Membros Inferiores e Plexo Lombossacro: Anatomia Clínica Completa

01Por que a anatomia do membro inferior decide provas e plantões

O membro inferior concentra algumas das situações mais cobradas da medicina brasileira: a fratura de fêmur em idosos (com mortalidade em torno de 20 a 30% em um ano), a lesão do nervo fibular comum no colo da fíbula com pé caído, a doença venosa e a trombose profunda, o sinal de Trendelenburg e as radiculopatias lombares. Dominar o plexo lombossacro e a topografia do membro inferior permite prever a lesão antes do exame de imagem: se o paciente não consegue ficar na ponta dos pés, a lesão é tibial ou de S1; se o quadril cai ao apoiar em uma perna só, o nervo glúteo superior está comprometido. Este artigo organiza todo o conteúdo em mapas clínicos: raízes, nervos, músculos por compartimento, vasos com pontos de pulso e as síndromes compressivas que aparecem em provas de residência.

02Ossos e articulações: os números que caem em prova

O fêmur é o osso mais longo e resistente do esqueleto (cerca de 26% da altura do indivíduo). O colo do fêmur forma com a diáfise o ângulo colo-diafisário (CCD) de aproximadamente 125°: valores acima de 135° definem coxa valga (comum em displasias e paralisia) e abaixo de 120°, coxa vara (raquitismo, osteogênese imperfeita, fraturas por estresse). A anteversão femoral normal é de 12 a 15°. O trocânter maior serve de referência para punção e abordagem do quadril; a linha áspera dá inserção aos adutores e ao intermúsculo septo. A patela é o maior osso sesamoide do corpo e melhora a alavanca do quadríceps. A fíbula NÃO articula com o fêmur: participa apenas do tornozelo e do joelho via articulação tibiofibular proximal — detalhe clássico de prova. O pé tem 26 ossos, com o calcâneo sendo o maior, e três arcos (dois longitudinais e um transverso) sustentados por fáscia plantar e ligamentos.

O quadril é uma enartrose de alta congruência: cabeça femoral no acetábulo, aprofundado pelo lábio acetabular e reforçado pelo ligamento iliofemoral (em Y, anterior e mais resistente), pubofemoral e isquiofemoral (posteriores). O ligamento da cabeça do fêmur (redondo) vai da fossa acetabular ao fóvea capitis e carrega o ramo acetabular da artéria obturatória — irrigação acessória. O joelho é uma gínglimo (dobradiça) modificada com elementos intrínsecos: meniscos mediais (em C, fixo ao ligamento coronário, menos móvel e por isso mais lesionado) e laterais (em O, mais móvel), ligamento cruzado anterior (impede a translação anterior da tíbia; teste de Lachman, o mais sensível para sua lesão) e posterior (impede a translação posterior; teste de gaivota posterior). O tornozelo é uma gínglimo uniaxial em que a pinça maleolar (tíbia, maléolo medial e maléolo lateral da fíbula) abraça o corpo do tálus; a estabilidade lateral depende do ligamento talofibular anterior, o mais rompido nas entorses em inversão.

03Plexo lombar e plexo sacral: mapa de raízes e ramos

O plexo lombar forma-se a partir dos ramos anteriores de L1 a L4 (com contribuição de T12 pelo nervo subcostal), dentro da substância do músculo psoas maior, posterior à sua fáscia. Os ramos terminais saem em posição muscular ou imediatamente adjacentes: iliohipogástrico (L1), ilioinguinal (L1), genitofemoral (L1-L2, desce na superfície anterior do psoas), nervo cutâneo femoral lateral (L2-L3, emerge lateral ao psoas e cruza a crista ilíaca em direção à espinha ilíaca anterossuperior), obturatório (L2-L4, sai pelo canal obturatório) e femoral (L2-L4, o maior ramo, desce entre psoas e ilíaco e entra na coxa lateral à artéria femoral). O tronco lombossacral (L4-L5) desce na borda medial do psoas e une-se ao plexo sacral.

