Urticária Crônica: Diagnóstico e Tratamento Escalonado

01Abertura: seis semanas que mudam a conduta

Urticária é um padrão de reação cutânea definido pelo aparecimento súbito de vergões (placas eritemato-edematosas com prurido intenso) e/ou angioedema (inchaço dérmico e subcutâneo). Torna-se crônica quando persiste por seis semanas ou mais, na maioria dos dias da semana. A urticária crônica espontânea (UCE, antiga urticária crônica idiopática) afeta em torno de 0,5 a 1% da população em algum momento, com predomínio feminino de aproximadamente 2:1 e pico entre 20 e 40 anos. Apesar de raramente ameaçar a vida, a doença ativa derruba qualidade de vida (sono, trabalho, vida social) de forma comparável ou superior à psoríase, e o erro mais comum na prática e em provas continua sendo o mesmo: submeter o paciente a painéis extensos de alergia em vez de tratar escalonadamente. A mensagem central da diretriz internacional EAACI/GA2LEN de 2022 e do guia prático brasileiro da ASBAI é direta: o diagnóstico é clínico, a investigação é mínima e o tratamento sob degraus, começando no anti-histamínico de segunda geração e podendo chegar ao omalizumabe e à ciclosporina.

02Definição e classificação

O vergão típico dura de minutos a poucas horas e nunca mais de 24 horas, desaparecendo sem deixar resíduo; o angioedema da urticária resolve-se em até 72 horas. Esses tempos são o gabarito clínico para diferenciar a urticária comum das urticárias com vasculite. A urticária crônica divide-se em espontânea, na qual os vergões surgem sem gatilho identificável (cerca de dois terços dos casos), e induzível, na qual existe estímulo físico ou específico demonstrável por teste de provocação padronizado (cerca de um terço, podendo coexistir com a espontânea). A classificação correta muda a investigação: na induzível, o objetivo é reproduzir o gatilho; na espontânea, não se caça alérgeno.

03Epidemiologia

A UCE acomete adultos jovens, com pico entre a terceira e a quinta décadas, e predomínio feminino de aproximadamente 2:1; em crianças a distribuição entre sexos é mais equilibrada. A duração média da doença fica entre 1 e 5 anos: uma parcela relevante dos pacientes entra em remissão espontânea no primeiro ano, mas 10 a 20% permanecem com doença ativa por mais de 5 anos e casos refratários podem durar décadas. Fatores associados a curso mais prolongado incluem doença de base grave (UAS7 alto, presença de angioedema), positividade de autoanticorpos funcionais e reatividade a anti-inflamatórios não esteroidais. Dados brasileiros do guia da ASBAI confirmam o mesmo perfil de cronicidade e subtratamento, com demora média de anos até o uso correto de omalizumabe.

04Fisiopatologia: o mastócito e a urticária autoimune

O efetor central é o mastócito dérmico. Sua ativação libera histamina, fator ativador de plaquetas (PAF), leucotrienos e citocinas, gerando prurido, vasodilatação e extravasamento que formam o vergão. Em uma fração importante dos pacientes (em torno de um terço a metade, conforme o método), a UCE é autoimmune do tipo IIb: IgG contra a porção alfa da cadeia do receptor de alta afinidade da IgE (Fc épsilon RI) ou contra a própria IgE cruza os receptores no mastócito e no basófilo, provocando degranulação; é o mesmo racional do teste cutâneo com soro autólogo e do teste de ativação de basófilos, pesquisados em pesquisa e centros especializados, mas não exigidos na rotina. Há ainda ativação da cascata de coagulação com expressão de fator tissular: o dímero D plasmático se eleva na doença ativa e correlaciona-se com a atividade, embora não seja medido para diagnosticar.

A base imunológica explica as comorbidades e a terapia: autoanticorpos tireoidianos (anti-tireoperoxidase e anti-tireoglobulina) estão presentes em até cerca de 25% dos pacientes, com ou sem disfunção hormonal, e a associação com outras doenças autoimunes é descrita. A eficácia do omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-IgE que neutraliza a IgE livre, reduz a expressão do receptor Fc épsilon RI nos mastócitos e basófilos e ainda forma imunocomplexos que podem consumir IgG patogênico, é a tradução clínica dessa fisiopatologia. Gatilhos agravantes não causam a doença, mas pioram seu curso: anti-inflamatórios não esteroidais (inibição de COX-1 com desvio para leucotrienos), inibidores da enzima conversora de angiotensina (pioram angioedema), infecções intercorrentes, estresse e álcool.

05Apresentação clínica

O paciente com UCE relata vergões diários ou quase diários, migratórios, que surgem em qualquer área, pioram ao fim do dia e à noite (cortisol mínimo, calor do leito) e somem em menos de 24 horas sem mancha residual; prurido intenso precede ou acompanha as lesões. Angioedema acompanha cerca de metade dos casos, tipicamente em pálpebras, lábios, língua e genitália, com duração de até 72 horas. Sinais de alarme que redirecionam o diagnóstico: lesões fixas por mais de 24-48 horas, doloridas ou com queimação mais que prurido, púrpura ou hiperpigmentação residual, febre, artralgia, perda de peso, urticária desde o nascimento (criança pequena com rash neutrofílico e febre sugere síndrome autoinflamatória) e angioedema recorrente sem vergões nem prurido (suspeitar de angioedema bradicinínico).

