Sistema Vascular Periférico: Anatomia Clínica das Artérias, Veias e Linfáticos

O sistema vascular periférico — o conjunto de artérias, veias, capilares e vasos linfáticos que irriga e drena os membros e as estruturas superficiais do tronco, cabeça e pescoço — é o território da medicina em que o conhecimento anatômico se converte mais diretamente em conduta: decidir o ponto de punção da artéria femoral, interpretar a ausência do pulso pedioso, planejar uma fístula arteriovenosa para hemodiálise, retirar a veia safena magna para um enxerto coronariano ou interpretar uma úlcera venosa no maléolo medial depende de dominar trajetos, relações e anastomoses com precisão de centímetros. A doença arterial obstrutiva periférica atinge cerca de 113 milhões de pessoas com 40 anos ou mais no mundo e aproximadamente 10% a 15% dos indivíduos acima de 60 anos na Europa, segundo a diretriz europeia de doenças arteriais periféricas e aórticas de 2024 — uma população que será examinada, puncionada e operada por você exatamente com a anatomia revisada neste artigo.

01Organização geral: tipos de vaso e arquitetura da parede

Toda a árvore vascular compartilha a organização em três túnicas: íntima (endotélio sobre membrana basal e fina camada subendotelial), média (músculo liso e lâminas de elastina, delimitada pelas lâminas elástica interna e externa) e adventícia (colágeno, nervi vasorum e, nos grandes vasos, os vasa vasorum, vasos que nutrem a própria parede). As artérias de grande calibre — aorta, tronco pulmonar, subclávias e carótidas comuns — são artérias elásticas, ricas em elastina, que amortecem o pulso sistólico (efeito Windkessel) e transformam o fluxo pulsátil em contínuo. As artérias de médio calibre nomeadas nos membros (braquial, femoral, tibiais) são artérias musculares, com média predominante em músculo liso, capazes de vasoconstricção e vasodilatação. As arteríolas, de 20 a 100 micrômetros, são o principal sítio de resistência e de regulação da pressão arterial e do fluxo regional; os capilares, de 7 a 10 micrômetros e parede formada por uma única camada de células endoteliais sobre a membrana basal, são o sítio de trocas; as vênulas pós-capilares são o sítio de marginação leucocitária e da resposta inflamatória; e as veias têm parede mais fina que as artérias correspondentes, com menos músculo liso e, nos membros, valvas que direcionam o sangue rumo ao coração.

• Artérias elásticas: aorta, tronco pulmonar, subclávia, carótida comum — função de condução e amortecimento do pulso.
• Artérias musculares: braquial, radial, femoral, tibiais — função de distribuição, com regulação do tônus pela média muscular.
• Arteríolas: principal local de resistência vascular; a queda pressórica máxima do circuito ocorre aqui.
• Capilares: 7 a 10 micrômetros, parece de endotélio único — trocas por difusão, filtração e pinocitose.
• Vênulas e veias: capacidade e reservatório venoso (cerca de 60% a 70% do volume sanguíneo); nos membros, organizadas em sistemas superficial, profundo e perfurante.

02Artérias do membro superior: da subclávia aos arcos palmares

A artéria subclávia direita nasce do tronco braquiocefálico e a esquerda diretamente do arco aórtico; cada uma se estende da articulação esternoclavicular até a borda lateral da primeira costela, sendo cruzada pelo músculo escaleno anterior, que a divide em três partes: a primeira, medial ao escaleno, origina a artéria vertebral, a torácica interna e o tronco tireocervical; a segunda, posterior ao escaleno, origina o tronco costocervical; a terceira, lateral ao músculo, origina a artéria escapular dorsal (inconstante). Ao cruzar a primeira costela, a subclávia torna-se artéria axilar, que corre da borda lateral da primeira costela até a borda inferior do músculo redondo maior, dividida em três partes pelo músculo peitoral menor: a primeira parte origina a torácica superior; a segunda, posterior ao peitoral menor, origina o tronco toracoacromial e a torácica lateral; a terceira, inferior ao peitoral menor, origina a subescapular (maior ramo, com as circunflexas escapulares), e as artérias circunflexas umerais anterior e posterior, que cercam o colo cirúrgico do úmero e se rompem nas fraturas dessa região.

