Anatomia Aplicada à Semiologia: Superfície, Palpação, Percussão e Ausculta

O exame físico é anatomia aplicada em tempo real: cada ruído, macicez e ponto doloroso só fazem sentido quando o examinador sabe o que existe por baixo da pele. A maior parte dos erros de semiologia do estudante não é técnica, mas anatômica: auscultar o foco mitral no lugar errado, confundir ângulo esternal com processo xifoide, chamar de esplenomegalia o que é uma costela eferente ou interpretar a ausência de pulso pedioso como isquemia em quem tem artéria dorsal do pé hipoplásica. Este artigo organiza a anatomia de superfície necessária para inspecionar, palpar, percutir e auscultar com intenção: tórax, coração, abdome, vasos, cabeça e pescoço e sistema nervoso, cada referência com o seu valor semiológico. É o material de ponte entre o ciclo básico e a propedêutica.

01Onde a falta de anatomia custa diagnóstico

Estudos de segurança do paciente e auditorias de exame físico mostram que a maior parte das omissões propedêuticas ocorre por desconhecimento de referências anatômicas: o ictus não localizado, a tiragem subestimada, a manobra de Murphy executada longe da vesícula, o linfonodo supraclavicular nunca palpado. Três números organizam o tamanho do problema: cerca de 70 a 80% dos diagnósticos em clínica médica ambulatorial ainda dependem da história e do exame físico; o exame físico bem executado muda a conduta em uma parcela relevante das consultas; e achados específicos, como o sinal de Homans ou o ponto de McBurney, só existem se o examinador conhece a anatomia que os suporta. Por isso a prova cobra referências com número: espaço intercostal, linha, nível vertebral e centímetro.

02Anatomia de superfície do tórax

O tórax é lido por linhas e por acidentes ósseos. As linhas convencionais são a esternal média (borda do esterno), a hemiclavicular ou medioclavicular (vertical a meio da clavícula), as axilares anterior, média e posterior (sobre a prega axilar anterior, o centro da axila e a borda posterior) e a escapular (vertical sobre o ângulo inferior da escápula, com braços abaixados). Os acidentes ósseos contam a história da numeração costal.

• Ângulo esternal (ângulo de Louis): saliência na junção do manúbrio com o corpo do esterno, nivelado com a 2ª costela, o disco T4-T5, o início e o fim do arco aórtico e a bifurcação traqueal; a partir dele contam-se os espaços intercostais descendo os dedos.
• Processo xifoide: apêndice fibrocartilagíneo inferior do esterno, correspondente a T9; referência para a epigástria e para a massagem cardíaca (ponto de compressão no terço inferior do esterno, cerca de dois dedos acima do xifoide).
• Ápice pulmonar: projeta-se 2 a 3 cm acima da borda medial da clavícula, palpável-auscultável na fossa supraclavicular; é o território da tuberculose apical e do síndrome de Pancoast.
• Escápula: o ângulo inferior nivelado com o 7º espaço intercostal (T7); a borda medial, a cerca de 5 a 7 cm da linha mediana posterior.
• Limites inferiores do pulmão em expiração tranquila: 6ª costela na linha medioclavicular, 8ª na axilar média e 10ª na escapular; o rebordo costal corresponde à 7ª cartilagem na medioclavicular.

03Pulmões: percussão, fremito e ausculta

A percussão compara som timpânico (ar em víscera oca, como o espaço de Traube, semiluna gástrica à esquerda), som ressonante normal do pulmão e macicez (líquido ou sólido). O fremito tato-vocal aumenta sobre consolidação (o alvéolo cheio de exsudato conduz melhor as vibrações, como na pneumonia) e diminui ou desaparece sobre derrame pleural e pneumotórax. À ausculta, a consolidação dá crepitações e broncofonia; o derrame grande abafa murmúrios e produz a voz egofônica no topo do líquido (som nasal de cabra, com linha curva que separa a zona de consolidação, abaixo, da zona de derrame).

A ausculta pulmonar compara os dois hemitórax em nove pontos clássicos: supraclaviculares, infraclaviculares, médios axilares e bases nas linhas escapulares, sempre de cima para baixo e de um lado contra o outro. O murmúrio vesicular normal é mais intenso nas bases anteriores e nos ápices posteriores, porque o ar vai onde a ventilação é maior; nas regiões sobre o coração e o esterno, o som é mais brônquico por condução direta. Compare sempre com o lado oposto: a assimetria é que patologiza o ruído.

04O coração à cabeceira: valvas, focos e ictus

As valvas não ficam onde se ausculta: as quatro valvas estão implantadas na base do coração, em um plano oblíquo atrás do esterno, enquanto os focos de ausculta ficam a jusante do fluxo, onde o som se irradia. O foco mitral fica no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular média, sobre o ápice do ventrículo esquerdo; o sopro da estenose mitral irradia para a axila. O foco aórtico ocupa o 2º espaço intercostal direito e o sopros de estenose aórtica sobem para as carótidas; o foco pulmonar, 2º espaço esquerdo, irradia para o pescoço e o dorso; o foco tricúspide fica no 4º espaço intercostal esquerdo, junto à borda esternal, e o sopro tricúspide aumenta na inspiração (sinal de Carvalho).