O plexo sacral (L4-S3, com S4 variável) é piramidal, localizado na parecle pélvica posterior, anterior ao piriforme. Todos os ramos saem pelo forame isquiático maior: o nervo glúteo superior (L4-S1) e a artéria homônima passam ACIMA do piriforme; o nervo glúteo inferior (L5-S2), o isquiático (L4-S3), o cutâneo femoral posterior (S1-S3), o pudendo (S2-S4) e os nervos do obturatório interno e do quadrado femoral passam ABAIXO do piriforme. O isquiático é o maior nervo do corpo (~2 cm de largura) e termina, geralmente no terço proximal da coxa (mas pode ser até no poplíteo), dividindo-se em nervos tibial e fibular comum — em provas, a divisão alta ou baixa do isquiático explica variações de bloqueio e de lesões.

04Nervos em ação: o que cada lesão provoca

A lesão do nervo femoral (causas clássicas: hematoma do psoas em hemofílicos e anticoagulados, abscesso psoas, fraturas pélvicas, cateterismo femoral e cirurgias de hérnia) impede a extensão do joelho, abole o reflexo patelar e anestesia a face anterior da coxa e medial da perna (ramo safeno). A lesão do obturatório (partos operatórios e cirurgia pélvica) reduz a adução e a rotação lateral da coxa. A lesão do nervo glúteo superior (injeções, cirurgia de quadril) paralisa o glúteo médio e mínimo: ao apoiar no membro afetado, a pelvis cai do lado são (sinal de Trendelenburg positivo) e a marcha torna-se balançante (mielomeningocele e dystrofia muscular repetem o padrão). A lesão do glúteo inferior elimina o glúteo máximo: o paciente não consegue levantar da cadeira sem empurrar, subir escadas ou correr, e perde o relejo do sulco glúteo.

A lesão do isquiático por injeção intraglútea (aplicação no quadrante superior interno da nádega) lesa o tronco: perdem-se flexão do joelho (isquiotibiais), dorsiflexão, eversão e flexão plantar, com anestesia abaixo do joelho, exceto o território do cutâneo femoral posterior e da face medial (safeno). A lesão isolada do fibular comum no colo da fíbula (fratura, gesso apertado, agachamento prolongado, pernas cruzadas) é a causa clássica de pé caído: perda da dorsiflexão (marcha em degrau alto, steppage) e da eversão, com anestesia da face anterolateral da perna e dorso do pé — mas a INVERSÃO fica preservada (tibial posterior, nervo tibial), o que diferencia da radiculopatia de L5, em que a inversão também cai. A lesão do tibial (ferimentos poplíteos, túnel do tarso) impede a flexão plantar e a posição na ponta dos pés, abole o reflexo calcâneo e anestesia a planta; a neuralgia no túnel do tarso (atrás do maléolo medial) reproduz dor em queimação plantar piorada em pé, com Tinel positivo no retromaleolar medial.

• Protocolo rápido de lesão de membro inferior: teste extensão do joelho (femoral), adução (obturatório), abdução do quadril em decúbito lateral (glúteo superior), extensão do quadril ao subir degraus (glúteo inferior), dorsiflexão (fibular profundo), eversão (fibular superficial), flexão plantar e ponta dos pés (tibial).
• Confirme com reflexos: patelar (L2-L4, principalmente L4) e calcâneo (S1-S2, principalmente S1).
• Fechando o diferencial de pé caído: fibular comum = inversão preservada e sensibilidade do dorso reduzida; raiz L5 = inversão fraca + dor lombar com Lasègue positivo.

05Musculatura por compartimento: inervação em tabela única

A coxa tem três compartimentos fasciais: anterior (extensor, nervo femoral), medial (adutor, nervo obturatório) e posterior (flexor, nervo isquiático/tibial). A perna também tem três: anterior (extensor, nervo fibular profundo), lateral (fibular, nervo fibular superficial) e posterior (flexor, nervo tibial, subdividido em superficial e profundo). O pé guarda a musculatura intrínseca inervada pelos ramos plantares medial e lateral do tibial, com exceção do extensor curto dos dedos (fibular profundo). As exceções que decidem questões: a cabeça curta do bíceps femoral é inervada pelo fibular comum (e não pelo tibial), o sartório e o grácil flexionam e rotam o joelho apesar de serem da coxa, e o adutor magno tem dupla inervação (obturatório e tibial), sendo um híbrido de adutor e extensor do quadril.

