Analgesia Pós-Operatória Multimodal: Fármacos, Doses e Bloqueios por Tipo de Cirurgia

01Por que a analgesia pós-operatória define o desfecho

A dor pós-operatória não é apenas sintoma: é um modificador de desfecho. Dor mal controlada aumenta a resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, gera imobilização (atelectasias, pneumonia, trombose), retarda a deambulação e a alta e é o preditor mais consistente de dor crônica pós-cirúrgica. Grandes inquéritos internacionais de qualidade da assistência mostram que mais da metade dos pacientes operados ainda referem dor moderada a intensa nas primeiras 48 horas. As diretrizes da ASA (2012), a compilação de evidências da ANZCA/FPM (5ª edição, 2020) e os protocolos ERAS convergem no mesmo tripé: avaliação sistemática com escalas, analgesia multimodal com poupança de opioides e uso liberal de técnicas regionais guiadas por ultrassom, dentro de uma via clínica de recuperação acelerada.

02Fisiopatologia da dor pós-operatória: da incisão à sensibilização central

A lesão cirúrgica ativa a cascata nociceptiva em quatro etapas: transdução (liberação de mediadores inflamatórios como prostaglandinas, bradicinina, histamina, substância P e CGRP nos terminais periféricos), transmissão (fibras Ad e C até o corno dorsal), modulação (controles descendentes e facilitação medular) e percepção cortical. A exposição persistente aos mediadores reduz o limiar dos nociceptores (sensibilização periférica, hiperalgesia primária) e, por meio da ativação sustentada de receptores NMDA e da facilitação neuronal no corno dorsal, produz sensibilização central (hiperalgesia secundária e alodinia). Opioides em doses altas e prolongadas podem induzir hiperalgesia (opioid-induced hyperalgesia), fenômeno atenuado por antagonistas NMDA como a cetamina. O princípio terapêutico decorrente é atacar a dor em múltiplos pontos simultaneamente: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e dipirona inibem a transdução, anestésicos regionais bloqueiam a transmissão, cetamina e Mg2+ modulam o NMDA e os opioides atuam na percepção e na transmissão descendente.

03Analgesia multimodal: a base farmacológica com doses

A analgesia multimodal combina fármacos com mecanismos complementares para reduzir o consumo total de opioides e seus efeitos adversos (sedação, náusea e vômito, íleo, retenção urinária, depressão respiratória). Todo paciente deve receber a base não opioide em horários fixos, com opioides reservados para resgate, mais a técnica regional indicada para a cirurgia. Doses a seguir referem-se a adultos com função renal e hepática preservadas.

04Opioides sistêmicos e analgesia controlada pelo paciente (PCA)

A PCA intravenosa é o padrão quando a técnica regional não é possível: o paciente se autoadministran boluses dentro de limites programados, aproximando a dose da necessidade individual e reduzindo a variação plasmática. Em adultos, a PCA de morfina dispensa infusão basal de rotina (que aumenta eventos depressores respiratórios sem ganho analgésico); basal é justificada em opioides crônicos ou dor difícil. A monitorização integra escala de dor, escala de sedação (sedação precede depressão respiratória) e frequência respiratória, com naloxona pronta: 0,04 a 0,4 mg IV titulados, repetidos a cada 2 a 3 minutos até reversão.

05Técnicas neuraxiais: epidural e morfina intratecal

A analgesia neuraxial é a técnica mais eficaz para cirurgia torácica e abdominal alta. A epidural torácica (T6-T9 para abdominal alta, T4-T7 para torácica) com anestésico local diluído mais opioide lipofílico bloqueia aferências nociceptivas somáticas e viscerais, melhora a função diafragmática por economia ventilatória e reduz complicações pulmonares, íleo e consumo de opioides sistêmicos; a diretriz ERAS de cirurgia colorretal de 2018 recomenda-a explicitamente para as laparotomias medianas. A morfina intratecal em dose única (100 a 300 mcg; 100 a 150 mcg na cesárea) produz analgesia de 18 a 24 horas por sua hidrossolubilidade, com migração rostral gradual, o que exige vigilância de sedação e frequência respiratória por 24 horas. Efeitos adversos típicos do neuraxial: hipotensão por simpatectomia (tratar com volume e vasopressor), prurido por opioides (muito frequente, 30% a 60%; naloxona em baixa dose ou ondansetron), retenção urinária (sondagem enquanto durar o bloqueio) e bloqueio motor excessivo (reduzir concentração do anestésico local).

• Solução epidural típica de manutenção: bupivacaína 0,0625% a 0,125% ou ropivacaína 0,1% a 0,2% associada a fentanil 2 a 5 mcg/mL (ou sufentanil 0,3 a 0,5 mcg/mL), a 4 a 10 mL/h, com bolus de resgate de 4 a 6 mL e lockout de 20 a 30 min.
• Indicações de eleição: toracotomia, esofagectomia, laparotomia alta, cirurgia aórtica e analgesia de parto; contraindicações absolutas: recusa do paciente, coagulopatia não controlada conforme diretriz SBA/ASRA, sepse, hipovolemia grave e infecção no sítio de punção.
• Regra prática: dor predominantemente visceral responde melhor a opioides neuraxiais; dor somática de parede responde ao anestésico local; a combinação diluída explora os dois efeitos com mínimo bloqueio motor.
• Cateteres devem ser revisados diariamente (inserção, débito, sensibilidade) e a retirada segue as mesmas regras anticoagulantes da punção.