06Diagnóstico e escores de atividade

O diagnóstico da UCE é clínico. A diretriz EAACI 2022 recomenda como rotina apenas hemograma com contagem diferencial e PCR ou VHS, para rastrear inflamação sistêmica e doenças hematológicas; exames adicionais são orientados pela anamnese: TSH e anticorpos antitireoidianos quando houver suspeita clínica de doença tireoidiana, complemento C4 e dosagem de C1-inibidor (antigênico e funcional) no angioedema recorrente sem vergões, e investigação de síndrome autoinflamatória (como Schnitzler: urticária neutrofílica fixa, gamopatia monoclonal IgM e dor óssea) nos quadres atípicos com febre. É explicitamente contraindicada a realização de painéis amplos de IgE específica e prick tests para alimentos e aeroalérgenos na urticária espontânea típica: não há papel comprovado para dieta de exclusão empírica. Nas induzíveis, aplica-se o teste de provocação correspondente (cubo de gelo, teste do traço, esforço, peso pendente).

A atividade da doença deve ser medida para decidir o degrau terapêutico. O UAS7 (Urticaria Activity Score de 7 dias) soma diariamente a contagem de vergões (0 a 3) e a intensidade do prurido (0 a 3), resultando em escore semanal de 0 a 42: valores até 6 indicam doença leve ou controlada, entre 7 e 15 doença moderada e acima de 28 doença grave, sendo o alvo do tratamento manter o UAS7 abaixo de 6. O UCT (Urticaria Control Test) é questionário de 4 itens que recorda as últimas 4 semanas e pontua de 0 a 16, com 12 pontos ou mais indicando doença bem controlada; já o AAS quantifica especificamente a atividade do angioedema. Escores objetivos evitam a subestimação da gravidade e fundamentam a indicação de omalizumabe e ciclosporina.

07Diagnóstico diferencial

08Tratamento escalonado

O algoritmo da EAACI 2022 tem quatro degraus. Degrau 1: anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão, diário e contínuo (não por demanda), eliminando de vez os anti-histamínicos sedativos de primeira geração. Degrau 2: na persistência de sintomas, aumentar a dose do anti-histamínico de segunda geração até quatro vezes a dose padrão, medida com melhor evidência custo-efetiva e recomendada antes de qualquer imunossupressão. Degrau 3: adicionar omalizumabe por via subcutânea, na dose de 300 mg a cada 4 semanas (150 e 300 mg são aprovadas, mas 300 mg é a dose de melhor eficácia na urticária espontânea), com reavaliação da resposta a cada 4 semanas e tentativa de retirada ou espaçamento após controle sustentado; na ausência total de resposta em até 6 meses, suspender e rever o diagnóstico. Degrau 4: para pacientes que não respondem ou não têm acesso ao omalizumabe, adicionar ciclosporina na dose de 2,5 a 5 mg/kg/dia, com monitorização de pressão arterial, creatinina e perfil lipídico.

• Degrau 1: anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão, uso diário contínuo
• Degrau 2: aumentar até quatro vezes a dose padrão do mesmo anti-histamínico de segunda geração
• Degrau 3: omalizumabe 300 mg subcutâneo a cada 4 semanas, reavaliando a cada 4 semanas
• Degrau 4: adicionar ciclosporina 2,5 a 5 mg/kg/dia em dois horários, com monitorização de PA, creatinina e lipídios
• Resgate de crise grave: corticoide sistêmico em curso curto (ex.: prednisona até 0,5 mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia) por até 10 dias, nunca de forma crônica
• Medidas gerais: orientar a evitar AINH e inibidores da ECA quando possível, esclarecer o caráter não alérgico e o prognóstico, tratar comorbidades tireoidianas e sintomas psiquiátricos

Pontos práticos que decidem provas: anti-histamínicos de primeira geração (dexclorfeniramina, hidroxizina, prometazina) não são recomendados como manutenção por sedação, prejuízo cognitivo e efeitos anticolinérgicos; a combinação rotineira com anti-histamínico H2 tem evidência fraca; montelucaste é adjuvante de valor limitado; corticoides sistêmicos crônicos são proscritos (osteoporose, diabetes, hipertensão), reservando-se a cursos curtos de até 10 dias em crises; na gestação, preferir loratadina ou cetirizina e discutir omalizumabe individualmente. Na urticária induzível, além dos degraus, a proteção contra o gatilho físico (vestuário térmico no frio, evitar esforço intenso na colinérgica) é parte do plano, e a urticária ao frio exige alerta para banhos e imersões frias e para procedimentos com hipotermia.

09Evidência: do omalizumabe aos novos anti-IgE

Os estudos de fase 3 PEARL 1 e PEARL 2 (Lancet, 2024) testaram o ligelizumabe, anti-IgE de maior afinidade que o omalizumabe, em comparação com placebo e com o próprio omalizumabe: o agente novo superou o placebo no controle da atividade da doença, mas a superioridade sobre o omalizumabe não foi consistente nos desfechos-chave, mantendo o omalizumabe como padrão no degrau 3. Novas classes em investigação para a UCE refratária incluem anticorpos anti-KIT (depleção de mastócitos) e inibidores de Bruton tirosina quinasa, ainda em fase experimental e sem lugar no algoritmo atual.

10Complicações, prognóstico e seguimento

A UCE não é doença benigna em qualidade de vida: prurido noturno rouba sono, o angioedema gera absenteísmo e ansiedade antecipatória, e taxas de depressão e ansiedade são maiores que na população geral. O prognóstico global é bom: boa parte dos pacientes entra em remissão nos primeiros anos, mas a minoria refratária acumula anos de doença ativa, e alguns apresentam reativação após retirada do omalizumabe, passível de reintrodução. O seguimento deve usar UAS7 e UCT a cada consulta para objetivar resposta, rever adesão à dose escalonada antes de subir de degrau, rastrear impacto psíquico e, nos pacientes com autoanticorpos tireoidianos, acompanhar a função tireoidiana. Pacientes com urticária ao frio e angioedema de via aérea devem receber orientação escrita de emergência, assim como portadores de angioedema bradicinínico confirmado.

11Pontos de prova e erros comuns