Na borda inferior do redondo maior inicia-se a artéria braquial, que desce medial ao bíceps braquial no sulco bicipital medial, acompanha o nervo mediano (que a cruza de lateral para medial), emite a artéria braquial profunda (que segue com o nervo radial no sulco do nervo radial do úmero) e colaterais ulnares. Na fossa cubital, a braquial situa-se medial ao tendão do bíceps, separada das veias superficiais pela aponeurose bicipital (que protege a artéria durante punções venosas), e bifurca-se ao nível do colo do rádio nas artérias radial e ulnar. A ulnar, de maior calibre, emite a interóssea comum; a radial emite a recorrente radial e a palmar superficial. A união dos ramos forma os arcos palmares: o arco palmar superficial, predominantemente da ulnar (completo em cerca de 80% das pessoas), e o arco palmar profundo, predominantemente da radial, conectados entre si — circuito que garante irrigação da mão mesmo com oclusão de uma das artérias.

• Pulso axilar: na axila, comprimindo a artéria contra o úmero.
• Pulso braquial: sulco bicipital medial do braço; é o ponto de ausculta do esfigmomanômetro em lactentes e de mensuração da pressão em membros superiores de grande calibre.
• Pulso radial: face anterior do punho, lateral ao tendão do flexor radial do carpo; acesso para cateterismo, gases arteriais e avaliação hemodinâmica.
• Pulso ulnar: punho, lateral ao tendão do flexor ulnar do carpo, guiado pelo osso pisiforme; rotineiramente avaliado junto ao radial.

Antes de puncionar, cateterizar ou colher a artéria radial (ou colher enxerto radial para revascularização coronariana), testa-se a integridade do arco palmar e da circulação colateral ulnar pelo teste de Allen: comprimem-se simultaneamente as artérias radial e ulnar no punho com a mão fechada por cerca de 30 segundos; ao abrir a mão, ela fica pálida; libera-se então a compressão ulnar e cronometra-se o retorno da cor: reperfusão em até 5 a 10 segundos indica arco palmar pérvio e via colateral ulnar competente; demora maior que 10 a 15 segundos contra-indica o uso da radial daquele lado. A variante com oxímetro de pulso e pletismografia (teste de Barbeau) é utilizada nos laboratórios de hemodinâmica antes do acesso radial transluminal. Complementarmente, a anastomose escapular — que conecta as artérias subescapular (axilar), escapular dorsal e transversa do pescoço, escapular superior e torácica interna via ramos intercostais — mantém a perfusão do membro superior em oclusões crônicas da subclávia proximal.

03Artérias do membro inferior: da bifurcação aórtica ao arco plantar

A aorta abdominal termina na altura da vértebra L4, bifurcando-se nas artérias ilíacas comuns. Cada ilíaca comum bifurca-se em frente à articulação sacroilíaca em ilíaca interna (hipogástrica, que irriga os órgãos pélvicos, glúteos e períneo, com parietais e viscerais) e ilíaca externa, que segue no ligamento inguinal e, ao passar sob ele — no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo pubiano —, torna-se artéria femoral comum, já no triângulo femoral. O triângulo femoral é delimitado superiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pelo músculo sartório e medialmente pelo adutor longo; seu assoalho é formado por iliopsoas (lateral) e pectíneo (medial) e seu teto pela fáscia lata, perfurada pelo hiato safeno. Da lateral para a medial, o conteúdo segue a regra NAVEL: nervo femoral, artéria femoral, veia femoral, espaço vazio (canal femoral, com linfonodos) e linfáticos — sequência cobrada em toda prova de anatomia dos membros.