06Bloqueios fasciais e de parede abdominal e torácica

Os bloqueios de plano fascial guiados por ultrassom revolucionaram a analgesia de parede: são seguros, dispensam punção neuraxial em anticoagulados moderados e podem ser feitos em decúbito supino. Todos cobrem dor somática (parede); a cobertura visceral depende do alcance do plano (o quadrado lombar e o eretor da espinha têm componente visceral parcial). Volumes generosos (20 a 30 mL por lado) exploram o espalhamento craniocaudal dentro do plano.

07Bloqueios de plexo e de nervo periférico por tipo de cirurgia

A escolha do bloqueio segue o território da incisão e o impacto funcional esperado: para artroplastia de joelho, o objetivo é analgesia poupando o quadríceps (deambulação precoce), o que fez o canal do adutor substituir o femoral clássico; para o ombro, o interescalênico é praticamente obrigatório, mas com paralisação frênica quase constante. Na prática, a tabela resume as associações mais cobradas.

08Segurança em anestesia regional: LAST e anticoagulação

A toxicidade sistêmica de anestésico local (LAST) resulta de absorção excessiva ou injeção intravascular, com sinais prodômicos (periestesias periorais, gosto metálico, zumbido, agitação), convulsões e colapso cardiovascular (alargamento do QRS, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular refratária). A série australiana de Barrington e Kluger demonstrou que a guia ultrassonográfica reduz a LAST a cerca de 0,76 caso por 1.000 bloqueios periféricos, contra taxas maiores com neuroestimulação. Prevenção: ultrassom, aspiração antes de injetar, aliquots de 3 a 5 mL com observação entre eles, dose-teste com adrenalina quando aplicável e respeito às doses máximas (bupivacaína cerca de 2,5 mg/kg sem vasoconstritor e 3 mg/kg com; ropivacaína cerca de 3 mg/kg; lidocaína cerca de 4,5 a 5 mg/kg e 7 mg/kg com adrenalina), lembrando que são referências, não garantias.

• Passo 1 na LAST: interromper a injeção e chamar ajuda; assegurar vias aéreas com oxigênio 100% e ventilação (hipóxia e acidose agravam a cardiotoxicidade).
• Convulsão: midazolam 2 a 5 mg IV ou benzodiazepínico/thiopental disponível, doses pequenas tituladas.
• Emulsão lipídica 20%: bolus de 1,5 mL/kg (aproximadamente 100 mL no adulto) em 2 a 3 min; repetir até 2 vezes (máximo de 3 mL/kg em bolus) e seguir com infusão de 0,25 mL/kg/min (200 a 250 mL em 15 a 20 min).
• Arritmias: amiodarona 300 mg IV na fibrilação ventricular; evitar lidocaína, procainamida e vasopressina; adrenalina em doses reduzidas (inferiores a 1 mcg/kg); reanimação cardiopulmonar prolongada, se necessária, com circulação extracorpórea como último recurso.
• Propofol em doses de sedação não substitui o lipídeo; notificar o caso ao registro de LAST e monitorar por 48 horas.

09Populações específicas: obstetrícia, pediatria e idoso

• Obstetrícia: a cesárea sob raquianestesia incorpora morfina intratecal de 100 a 150 mcg como padrão, complementada por dipirona e AINEs sistêmicos; codeína e tramadol são contraindicados na amamentação por risco de sedação neonal em metabolizadoras ultrarrápidas de CYP2D6 (alerta FDA).
• Pediatria: bloqueio caudal com ropivacaína 0,2% a 1 mL/kg (máximo prático de 20 mL) para cirurgia infraumbilical; paracetamol IV 15 mg/kg a cada 6 h (teto diário usual de 60 a 75 mg/kg, nunca acima de 4 g); dipirona 10 a 15 mg/kg IV a cada 6 h; AINEs com ajuste por peso e idade gestacional.
• Idoso: reduzir doses de opioides em 25 a 50%, iniciar pelo degrau mais baixo e alongar intervalos (clearance reduzido); evitar meperidina (normeperidina acumula e causa convulsões e delirium); na disfunção renal preferir fentanil à morfina (glicuronídios M3G e M6G acumulam); vigiar delirium, quedas e constipação.

10Prevenção da dor crônica pós-cirúrgica e programas ERAS

Dor crônica pós-cirúrgica (persistente além de 3 meses) acomete aproximadamente 10% a 30% dos pacientes após cirurgias de alto risco: toracotomia, mastectomia, herniorrafia inguinal, amputação e artroplastia. Fatores de risco: intensidade da dor aguda, lesão nervosa intraoperatória, jovem idade, sexo feminino, vulnerabilidade psicológica e repetição cirúrgica. A prevenção começa na técnica cirúrgica (preservação de nervos) e continua no controle agressivo da dor aguda; a cetamina em infusão tem papel em pacientes de alto risco e a gabapentina saiu do rol de rotina por falta de benefício consistente. O pós-operatório ideal acontece dentro de um programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery): analgesia multimodal poupadora de opioides, técnica regional adequada à cirurgia, nutrição oral precoce, deambulação no dia da cirurgia, ausência de sonda nasogástrica de rotina, normotermia, controle glicêmico e profilaxia de náusea e vômito (risco basal de cerca de 30% após anestesia geral, maior em mulheres, não tabagistas e com história prévia ou uso de opioides).

11Pontos de prova e pegadinhas clássicas