06Vascularização: triângulo femoral, canal adutor e fossa poplítea

O triângulo femoral é limitado superiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pelo sartório e medialmente pelo adutor longo; o piso é formado por iliopsoas (lateral) e pectíneo (medial) e o teto pela fáscia lata e fáscia cribiforme. Seu conteúdo, de lateral para medial, segue a regra NAVY: Nervo femoral, Artéria femoral, Veia femoral e espaço vazio (Y de empty: canal femoral com linfonodos — NAVEL se contar os linfáticos). O nervo femoral fica FORA da bainha femoral (a bainha, extensão da fáscia transversalis, abriga apenas artéria, veia e canal femoral) — a pegadinha mais repetida do tema. O canal femoral, medial e mais baixo, é a porta das hérnias femorais (abaixo e lateral ao tubérculo púbico, com risco alto de estrangulamento, mais comuns em mulheres).

A artéria femoral (continuação da ilíaca externa abaixo do ligamento inguinal, no ponto médio entre espinha ilíaca anterossuperior e sínfise púbica) emite a art. profunda femoral (profunda femoris), maior vaso nutridor da coxa com quatro artérias perfurantes que suprem os compartimentos posterior e medial e participam da circulação colateral do membro. A femoral corre então pelo canal adutor (de Hunter, subsartorial), triângulo aponeurótico entre o adutor longo, o vasto medial e o adutor magno, junto com a veia femoral, o nervo safeno e o nervo para o vasto medial; ao atingir o hiato adutor, passa à fossa poplítea e torna-se artéria poplítea, a estrutura mais profunda da fossa (razão pela qual aneurismas poplíteos comprimem primeiro a veia e o nervo tibial). A poplítea bifurca-se no bordo inferior do poplíteo em tibial anterior (que se torna artéria pediosa, com pulso no dorso do pé entre os tendões do extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos) e tronco tibiofibular, que origina as tibial posterior (pulso retro-maleolar medial) e fibular.

No retromaleolar medial organiza-se a estrutura Tom, Dick and ANd Harry, da medial para a lateral: Tendão do tibial posterior, tendão do flexor longo dos Dedos, Artéria tibial posterior, Nervo tibial e tendão do flexor longo do Hálux — ordem cobrada para acesso cirúrgico e bloqueio do nervo tibial. O retorno venoso superficial segue a veia safena magna, que se origina na veia pediosa medial, passa ANTERIOR ao maléolo medial (local clássico de cutdown venoso de emergência e de coleta de enxertos venosos) e desemboca na veia femoral na junção safeno-femoral; a safena parva (pequena) corre posteriormente e termina na poplítea. Insuficiência valvular da junção safeno-femoral gera varizes de membros inferiores (teste de Trendelenburg-Valsalva) e o refluxo da safena parva varizes posteriores; as veias perfurantes conectam o sistema superficial ao profundo, onde nasce a trombose venosa profunda.

07Dermatomos, miotomos e reflexos de L1 a S2

Os dermatomos do membro inferior avançam em espiral: L1 na região inguinal, L2 na face anteromedial da coxa, L3 na face medial do joelho, L4 na face medial da perna e do pé (maléolo medial), L5 no dorso do pé e face dorsal do hálux, S1 na borda lateral do pé e quinto dedo, e S2 na face posterior da coxa. Os miotomos seguem a lógica: flexão do quadril L2-L3, extensão do joelho L3-L4, flexão do joelho L5-S1, dorsiflexão L4-L5, flexão plantar S1-S2, eversão L5-S1. Os reflexos guiadores são o patelar (L2-L4, com L4 como nível dominante) e o calcâneo/aquileu (S1-S2, com S1 dominante); não há reflexo específico para L5, o que aumenta o valor da força do extensor longo do hálux (L5) na avaliação da hérnia L4-L5. A manobra de Lasègue (elevação da perna estendida) tem sensibilidade aproximada de 80-90% para radiculopatia, mas especificidade baixa (~25-40%); o Lasègue cruzado (dor no membro sintomático ao elevar o assimptomático) tem baixa sensibilidade e alta especificidade (~85-90%) para hérnia de disco.