O ictus (choque da ponta) é o impacto do ápice ventricular esquerdo contra a parede torácica: no adulto, no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular média ou até 1 cm medial, ocupando cerca de 1 a 2 cm de diâmetro. Desloca-se para baixo e para fora (6º e 7º espaços, além da hemiclavicular) na cardiomegalia e no volume overload; fica difuso e deslocado à direita no dextrocardia; torna-se hiperdinâmico na insuficiência aórtica e em anemia e febre. Em crianças menores de 7 anos o ictus é normal no 4º espaço intercostal. A pressão venosa jugular se mede com o tronco elevado a 30 a 45 graus: o ângulo esternal fica cerca de 5 cm acima do átrio direito, e a coluna venosa visível acima do ângulo não deve passar de 3 a 4 cm; o refluxo hépato-jugular comprime o fígado e eleva a coluna na insuficiência cardíaca direita.

05Abdome: regiões, pontos dolorosos e vísceras palpáveis

O abdome se divide em quadrantes (verticais pela linha mediana e horizontais pelo umbigo) ou em nove regiões, usando duas linhas horizontais (bicondilar superior e intertubercular inferior) e duas verticais hemiclaviculares: epigástria, hipocôndrios, mesogástria, flancos e hipogástria. A dor em hipocôndrio direito sugere fígado e vesícula; em epigástria, estômago, pâncreas e coração (dor reflexa); em flanco e lombar, rim; em hipogástria, bexiga, útero e reto. Os pontos dolorosos nomeados economizam descrição.

Palpação das vísceras exige saber onde elas estão: o fígado ocupa o hipocôndrio direito, cruzando a linha mediana até o hipocôndrio esquerdo; à percussão na linha medioclavicular direita, ocupa cerca de 6 a 12 cm (média de 8 a 10 cm no adulto), da macicez superior (5º espaço intercostal) à borda inferior; borda palpável macia a 1 a 2 cm abaixo do rebordo costal em magros e na expiração profunda pode ser normal, mas borda endurecida, nodular ou a mais de 2 a 3 cm é hepatomegalia. O baço fica entre as costelas 9 e 11 esquerdas, com o hilo em contato com o estômago, pâncreas e rim esquerdo; não é palpável no adulto normal e só desce abaixo do rebordo quando aumenta cerca de duas a três vezes; a melhor manobra é a paciente em decúbito lateral direito com perna flexionada, mão esquerda encaixada no arco costal posterior (manobra de Middleton), pedindo inspiração profunda. Os rins se palparam por manobra bimanual (manobra de Guyon), na qual a mão posterior empurra o pólo inferior lombar contra a mão anterior durante a inspiração; o punho-percussão lombar positivo (sinal de Giordano) sugere pielonefrite e litíase. O aorta é palpada na epigástria, com os dedos alinhados à esquerda da linha mediana, e o seu alargamento (mais de 3 cm de diâmetro ou pulsatilidade expansiva) sugere aneurisma de aorta abdominal, confirmado com ultrassonografia.

06Vasos periféricos e pulsos

Todo pulso tem um sítio anatômico preciso e uma mensagem clínica. A sequência de palpação radial, braquial, carotídeo, femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior permite graduar perfusão e suspeitar de oclusões: assimetria entre membros, pulso salto (water hammer) da insuficiência aórtica, pulso parvus et tardus da estenose aórtica e pulso alternans na insuficiência cardíaca avançada. A pressão arterial se ausculta na fossa cubital, medial ao tendão do bíceps, sobre a artéria braquial.

As veias também são anatomia de prova: as jugulares externas cruzam o esternocleidomastóideo de forma oblíqua e as internas descem entre as duas cabeças do músculo, da base do crânio ao esterno, atrás da clavícula; a ingurgitação sistólica da jugular interna e o refluxo hépato-jugular sustentam o diagnóstico de insuficiência cardíaca direita. Varizes de membros inferiores mapeiam-se pelo cruzamento safeno-femoral (um dedo medial e abaixo da espinha ilíaca anterossuperior) e pelos cruzamentos das safenas com as veias profundas na perna; as perforantes de Cockett ligam a safena interna às tibiais posteriores acima do maléolo medial, território da úlcera varicosa.

