Anestesia Geral: Fármacos, Fases e Aplicações Clínicas

A anestesia geral é o estado farmacologicamente induzido de perda reversível da consciência, com amnésia, analgesia, imobilidade e atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico. Realizam-se no mundo da ordem de 250 a 300 milhões de cirurgias por ano, e a anestesiologia é a especialidade que melhor exemplifica como a farmacologia aplicada transformou um risco letal em segurança de voo: a mortalidade atribuível à anestesia caiu de cerca de 1 em 1.000 na primeira metade do século 20 para aproximadamente 1 em 100.000 a 1 em 200.000 anestesias em sistemas modernos. Para as provas, o tema se organiza em cinco blocos que este artigo cobre em profundidade: os fármacos (indutores venosos, inalatórios, opioides e bloqueadores neuromusculares com doses exatas), a avaliação pré-anestésica e o jejum, as fases clássicas de Guedel, o manuseio da via aérea e as complicações-âncora, das quais a hipertermia maligna é a mais cobrada de todas.

01Definição, componentes e a anestesia balanceada

A anestesia geral não é uma única droga, mas a soma farmacológica de cinco componentes: hipnose (perda da consciência, produzida por propofol, tiopental, etomidato, quetamina ou agentes inalatórios), amnésia (hipnóticos e benzodiazepínicos), analgesia (opioides, AINH sistêmicos e anestésicos locais), imobilidade por relaxamento muscular (bloqueadores neuromusculares e anestésicos inalatórios, que deprimem reflexos medulares) e modulação da resposta autonômica ao estresse (opioides, anestésicos locais em neuroeixo, betabloqueadores e alfa-2 agonistas). A chamada anestesia balanceada combina doses moderadas de um hipnótico venoso ou inalatório com um opioide e, quando necessário, um bloqueador neuromuscular: nenhum fármaco isolado atinge todos os componentes em dose segura, e a combinação permite somar efeitos e dividir efeitos adversos dose-dependentes (hipotensão, depressão respiratória, retardo do despertar). A via de administração define a técnica: intravenosa total (TIVA, tipicamente propofol + remifentanila em bombas de infusão alvo-controlada), inalatória (indução e/ou manutenção com halogenados) ou mista.

02As quatro fases da anestesia geral (Guedel, 1937)

Arthur Guedel descreveu os estágios da anestesia com éter, e a descrição segue cobrada porque mapeia a progressão da depressão do SNC. Com os agentes modernos de início ultrarrápido, os estágios são atravessados em segundos, mas o estágio II permanece uma armadilha clínica real: êmese, laringoespasmo e arritmias ocorrem nele, e a técnica correta é atravessá-lo rapidamente com dose venosa adequada e estímulo ventilatório cuidadoso. A profundidade é avaliada clinicamente por pupilas, padrão respiratório, lacrimejamento, freqüência cardíaca e pressão arterial, e objetivamente por monitorização de profundidade anestésica (BIS 40 a 60) e pela pressão parcial teleespiratória do agente inalatório.

03Avaliação pré-anestésica: classificação ASA, Mallampati e jejum

A consulta pré-anestésica estratifica risco e planeja a técnica. A classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) gradua o estado físico: ASA I paciente hígido; ASA II doença sistêmica leve sem limitação funcional (hipertensão controlada, diabetes tipo 2 sem complicação); ASA III doença sistêmica grave com limitação funcional; ASA IV doença grave com risco constante de vida; ASA V paciente moribundo esperado para sobreviver menos de 24 horas com ou sem cirurgia; ASA VI morte encefálica para doação de órgãos; o sufixo E indica procedimento de emergência, que per si eleva a mortalidade. A via aérea é prevista pela classificação de Mallampati (visibilidade de úvula, palato mole e pilares com boca aberta e língua protrusa, sem emitir som: classe I visão completa, IV apenas palato duro), complementada por abertura bucal menor que 3 cm, distância tireomentoniana menor que 6 cm, classificação de Cormack-Lehane na laringoscopia (graus I a IV conforme visão glótica) e índice LEMON. O jejum segue a regra 2-4-6 das diretrizes da ASA de 2017: líquidos claros (água, chá, café sem sólidos, sucos sem polpa, inclusive com carboidratos) até 2 horas antes; leite materno até 4 horas; fórmulas infantis, leite não humano e refeição leve até 6 horas; refeições gordurosas ou frituras exigem 8 horas ou mais. A regra vale para o paciente hígido e não deve atrasar cirurgia de paciente diabético descompensado nem substituir a avaliação de risco de aspiração (hérnia hiatal sintomática, obesidade mórbida, íleo, gestação de termo).

