Membros Superiores e Plexo Braquial: Anatomia com Correlação Clínica

O membro superior é o segmento do corpo com a maior concentração de conteúdo cobrado em anatomia: 32 ossos de cada lado, quatro segmentos topográficos (cintura escapular, braço, antebraço e mão) e toda a inervação derivada de um único plexo — o braquial, formado pelas raízes C5 a T1. Lesões do plexo braquial ocorrem em cerca de 1,3% dos politraumatizados e em até 5% das vítimas de acidentes de motocicleta, e as síndromes compressivas da mão estão entre as patologias mais prevalentes da prática ambulatorial. Prova de anatomia cobra três coisas: onde passa a estrutura, o que ela inerva e qual déficit aparece quando ela é lesada — exatamente a estrutura desta revisão.

01Ossos do membro superior: marcos anatômicos com significado clínico

A cintura escapular une o membro ao tronco pela articulação esternoclavicular (anterior) e pelo complexo escapulotorácico (posterior), sendo a clavícula o único osso que une o membro superior ao esqueleto axial por articulação verdadeira. O braço tem um único osso, o úmero; o antebraço tem rádio (lateral, articula com o polegar) e ulna (medial, articula com o mínimo); a mão soma 27 ossos — 8 carpais (fileiras proximal: escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; distal: trapézio, trapezóide, grande e ganchoso), 5 metacarpais e 14 falanges. A tabela a seguir cruza cada osso com a fratura típica e a estrutura neuromuscular em risco — o formato favorito das bancas.

Detalhe clássico do escafóide: a irrigação entra distalmente e corre em direção proximal, de modo que fraturas do polo proximal interrompem o suprimento do fragmento e explicam a alta taxa de necrose avascular; radiografia normal inicial não exclui a fratura — reavaliar em 10-14 dias ou solicitar tomografia se a dor no tabaqueiro anatômico persistir.

02Articulações e movimentos: do ombro ao punho

O ombro é um complexo de quatro articulações — glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e escapolotorácica — que troca estabilidade por amplitude: é a articulação mais móvel do corpo e, por isso, a mais luxada (mais de 90-95% das luxações são anteriores, com risco do nervo axilar e da artéria circunflexa posterior, lesão de Bankart no labrum e lesão de Hill-Sachs na cabeça umeral). A abdução do braço é compartilhada: supraespinhal de 0 a 15 graus, deltóideo de 15 a 90 graus e, acima disso, rotação escapular com trapézio e serrátil anterior, na proporção clássica de 2:1 do ritmo escapuloumeral (para cada 2 graus na glenoumeral, 1 grau de rotação escapular a partir de 30 graus de abdução).

• Manguito rotador (ordem SITS): supraespinhal (abdução inicial — o mais lesado nas síndromes de impacto), infraespinhal e redondo menor (rotação lateral) e subescapular (rotação medial). Todos são inervados por ramos do nervo supraescapular (C5-C6), exceto o subescapular (nervos subescapulares).
• Cotovelo: articulação umeeral-radial-ulnar (flexão e extensão) e radioulnar proximal (pronação e supinação, com o rádio girando ao redor da ulna). Testes-neuro: flexão com o bíceps (C5-C6), extensão com o tríceps (C7).
• Punho: articulação radiocárpica (flexão, extensão, desvio radial e ulnar) e radioulnar distal; a mão executa pinça (polegar-indicador), preensão e gestos finos, funções que se perdem de forma característica nas lesões de mediano e ulnar.

03Plexo braquial: raízes, troncos, divisões, cordões e ramos

O plexo braquial organiza-se em cinco andares sequenciais — raízes (C5-T1, com variações pré-fixa de C4 e pós-fixa de T2), troncos (superior C5-C6, médio C7 e inferior C8-T1), divisões (anterior e posterior de cada tronco), cordões (lateral, posterior e medial, nomeados pela relação com a artéria axilar) e ramos terminais. Mnemônica clássica em inglês: Randy Travis Drinks Cold Beer (roots, trunks, divisions, cords, branches). Regra de ouro: TODAS as divisões posteriores convergem para o cordão posterior, que dá os nervos axilar e radial — os nervos que agem na face posterior do membro.

Ramos que nascem antes da formação dos cordões e caem em prova: nervo dorsal da escápula (C5, rombóides), nervo torácico longo (C5-C7, serrátil anterior — sua lesão causa escápula alada), nervo supraescapular (C5-C6, supra e infraespinhal), nervo torácico medial e lateral (peitoral maior e menor), nervos subescapulares e toracodorsal (músculo grande dorsal). O nervo frênico (C3-C5) apenas cruza o plexo sobre o escaleno anterior — lembrar que lesões altas do plexo podem vir acompanhadas de disfunção diafragmática.

04Os cinco nervos terminais: mapa motor, sensitivo e testes rápidos

Dois refinamentos que separam o aluno excelente do médio. Primeiro, o paradoxo da garra ulnar: na lesão BAIXA (punho, canal de Guyon) a garra é mais acentuada, porque os flexores profundos ulnares continuam íntatos e fletem as articulações metacarpofalângicas de 4º e 5º dedos enquanto os interósseos e lumbricais paralíticos não as estendem; na lesão ALTA o flexor profundo também está paralisado e a garra atenua. Segundo, o nervo interósseo anterior (ramo do mediano) inerva flexor profundo do indicador e flexor longo do polegar: sua síndrome causa perda da pinça fina sem qualquer déficit sensitivo, assim como a síndrome do interósseo posterior (ramo do radial) causa queda dos dedos sem queda do punho e sem déficit sensitivo — porque o extensor radial longo do carpo escapa e a lesão é motora pura.