07Cabeça e pescoço: linfonodos, tiroide e pontos faciais

A cadeia linfática cervical segue a distribuição do pescoço em níveis: os gânglios submentonianos drenam o lábio inferior e o assoalho da boca; os submandibulares, o lábio superior, bochecha e língua anterior; os jugulares internos superiores, a amigdala e a faringe; os profundos inferiores, a tiroide e a laringe; os supraclaviculares recebem linfa do tórax e abdome pelo ducto torácico, à esquerda: o gânglio de Virchow (sinal de Troisier) sugere neoplasia gástrica ou abdominal avançada. Cadeia pré-auricular drena pálpebra e couro; a occipital, o couro cabeludo; a posterior cervical acompanha o trapézio. Linfonodo cervical duro, fixado e maior que 1 cm com mais de 3 a 4 semanas pede investigação de neoplasia ou tuberculose; a adenomegalia difusa dolorosa sugere virose.

• Tiroide: o istmo repousa sobre o 2º ao 4º anéis traqueais, abaixo da cartilagem cricoide; os lobos acompanham lateralmente a traqueia e sobem com a deglutição; palpar por trás do paciente, identificando nódulos, consistência e a traqueia desviada.
• Glândula parótida: preenche o espaço atrás do ramo da mandíbula e à frente do esternocleidomastóideo; seu aumento respeita a região retromandibular e eleva o lóbulo da orelha (diferente da adenomegalia); o ducto parotídeo (Stensen) abre-se frente ao 2º molar superior.
• Artéria temporal: atravessa o zigoma acima do tragus em direção à têmpora; espessada, com pulso diminuído e dolorosa no idoso com cefaleia nova, sugere arterite de células gigantes, e deve ser palpada rotineiramente após os 50 anos.
• Pontos de saída do trigêmeo: supraorbital (V1, no recesso supraorbital da margem orbital superior), infraorbital (V2, no forame infraorbital, alinhado ao pupila), mentoniano (V3, no forame mentoniano); a sensibilidade facial se testa por dermatômos do trigêmeo nos três territórios.
• Seios paranasais: o maxilar se palpa sobre a bochecha abaixo do rebordo orbitário; o frontal, na parede medial da sobrancelha; a dor à pressão sugere sinusite aguda.

08Sistema nervoso: pares cranianos, reflexos e dermatômos

O exame neurológico é mapa anatômico percorrido com ordem. Os pares cranianos se testam de cima para baixo: acuidade e fundo de olho (II); fotomotor direto e consensual, movimentos oculares e ptose (III, IV e VI); força dos músculos mastigadores e sensibilidade da face (V); movimentos faciais, fechar olhos, mostrar dentes, elevar sobrancelhas (VII); sussurro, Weber e Rinne com diapasão (VIII); elevação do véu palatino e gag (IX e X); rotação da cabeça e encolher ombros (XI); protusão da língua (XII). Duas regras de desvio são clássicas: na lesão periférica do X, o véu se desvia para o lado oposto ao paralisado (o lado são sobe); na lesão do XII, a língua se desvia para o lado paralisado ao ser protruída. A paralisia central do VII poupa a hemiface superior por causa do duplo suprimento cortical; a periférica compromete toda a hemiface, incluindo olho e testa.

Dermatômos-chave para localizar lesões: C6 polegar, C7 dedo médio, C8 dedo mínimo, T4 mamilo, T6 apêndice xifoide, T10 umbigo, T12 sínfise pubiana, L4 face medial do joelho e maléolo medial, L5 dorso do hálux e teia do primeiro espaço, S1 borda lateral do pé e maléolo lateral. A medula do adulto termina no cone medular ao nível de L1-L2, com a cauda equina abaixo: punção lombar se faz em L3-L4 ou L4-L5, abaixo do cone, para não lesar a medula. Sinais de nível medular (sensibilidade em nível, paraplegia, esfíncter) e de cauda equina (dor radicular bilateral, anestesia em sela, retenção urinária) são emergências que dependem dessa anatomia para serem reconhecidas em tempo.

09Integrando anatomia e queixa: um protocolo de cabeceira

• Dor torácica: localize com o dedo (ponto de 1 cm sugere parede, área difusa sugere viscera), palpe pontos dolorosos costais, percuta para macicez, ausculte os quatro focos e meça a pressão nos dois braços.
• Dispneia: conte a frequência, olhe o trabalho respiratório, percuta e compare hemitórax, ausculte de cima a baixo, palpe fremito e verifique ictus e ingurgitamento jugular.
• Dor abdominal: inspecione antes de palpar, ausculte antes de percutir, palpe longe da dor primeiro, teste McBurney, Murphy e rebote, procure bordas hepática e esplênica e encerre com toque e punho-percussão lombar.
• Febre prolongada: palpe as cadeias linfonodais em sequência (cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais), examine espleno e hepatomegalia, ausculte sopros cardíacos e examine fundo de olho e petéquias.
• Isoquemia de membro: palpe os sete pulsos em pares, compare temperatura e cor, procure trofismo ungueal e teste o tempo de reenchimento capilar.

10Pontos de prova e armadilhas frequentes