• Medicações de uso crônito que devem ser mantidas no dia da cirurgia: betabloqueadores, estatinas, anti-hipertensivos na maioria, levotiroxina, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos e corticoide (com suplementação de estresse se necessário).
• Suspender ou ajustar: anticoagulantes conforme o risco trombótico e o tipo de anestesia planejada (neuroeixo exige intervalos específicos), iSGLT2 de 3 a 4 dias antes (risco de cetoacidose euglicêmica), metformina conforme função renal e jejum prolongado, IECA e BRA individualizados em cirurgias com grandes shifts volêmicos.
• Tabagismo: cessar idealmente 8 semanas antes reduz complicações pulmonares; até 24-48 horas antes já melhora a oxigenação e a ligação de monóxido de carbono à hemoglobina.
• Anemia pré-operatória: investigar e tratar; Hb menor que 7 g/dL, ou menor que 8 em cardiopata, geralmente indica transfusão prévia em cirurgia não urgente.

04Indutores hipnóticos intravenosos

O agente indutor padrão é o propofol (2,6-diisopropilfenol), por sua farmacocinética de redistribuição rápida (despertar em 5 a 10 minutos após dose única) e propriedade antiemética. Dose de indução: 1,5 a 2,5 mg/kg IV em adulto hígido (reduzir 30 a 50% em idosos, hipovolêmicos e ASA III-IV), sedação em 0,5 a 1 mg/kg ou infusão de 25 a 100 mcg/kg/min, e concentração alvo em TCI de 3 a 6 mcg/mL. Efeitos adversos: hipotensão por vasodilatação e depressão miocárdica, apneia transitória, dor à injeção (classicamente aliviada com lidocaína 0,5 a 1 mg/kg prévia no cateter ou uso de veia calibrosa), risco de hiperlipidemia e, com infusões prolongadas acima de 4 mg/kg/h por mais de 48 horas, síndrome de infusão de propofol (PRIS: rabdomiólise, acidose metabólica láctica, insuficiência cardíaca refratária e arritmias, mortalidade elevada). O tiopental (3 a 5 mg/kg) é o barbitúrico histórico, ainda útil na neuroanestesia (reduz o consumo cerebral de oxigênio e a pressão intracraniana) e no estado epiléptico; contraindicado na porfiria intermitente aguda (induz a via de síntese do heme) e de uso cauteloso em asmáticos sensíveis ao sulfito da apresentação comercial.

05Agentes inalatórios e o conceito de MAC

A potência de um anestésico inalatório é expressa pela concentração alveolar mínima (MAC): a concentração alveolar do agente, a 1 atmosfera, que impede a resposta motora ao estímulo cirúrgico em 50% dos pacientes. Quanto menor o MAC, mais potente o agente; e a potência correlaciona-se diretamente com a lipossolubilidade (regra de Meyer-Overton). Já a velocidade de indução e de despertar depende da solubilidade sangue:gás: quanto menos solúvel no sangue, mais rápido o agente satura o cérebro (menos folga de sangue para encher), sendo a via de entrada e saída rápida. Fatores que aumentam o MAC: lactentes e crianças pequenas (pico por volta de 6 meses), febre, hipertireoidismo, hipernatremia, uso crônico de álcool, anfetaminas e inibidores da MAO. Fatores que diminuem o MAC: idade avançada (queda de cerca de 6% por década após os 40 anos), hipotermia, gestação, anemia grave, hipotensão, acidose, e sinergia com opioides, benzodiazepínicos, alfa-2 agonistas e propofol, que permitem usar 0,5 a 1 MAC com a mesma profundidade.

