alto com hipotensão profunda, bradicardia, perda de consciência e apneia por bloqueio de nervos cranianos e bulbo. Conduta: via aérea com intubação e ventilação com oxigênio a 100%, volume e vasopressores em bolus generosos (adrenalina 10 a 50 mcg conforme a gravidade) e suporte até a regressão, que leva 2 a 4 horas. A toxicidade sistêmica de anestésico local (LAST) aparece com injeção intravascular: perioral, tinnitus, agitação, convulsões e, com bupivacaína, colapso cardiovascular refratário; tratamento imediato com emulsão lipídica a 20% em bolus de 1,5 mL/kg (repetível; limite de 10 mL/kg) seguida de infusão de 0,25 mL/kg/min, além de RCP modificada com adrenalina em bolus pequenos e evitar vasopressina e bloqueadores de canal de cálcio.

A cefaleia pós-punção dural (CPPD) é posicional: piora sentado ou em pé e melhora deitado, frontal ou occipital, com início nas primeiras 48 a 72 horas, podendo acompanhar náusea, fotofobia e até paresia de nervos oculomotores. O risco depende da agulha: após punção acidental da dura com Tuohy 16 a 17G a incidência chega a 70 a 80%, enquanto agulhas de 25 a 27G ponta lápis a mantêm abaixo de 2%. Tratamento inicial é conservador (analgésicos, hidratação, cafeína 300 mg VO); o blood patch peridural com 15 a 20 mL de sangue autólogo tem sucesso de 70 a 90% na primeira tentativa e está indicado na CPPD incapacitante ou que não cede em 24 a 72 horas.

As complicações neurológicas centrais são raras mas devastadoras e dependem de reconhecimento em horas. Hematoma neuraxial (estimativas clássicas de 1:150.000 a 1:190.000 na peridural e cerca de 1:220.000 na raquianestesia) apresenta a tríade dor lombar intensa em faixa, déficit motor que progride além do esperado e disfunção esfincteriana; o diagnóstico é ressonância urgente e o tratamento é descompressão cirúrgica emergente, com melhores resultados quando realizada nas primeiras 8 horas. Abscesso epidural (séries de 1:1.000 a 1:100.000 conforme a população) tem a tríade febre, dor de coluna intensa e déficit neurológico progressivo, exige ressonância e hemoculturas e trata-se com drenagem e antibióticos antiestafilocócicos. O NAP3 estimou dano neurológico permanente entre 1:24.000 e 1:54.000 bloqueios e morte ou paraplegia entre 1:50.000 e 1:140.000. Ainda há a lesão nervosa direta pela agulha (dor em choque na irradiação radicular deve fazer parar imediatamente a punção) e a síndrome da artéria espinhal anterior, com déficit motor e sensitivo que poupam a propriocepção.

08Anticoagulação e neuroeixo: ASRA 2018

As diretrizes da ASRA (4a edição, 2018) definem intervalos mínimos entre a última dose do antitrombótico e a punção ou manipulação de cateter neuraxial, e entre o procedimento e a reintrodução da droga. A regra transversal: em caso de punção traumática ou sanguinolenta, considerar adiar a cirurgia e a anticoagulação em 24 horas; e só remover cateter quando a coagulação estiver dentro dos parâmetros da droga em uso.

09Peridural torácica em cirurgia torácica e cardíaca

A analgesia peridural torácica (TEA) com cateter entre T5 e T7 é o padrão de referência para dor pós-toracotomia: infusão de bupivacaína 0,125 a 0,25% com fentanil 2 a 5 mcg/mL a 4 a 10 mL/h controla a dor estática e dinâmica, melhora a função diafragmática (revertendo a inibição reflexa do diafragma induzida pela dor), reduz atelectasias e complicações pulmonares e permite tosse e fisioterapia precoces, benefícios documentados inclusive em ressecções pulmonares amplas. A hipotensão por simpatectomia é o efeito adverso dominante e exige titulação da infusão, reposição volêmica criteriosa e, quando necessário, vasopressor. O bloqueio paravertebral torácico alcança analgesia unilateral comparável com menos hipotensão e sem restrição anticoagulante tão rígida, sendo alternativa quando a TEA é contraindicada.

Na cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, a heparinização total e a reversão tardiva limitam o uso de cateteres neuraxiais pelo risco de hematoma: a conduta clássica é realizar a punção pelo menos 1 hora antes da heparinização, adiar a operação em 24 horas após punção traumática e remover cateteres apenas com coagulação reestabelecida. Nesse cenário ganhou espaço a morfina intratecal em dose única dentro de protocolos de extubação precoce (fast-track), que reduz o consumo de opioides sistêmicos com vigilância de 24 horas, e, mais recentemente, os bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom — serrátil anterior, peitoral e eretor da espinha — que poupam opioides sem tocar o neuroeixo. Para provas: a combinação heparina plena mais punção recente é o cenário típico de hematoma neuraxial, e a decisão pela via neuraxial em cardíaca é exceção justificada caso a caso, nunca rotina.

10Seguimento do cateter e remoção segura

Todo cateter peridural exige visita diária com: inspeção do sítio (eritema, secreção), verificação do nível sensitivo e do bloqueio motor, checagem da infusão e vigilância de sinais de hematoma ou abscesso. A retirada obedece às mesmas janelas de anticoagulação da inserção: suspender a infusão, checar coagulação quando indicado, remover o cateter e reiniciar o antitrombótico no intervalo recomendado (por exemplo, enoxaparina profilática 4 a 6 horas após a remoção). Depois da remoção, manter vigilância neurológica por pelo menos 24 horas, porque o hematoma também ocorre após a retirada. Retenção urinária por bloqueio de S2 a S4 é comum nas primeiras 6 a 8 horas e pode exigir sondagem vesical; prurido por opioide neuraxial responde a naloxona 40 a 100 mcg IV ou nalbufina 2,5 a 5 mg IV.

11Pontos de prova e erros comuns