Cerca de 3 a 4 cm abaixo do ligamento inguinal nasce a artéria femoral profunda (profunda femoris), posterolateral à femoral comum: é a principal irrigação da coxa, dando as circunflexas femoral medial e lateral (irrigação da cabeça femoral — a medial é crucial na necrose avascular) e as artérias perfurantes para o compartimento posterior. A femoral comum, já denominada femoral superficial ou apenas femoral, entra no canal adutor (canal de Hunter), conduto musculoaponeurótico de cerca de 15 cm na coxa média, limitado lateralmente pelo vasto medial, medialmente pelos adutores e coberto por aponeurose sobre a qual passa o sartório. Dentro do canal viajam artéria femoral, veia femoral e o nervo safeno (com o nervo para o vasto medial) — o nervo femoral em si não entra no canal, pois se divide cedo no triângulo femoral. Na porção distal da coxa, a femoral atravessa o hiato adutor (abertura no tendão do adutor magno) e torna-se artéria poplítea.

Na fossa poplítea, a artéria poplítea é a estrutura mais profunda, justaposta ao plano ósseo femoral e à cápsula articular do joelho — por isso é lesionada nas fraturas supracondilianas do fêmur e nas luxações do joelho; do superficial para o profundo encontram-se nervo tibial, veia poplítea e artéria poplítea. A poplítea emite os geniculares para a rede articular do joelho e, na borda inferior do músculo poplíteo, divide-se em artéria tibial anterior e tronco tibioperoniero; este último origina as artérias tibial posterior e fibular (peroneal). A tibial anterior atravessa a membrana interóssea, irriga o compartimento anterior e, no dorso do pé, torna-se artéria pediosa. A tibial posterior desce na panturrilha medial, passa por trás do maléolo medial dentro do túnel tarsiano (com o nervo tibial e tendões flexores) e divide-se nas artérias plantares medial e lateral; a plantar lateral une-se ao ramo plantar profundo da pediosa para formar o arco plantar, do qual nascem as metatársicas plantares — garantia de dupla irrigação do pé, anterior e posterior.

04Veias dos membros: sistemas superficial, profundo e perfurantes

No membro superior, a rede venosa dorsal da mão dá origem à veia cefálica, que ascende pela borda lateral do antebraço e braço, sulca o sulco deltopeitoral e perfura a fáscia clavipeitoral para desaguar na veia axilar — trajeto que a torna o local clássico de cutdown venoso central —, e à veia basílica, que sobe pela borda medial, perfura a fáscia profunda no terço médio do braço e junta-se às venas braquiais para formar a axilar. Na fossa cubital, a veia mediana cubital conecta cefálica e basílica e é o sítio padrão de venopunção: a aponeurose bicipital a separa da artéria braquial e do nervo mediano, o que explica a segurança relativa do acesso. A veia mediana do antebraço drena a face anterior e se bifurca em cefálica e basílica acessórias.

No membro inferior, o sistema superficial tem duas veias âncora. A veia safena magna nasce da veia dorsal medial do pé, passa anteriormente ao maléolo medial (relação constante e clássica para cutdown de emergência), sobe pela face medial da perna acompanhada pelo nervo safeno — cuja lesão na retirada da veia causa parestesia da face medial da perna e do dorso medial do pé —, contorna posteriormente o côndilo femoral medial e ascende pela face anteromedial da coxa até desaguar na veia femoral através do hiato safeno (fossa oval), cerca de 3 a 4 cm inferolateral ao tubérculo pubiano; possui 10 a 20 valvas e, junto à junção safenofemoral (crosse), recebe as veias epigástrica superficial, circunflexa ilíaca superficial, pudenda externa e safenas acessórias. A veia safena parva (menor) nasce da veia dorsal lateral do pé, passa posterior ao maléolo lateral, sobe pelo meio da panturrilha acompanhada do nervo sural, perfura a fáscia e termina na veia poplítea na junção safenopoplítea, cujo nível varia.