Todos os halogenados deprimem o sistema cardiovascular de forma dose-dependente (vasodilatação, queda do débito e da pressão) e são gatilhos de hipertermia maligna, assim como o óxido nitroso é considerado gatilho fraco. Efeitos farmacológicos compartilhados: broncodilatação (útil no asma), redução do consumo cerebral de oxigênio e da pressão intracraniana (na dose certa; todos dilatam vasos cerebrais com aumento paradoxal da PIC em hiperventilação insuficiente, corrigido pela hiperventilação), relaxamento uterino (cautela em obstetrícia e risco de atonia uterina) e nefrotoxicidade questionável dos compostos fluorados. O óxido nitroso merece duas pegadinhas: o efeito de segundo gás (acelera a captação do agente concomitante) e a hipóxia por difusão no despertar, quando o N2O sai rápido dos tecidos e dilui o oxigênio alveolar, prevenível administrando-se 100% de oxigênio na emerência.

06Opioides intraoperatórios

Os opioides compõem o componente analgésico da anestesia balanceada e atenuam a resposta simpática à intubação e à incisão. Fentanila: 1 a 5 mcg/kg IV em bolos fracionados (25 a 100 mcg no adulto), cerca de 100 vezes mais potente que a morfina, início em 1 a 2 minutos e duração de 30 a 60 minutos após dose única por redistribuição; em infusões longas, a duração cresce com o contexto (meia-vida contexto-sensitiva). Sufentanila: 0,1 a 0,5 mcg/kg, potência 5 a 10 vezes a da fentanila, muito usada em anestesia cardíaca. Remifentanila: infusão contínua de 0,05 a 0,3 mcg/kg/min, metabolizada por estearases plasmáticas e tissulares inespecíficas, com meia-vida contexto-independente de 3 a 5 minutos, ideal para TIVA e para pacientes com função renal ou hepática limítrofe; exige analgesia de transição (morfina ou AINH) antes de ser desligada, sob pena de dor intensa imediata no despertar. Morfina: 0,05 a 0,15 mg/kg IV, com latência maior (pico 15-30 minutos) e duração longa, opção para analgesia residual no fim do ato. Efeitos adversos comuns ao grupo: bradicardia, rigidez da parede torácica com doses altas de fentanila (dificulta a ventilação; reverte com opioides em dose menor ou relaxante), prurido, náusea e vômito, retenção urinária e depressão respiratória residual, especialmente com morfina de ação longa.

07Bloqueadores neuromusculares e reversão

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) atuam na junção neuromuscular e servem para intubação, campo cirúrgico e ventilação controlada; não têm efeito hipnótico nem analgésico, e o paciente paralisado sem hipnose é o cenário de consciência intraoperatória mais temido. O único despolarizante em uso é a succinilcolina: 1 a 1,5 mg/kg IV, início em 45 a 60 segundos (o mais rápido existente) e duração de 6 a 10 minutos, metabolizada pela pseudocolinesterase plasmática; causa fasciculações, mialgia no dia seguinte, bradicardia (sobretudo em crianças e em segunda dose; prevenir com atropina), liberação leve de potássio (0,5 a 1 mEq/L, irrelevante no hígido) e é gatilho de hipertermia maligna. Contra-indicações absolutas ligadas ao potássio: queimados (a partir de 24-48 horas da lesão, por até 1 a 2 anos), denervação e lesão medular, esmagamento muscular, imobilização prolongada e distrofias musculares, situações em que a proliferação de receptores extrajuncionais libera potássio maciçamente e causa parada cardíaca; apneia prolongada ocorre na deficiência de pseudocolinesterase herdada (número de dibucaína baixo). Os não despolarizantes competem pelo receptor e são revertíveis: rocurônio 0,6 mg/kg (1 a 1,2 mg/kg para intubação de sequência rápida, com início em 60 segundos, alternativa à succinilcolina), vecurônio 0,08 a 0,12 mg/kg, cisatracúrio 0,15 a 0,2 mg/kg (eliminação de Hofmann dependente apenas de pH e temperatura, independente de rim e fígado: escolha no paciente com falência desses órgãos; o atracúrio, seu predecessor, libera histamina e é metabolizado também por esterases) e pancurônio 0,04 a 0,1 mg/kg (longo, taquicardizante, excreção renal).