05Miotomos, dermátomos e reflexos: a espinha dorsal da prova

Sequência mnemônica da mão: C6 polegar, C7 médio, C8 mínimo — o anular é zona de transição entre mediano e ulnar. Nos exames, teste a abdução do 2º dedo (interósseos dorsais, ulnar) e a oponência do polegar (mediano) para separar os dois nervos em 10 segundos.

06Vasos do membro superior: artérias, veias e pontos de punção

• Artéria subclávia: passa entre os escalenos anterior e médio (ponto de compressão da síndrome do escaleno e do teste de Adson) e torna-se axilar na borda lateral da primeira costela.
• Artéria axilar: dividida em três partes pela relação com o músculo pequeno peitoral; dá os ramos que circulam o ombro e torna-se braquial na borda inferior do grande peitoral.
• Artéria braquial: corre medial ao bíceps no sulco bicipital medial, junto ao nervo mediano; divide-se em radial e ulnar na fossa cubital (local clássico de mensuração de pressão e de ausculta do estetoscópio) — a lesão da diáfise umeral pode comprometê-la.
• Arcos palmares: arco superficial (dominância da ulnar, dá os arcos digitais comuns) e arco profundo (dominância da radial); a anastomose explica a segurança relativa da punção radial — desde que o teste de Allen confirme a perviedade do arco.
• Veias superficiais: cefálica (lateral, desemboca na axilar), basílica (medial, perfura a fáscia e une-se às braquiais) e veia mediana do cotovelo (ponto de coleta e punção, com o nervo mediano medial e o ramo do musculocutâneo próximo — risco de lesão nervosa em punções repetidas).
• Drenagem linfática da mama e da parede torácica converge para os linfonodos axilares (grupos peitoral, subescapular, umeral, central e apical), fundamentais em mastologia e em estadiamento de carcinomas.

07Logias musculares e síndromes compressivas

O braço tem logia anterior (bíceps, braquial e coracobraquial — flexores) e posterior (tríceps — extensor). O antebraço divide-se em logia anterior (superficial e profunda, flexores e pronadores, inervados pelo mediano e ulnar) e posterior (extensores e supinador, pelo radial e seus ramos). Na mão, as logias são tenar (mediano, exceto o adutor do polegar que é ulnar), hipotenar (ulnar), adutora (ulnar) e os planos de interósseos e lumbricais — os lumbricais 1 e 2 são do mediano e os 3 e 4, do ulnar, detalhe que explica padrões de garra seletiva. As síndromes compressivas seguem a regra anatomia-clínica: o território sensitivo e os músculos acometidos localizam o ponto de compressão.

08Lesões do plexo: Erb, Klumpke, avulsões e paralisia obstétrica

A paralisia obstétrica do plexo braquial ocorre em torno de 0,4 a 2 por 1000 nascimentos, com predomínio da lesão superior de Erb em recém-nascidos macrossômicos e partos distócicos de ombro; a maioria recupera nos primeiros 3-6 meses, e a ausência de flexão do cotovelo aos 3 meses é o principal marcador para encaminhamento cirúrgico precoce. No adulto, a investigação combina exame clínico segmentar, eletroneuromiografia a partir de 3-4 semanas e ressonância para diferenciar lesão pós-ganglionar (neuromática, potencialmente reparável com enxertos) de avulsão pré-ganglionar (indicativa de neurotizações, como as transferências do nervo acessório para o supraescapular e de ramos intercostais para o musculocutâneo). Sem recuperação em 3-6 meses, a cirurgia precoce maximiza o resultado funcional.

09Traumatologia essencial: as fraturas que aparecem em prova

• Clavícula: 5 a 10% de todas as fraturas do adulto, terço médio; tratar sintomaticamente na maioria, com indicação cirúrgica em grandes desvios, encurtamento maior que 2 cm ou exposição cutânea.
• Luxação acromioclavicular: queda sobre o ponta do ombro; classificadas por Rockwood, com degraus palpáveis na articulação e tratamento conservador nos tipos I-II.
• Colles: fratura do rádio distal com desvio dorsal (deformidade em garfo de jantar) em osteopóticos; Smith é o desvio volar oposto.
• Monteggia: fratura da ulna proximal + luxação da cabeça do rádio (risco do interósseo posterior); Galeazzi: fratura do rádio distal + luxação da radioulnar distal — ambas exigem sempre procurar a segunda lesão na radiografia completa.
• Fratura da cabeça do rádio: queda com mão estendida; testar extensão ativa dos dedos para excluir lesão do interósseo posterior.
• Escafóide: dor no tabaqueiro anatômico, radiografia inicial pode ser normal, risco de necrose avascular do polo proximal.
• Dedo em martelo (mallet): ruptura do aparelho extensor na base da falange distal por trauma direto; joqueiro (gamekeeper/skier thumb): lesão do ligamento colateral ulnar da metacarpofalângica do polegar.

10Pontos de prova: pegadinhas e conceitos mais cobrados