O sistema venoso profundo dos membros inferiores começa nos seios musculares do sóleo e gastrocnêmios — origem clássica da trombose venosa profunda —, segue como pares de venas comitantes das artérias tibiais e fibular, converge para as veias poplítea e femoral e depois ilíaca externa. As veias perfurantes atravessam a fáscia profunda e conectam o sistema superficial ao profundo; suas valvas direcionam o fluxo de fora para dentro (superficial para profundo), e a bomba muscular da panturrilha, ao comprimir as veias profundas durante a deambulação, aspira o sangue superficial através delas. As perfurantes de Cockett, na face medial do terço distal da perna, ao se tornarem incompetentes, transmitem a hipertensão profunda ao território supramaleolar medial — a área da meia (gaiter area), sede clássica da úlcera venosa. O refluxo e a dilatação crônica da crosse e da safena constituem a base fisiopatológica das varizes primárias e da insuficiência venosa crôniana.

• Retirada reversa da safena magna para enxerto em cirurgia de revascularização do miocárdio e de membros inferiores: incisões guiadas pelo trajeto medial da veia.
• Cirurgia da crosse (crossectomia ou ligadura da junção safenofemoral) com ou sem fleboextração, base do tratamento clássico da insuficiência da safena magna.
• Cutdown de safena magna anterior ao maléolo medial: acesso venoso de resgate em parada cardiorrespiracular e em lactentes com acesso periférico impossível.
• Fístula arteriovenosa rádio-cefálica (Brescia-Cimino) no punho ou na tabaqueira anatômica, e fístula braquiocefálica usando a cefálica do sulco deltopeitoral: opções de acesso para hemodiálise.
• Mapeamento duplex pré-operatório de safenas e perfurantes: define calibre, refluxo e presença de duplicações antes de enxertos ou ablação venosa.

05Drenagem linfática e estações ganglionares dos membros

A linfa dos membros segue dois plexos: o superficial, que acompanha as veias superficiais, e o profundo, que acompanha as artérias. No membro inferior, os coletores superficiais drenam para os linfonodos inguinais superficiais (arranjados ao longo da veia safena magna e do ligamento inguinal) e os profundos drenam primeiro para os linfonodos poplíteos; todos convergem aos linfonodos inguinais profundos, no canal femoral, e destes para as cadeias ilíacas externa, comum e paraaórtica. A linfa paraaórtica desemboca na cisterna do quilo, estrutura dilatada situada à direita da aorta em frente às vértebras L1 e L2, que continua como ducto torácico: um vaso de 38 a 45 cm que entra no tórax pelo hiato aórtico (T12), ascende entre a aorta e a veia ázigos, cruza para a esquerda por volta de T5 e termina no ângulo venoso esquerdo (junção das veias jugular interna esquerda e subclávia esquerda). O membro superior direito, a metade direita da cabeça e do pescoço e as estruturas torácicas direitas drenam pelo pequeno ducto linfático direito (cerca de 1 a 1,5 cm) no ângulo venoso direito.

Essa arquitetura explica sinais cobrados em provas e provas de clínica: o linfonodo supraclavicular esquerdo (sinal de Virchow-Troisier) recebe linfa do território abdominal pelo ducto torácico, e sua palpação duro-elástica levanta suspeita de neoplasia gástrica, pancreática, ovarian ou pulmonar; os linfonodos axilares organizam-se em três níveis em relação ao músculo peitoral menor (nível I lateral ou inferior, nível II posterior e nível III medial ou apical) e recebem cerca de 75% da drenagem linfática da mama, base da biópsia do linfonodo sentinela e da linfadenectomia axilar; e o linfonodo de Cloquet, mais proximal dos inguinais profundos, na fronteira femoral, marca a rota de disseminação de tumores de genitália externa e de membros inferiores. Dissecções dessas cadeias (axilar, inguinal) interrompem a drenagem e explicam o linfedema pós-operatório de membro.