A monitorização da curarização usa o trem de quatro (TOF, train of four) no adutor do polegar: durante a manutenção busca-se 1 a 2 respostas; a recuperação segura para extubação exige razão TOF maior que 0,9, medida por aceleromiografia, pois TOF menor que 0,9 associa-se a diplopia, disfagia, tosse ineficaz, obstrução e hipoxemia pós-operatória (curarização residual, que ocorre em até um terço dos pacientes sem monitorização objetiva). Reversão farmacológica: neostigmina 0,04 a 0,07 mg/kg (máximo 5 mg), inibidor da acetilcolinesterase sempre associado a atropina 0,02 mg/kg ou glicopirrolato 0,01 mg/kg para evitar a bradicardia muscarínica; exige a presença espontânea de pelo menos 2 a 3 respostas do TOF e tem teto de efeito. O sugamadex (2 a 4 mg/kg na reversão de rotina e 16 mg/kg na reversão imediata 3 minutos após rocurônio 1,2 mg/kg) encapsula esteroquimicamente rocurônio e vecurônio (relação 1:1), sem ação muscarínica, dispensando atropina e revertendo inclusive bloqueio profundo: revolucionou a sequência rápida e o resgate da intubação falha (o chamado botão de ejeção).

08Via aérea e monitorização básica da anestesia geral

O padrão de monitorização da ASA em toda anestesia geral inclui oximetria de pulso contínua, capnografia com análise da curva e da fração expirada de CO2 (35 a 45 mmHg; a etCO2 sobe na hipoventilação, na hipertermia maligna e no hipertireoidismo, e cai na embolia pulmonar por aumento do espaço morto), eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva a cada 3 a 5 minutos (ou invasiva em pacientes graves), temperatura, analisor de gases inspirados e expirados com fração inspirada de oxigênio, e monitorização da profundidade (BIS 40 a 60 ou similar) especialmente em TIVA. A via aérea é o eixo da segurança: máscara, via aérea supraglótica (máscara laríngea, indicada em cirurgias de baixa invasividade sem aspiração de risco) ou tubo traqueal (cirurgias abdominais, torácicas, posicionamento não supino, obesidade, estômago cheio). A diretriz ASA 2022 de via aérea difícil reforça: avaliar sempre os preditores (Mallampati alto, abertura bucal limitada, distância tireomentoniana curta, cervical restrita, obesidade, história prévia), oxigenar antes de cada tentativa (oxigenação por apneia com cateter nasal durante a laringoscopia), limitar as tentativas antes de pedir ajuda, ter dispositivo supraglótico como resgate e técnica de acesso cirúrgico da via aérea anterior (cricotireoidostomia) como plano C; quando a intubação difícil é prevista e a ventilação com máscara é duvidosa, a intubação com o paciente desperto por fibroscopia é a estratégia de eleição.