08Aplicações clínicas integradas: da cabeça do fêmur à síndrome compartimental

A cabeça do fêmur é irrigada principalmente (cerca de 80%) pelas artérias retinaculares (sobre tudo as póstero-superiores) derivadas da artéria circunflexa femoral medial, ramo da profunda femoral; a circunflexa lateral contribui com ramos inferiores e o ligamento da cabeça (ramo obturatório) é acessório no adulto, porém relevante na criança. Isso explica por que fraturas intracapsulares do colo (subcapital, transcervical e basicervical — classificação de Garden I a IV) têm risco alto de necrose avascular e não consolidação quando desviadas, muitas vezes indicando artroplastia no idoso, enquanto fraturas extracapsulares (inter e subtrocantéricas), que rompem o periôsteo e preservam a circunfluxa, consolidam com osteossíntese. O mesmo suprimento explica a doença de Legg-Calvé-Perthes (4-10 anos) e a epifisiólise do adolescente (11-14 anos, SCFE), que deslizam a epífise e cortam os vasos retinaculares.

No joelho, o ligamento cruzado anterior rompe em desaceleração com rotação (teste de Lachman com sensibilidade em torno de 85-95%, superior à gaveta anterior); a entorse em valgo lesiona o colateral medial e, na clássica tríada infeliz (valgo + rotação externa), soma LCA e menisco medial. No tornozelo, a entorse em inversão rompe primeiro o talofibular anterior e depois o calcâneo-fibular; as regras de Ottawa orientam a indicação de radiografia. Na perna, a síndrome compartimental aguda (fraturas de tíbia, queimaduras, exercício) apresenta dor desproporcional e à mobilização passiva dos dedos, com membro podendo permanecer pulsátil: o diagnóstico é clínico e a fasciotomia urgente de todos os compartimentos é o tratamento — pálida, parestésica e sem pulso são sinais tardios.

• Cheque-liste da isquemia aguda de membro inferior: dor, palidez, parestesia, paralisia, ausência de pulso e frialdade (6 Ps) — paralisia e anestesia firmes indicam músculo já em sofrimento irreversível.
• Coluna lombar: hérnia L4-L5 comprime a raiz L5 (dor na lateral da coxa e perna, hálux fraco); hérnia L5-S1 comprime S1 (dor posterior, reflexo calcâneo abolido, ponta dos pés fraca).
• Úlcera arterial (dorosa, em maléolo lateral ou dorso dos dedos, fundo pálido) versus úlcera venosa (indolor, supramaleolar medial, com hiperpigmentação por hemosiderose e eczema de estase) versus úlcera neuropática (indolor, em pontos de pressão como a cabeça do primeiro metatarso, pé de alto risco diabético).

09Bloqueios nervosos guiados por anatomia

A anatomia do membro inferior fundamenta a analgesia regional moderna. O bloqueio do nervo femoral (abaixo do ligamento inguinal, lateral à artéria) e o bloqueio da fáscia ilíaca (técnica por fascia, mais previsível em fraturas de quadril e diáfise femoral) reduzem a dor ao movimento e o consumo de opioides em pacientes com fratura proximal de fêmur, com menos hipotensão do que a analgesia sistêmica isolada — evidência sustentada por revisão Cochrane de 2016; a recomendação prática é usá-los precocemente na emergência, sem retardar a cirurgia. O bloqueio do canal adutor (no terço médio da coxa, sob o sartório, sobre o vaso femoral aprofundado) anestesia o joelho poupando o quadríceps (nervo femoral motor intacto), acelerando a deambulação após artroplastia. O bloqueio isquiático poplíteo (na fossa poplítea, antes da divisão, guiado por ultrassom) cobre a cirurgia de pé e tornozelo; o do nervo tibial no túnel do tarso e o do fibular comum ao redor do colo da fíbula tratam dores neuropáticas focais.

10Pontos de prova: as pegadinhas que separam a nota máxima

Fechando o raciocínio: o plexo lombossacro deve ser estudado como uma árvore que termina em funções testáveis no leito — extender o joelho é femoral, aduzir é obturatório, abduzir o quadril é glúteo superior, estender o quadril é glúteo inferior, dorsifletir é fibular profundo, everter é fibular superficial e flexionar a planta é tibial. Cada artéria e veia citadas têm um ponto de pulso ou um acidente topográfico cobrado (midinguinal, hiato adutor, Tom-Dick-and-Harry, maléolo medial). Revisite as tabelas deste artigo na véspera da prova: elas concentram praticamente tudo o que cai sobre membro inferior em provas de anatomia, clínica cirúrgica, ortopedia e anestesiologia.