06Correlação clínica: acessos vasculares, fístulas e enxertos

A punção da artéria femoral para cateterismo cardíaco e intervenções vasculares usa referências ósseas, não a prega inguinal (que varia): palpa-se a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo pubiano, marca-se o ponto médio do ligamento inguinal e punciona-se a artéria 1 a 2 cm abaixo dele. Punções muito altas (acima do ligamento) podem lesar a ilíaca externa e causar hematoma retroperitoneal silencioso e potencialmente fatal; punções muito baixas trespassam a bifurcação ou a femoral profunda, aumentando o risco de pseudoaneurisma e de fistulação arteriovenosa. O acesso radial, preferido na coronariografia, exige comprovação prévia da dupla circulação da mão (teste de Allen ou Barbeau) e compressão pós-procedimento controlada, com vantagens de deambulação imediata e menos complicações vasculares locais.

Na doença renal terminal, a fístula arteriovenosa interna é o acesso de eleição por maior sobrevida e menos infecções que cateteres. A primeira opção é a fístula rádio-cefálica (Brescia-Cimino) no punho ou na tabaqueira anatômica, preferencialmente no braço não dominante; seguem-se a braquiocefálica (cefálica no sulco deltopeitoral anastomosada à braquial, com bom fluxo e boa maturação) e a braquiobasílica com transposição da basílica para subcutâneo (mais complicada, porém de salvage). A maturação da fístula exige 6 a 8 semanas para que a veia arterializada aumente de calibre e fluxo; complicações incluem furto de fluxo isquêmico da mão (steal), insuficiência cardíaca de alto débito em fístulas proximais de alto fluxo e aneurismas de punctura. Procedimentos de resgate usam a anatomia das anastomoses para descomprometer o arco palmar.

Nos enxertos arteriais, a safena magna invertida continua sendo o conduto padrão-ouro para revascularização de membros inferiores (femoropoplítea e distal), com patência superior aos enxertos protéticos de politetrafluoretileno, sobretudo abaixo do joelho; quando indisponível, usam-se safena parva, veia do braço (cefálica ou basílica) ou condutos protéticos. O aneurisma poplítico é o mais comum dos aneurismas periféricos (cerca de 70% deles), frequentemente bilateral e associado a aneurisma de aorta abdominal; o risco maior não é a rotura, mas a trombose e a embolização distal com ameaça de membro — o tratamento clássico é a exclusão do aneurisma com bypass venoso, e o endovascular cresce como alternativa. Fraturas supracondilianas do fêmur e do úmero (colo cirúrgico, com as circunflexas) e luxações do joelho quedam como as lesões vasculares agudas traumáticas dependentes destas relações anatômicas: pé ou mão pálidos, frios e sem pulso após trauma exigem avaliação vascular imediata.

07Variações anatômicas vascularmente relevantes

Variações vasculares são frequentes e mudam a conduta de punção, dissecção e interpretação de imagem. As mais cobradas: origem alta da artéria radial (a partir da axilar ou da braquial proximal, em aproximadamente 10% das pessoas, com séries variando de 6% a 14%), que pode ser confundida com a própria braquial e lesionada em procedimentos de antebraço; artéria ulnar superficial (relação subcutânea no antebraço, 1% a 4% conforme a série), com risco de injeção intra-arterial acidental; artéria persistente do nervo isquiático (continuação embrionária da artéria isquiática, cerca de 0,05%, frequentemente aneurismática e fonte de embolia distal); artéria subclávia direita aberrante ou lusória (nasce da aorta descendente e passa atrás do esôfago, 0,5% a 1%, causando disfagia lusória); veia cava inferior duplicada (cerca de 1% a 2%, com continuidade pela veia ázigos, relevante em filtros de cavas e cateterismos); e veia renal esquerda retroaórtica (cerca de 2%), relevante na cirurgia da aorta e na síndrome do quebra-nozes.

08Pontos de prova e pegadinhas clássicas