09Complicações da anestesia geral

A hipertermia maligna é emergência anestésica por excelência: hipermetabolismo do músculo esquelético por liberação descontrolada de cálcio do retículo sarcoplasmático via receptor de rianodina (RYR1, herança autossômica dominante com penetrância variável), desencadeada pelos halogenados e pela succinilcolina em indivíduos suscetíveis. Incidência de cerca de 1:100.000 anestesias em adultos e até 1:30.000 em crianças. Sinais, em ordem de aparecimento: elevação inexplicada e rápida da etCO2 (sinal mais precoce, com hiperventilação crescente), taquicardia, rigidez masseterina, acidose metabólica e láctica, rigidez generalizada, hipertermia tardia (que pode passar de 40 graus e é sinal tardio, não precoce), rabdomiólise com CK elevada, mioglobinúria, hipercalemia com risco de parada e coagulação intravascular disseminada. Tratamento: interromper o agente suspeito, hiperventilar com 100% de oxigênio em fluxo alto (> 10 L/min) com circuito novo ou carvão ativado, chamar ajuda, dantrolene 2,5 mg/kg IV rapidamente repetido até o controle (até 10 mg/kg), seguido de 1 mg/kg a cada 4-6 horas ou 0,25 mg/kg/h por 24 a 48 horas; resfriar ativamente, tratar hipercalemia (cálcio, insulina e glicose, bicarbonato), manter diurese e monitorar em terapia intensiva por 24 a 48 horas pelo risco de recidiva; evitar bloqueadores de canal de cálcio junto ao dantrolene (colapso cardiovascular) e encaminhar o paciente e a família para investigação de suscetibilidade em centro de referência (diretrizes do Grupo Europeu de Hipertermia Maligna).

• Consciência intraoperatória com recordação explícita: cerca de 0,1 a 0,2% das anestesias gerais; fatores de risco incluem TIVA sem monitorização de profundidade, uso de BNM com hipnótico insuficiente, situações de dose reduzida por instabilidade (trauma, obstetrícia, cirurgia cardíaca) e histórico prévio; a prevenção é BIS 40 a 60 e a conduta é acolhimento, explicação e registro no prontuário.
• Náusea e vômito pós-operatórios (NVPO): risco estratificado pelos 4 preditores de Apfel (sexo feminino, não tabagista, história prévia de NVPO ou enjoo, uso de opioide pós-operatório), de 10% com nenhum a cerca de 80% com os quatro; profilaxia combinando ondansetrona 4 mg IV e dexametasona 4 a 5 mg IV no início da cirurgia, técnica de anestesia total venosa com propofol, hidratação adequada e opioides poupados; o resgate usa classe diferente da usada na profilaxia.
• Reações anafiláticas: os desencadeantes mais comuns na anestesia são os bloqueadores neuromusculares (rocurônio e succinilcolina), seguidos de látex e antibióticos; triptase sérica na crise e 1 a 2 horas depois confirma mastócito-ativação; tratamento é adrenalina IV titulada, volume e suspensão do agente.
• Emergências do despertar: delírio de despertar (mais comum em crianças com sevoflurano e desflurano), tremor (tratar com meperidina 25 mg IV, curiosidade farmacológica da droga que não se usa mais para dor), e hipóxia por difusão do óxido nitroso (previnir com oxigênio 100%).
• Lesões: abrasão corneana (oclusão e lubrificação), lesão dentária na laringoscopia (dentes superiores anteriores), dor de garganta pós-tubo ou máscara laríngea, e lesões por posicionamento (compressão do ulnar no cotovelo é a neuropatia anestésica mais comum).

10Prognóstico, segurança e o papel do checklist

A mortalidade atribuível à anestesia em si é hoje baixíssima, e as mortes perioperatórias concentram-se na doença de base, na cirurgia e em falhas de processo, não na toxicidade das drogas. O marco conceitual da segurança foi o estudo da Lista de Verificação de Cirurgia Segura da OMS em 8 cidades (Haynes, NEJM 2009): a implementação de checklist de 19 itens antes da indução, antes da incisão e antes de sair da sala reduziu a mortalidade de 1,5% para 0,8% e as complicações maiores de 11% para 7%, incluindo em hospitais de alta e de baixa renda. A tendência contemporânea é a individualização farmacológica: infusão alvo-controlada guiada por modelo farmacocinético, monitorização da profundidade, curarização objetiva com reversão seletiva por sugamadex, analgesia multimodal poupadora de opioides dentro de protocolos de recuperação acelerada (ERAS), que reduzem íleo, NVPO e tempo de internação. Para o estudante, a síntese é: anestesia geral é farmacologia aplicada com disciplina de segurança, e a prova cobra exatamente os números-droga (dose, MAC, TOF) e as condutas-diagnóstico rápido (etCO2 que sobe, dantrolene que salva).

11Pontos de prova e erros comuns