Anafilaxia Perioperatória: Reconhecimento e Tratamento no Centro Cirúrgico

01Abertura: a emergência silenciosa sob os campos cirúrgicos

A anafilaxia perioperatória é a emergência alérgica mais temida do centro cirúrgico: o paciente está anestesiado, não relata prurido nem sensação de morte iminente, os campos cirúrgicos escondem o rubor e a urticária, e os primeiros sinais (hipotensão, taquicardia, queda do CO2 exalado) se confundem com efeitos de drogas anestésicas e hipovolemia. A incidência gira em torno de 1 caso para cada 10.000 a 20.000 anestesias, e o 6th National Audit Project britânico (NAP6) estimou algo próximo de 1:11.000. A letalidade histórica varia entre 1,4% na série nacional francesa (GERAP) e aproximadamente 3-4% nos casos graves do NAP6. O reconhecimento é clínico e o tratamento é a adrenalina intramuscular precoce: atraso na adrenalina é o fator de risco modificável mais consistentemente associado a desfechos ruins. Para a prova de Alergia e Imunologia, o aluno precisa dominar três eixos: reconhecer o quadro intraoperatório, tratar com doses corretas e conduzir a investigação alergológica de 4 a 6 semanas depois.

02Definição e classificação

A anafilaxia é definida pela Organização Mundial de Alergia (WAO 2020) como uma reação de hipersensibilidade grave, com início rápido e potencialmente fatal, que envolve a liberação súbita de mediadores de mastócitos e basófilos para a pele, mucosas, trato respiratório, cardiovascular e trato gastrointestinal. Do ponto de vista mecanístico, classifica-se em imunológica IgE-mediada (a maioria dos casos perioperatóticos confirmados), imunológica não IgE (imunocomplexos, ativação complementar) e não imunológica (ativação direta de mastócitos, como as reações a opioides e às reações de infusão de vancomicina, antigamente chamadas de anafilactoides). No centro cirúrgico, a classificação prática mais cobrada é a de Ring e Messmer, que gradua a gravidade em quatro níveis e orienta a via e a dose de adrenalina.

03Epidemiologia e agentes etiológicos

O inquérito nacional francês GERAP (1997-2004, publicado em 2011) notificou taxa próxima de 100 casos por milhão de anestesias e apontou os bloqueadores neuromusculares (BNM) como causa líder, responsáveis por cerca de 58% das reações confirmadas, seguidos pelo látex e antibióticos. O NAP6 britânico inverteu a ordem dos dois primeiros: antibióticos foram o grupo mais frequente (aproximadamente 46% dos casos, com a teicoplanina como o antibiótico individualmente mais implicado), seguidos pelos BNM (cerca de 33%, com rocurônio como o principal representante), clorexidina (aproximadamente 9%), látex (cerca de 5%, em queda acentuada) e corantes azuis. Mulheres e pacientes com histórico de reação prévia à anestesia têm risco aumentado, e o rocurônio concentra risco desproporcional ao seu consumo.

04Fisiopatologia: da ponte amônio quaternária ao choque distributivo

No mecanismo IgE-mediado, a exposição prévia ao fármaco (ou a estruturas semelhantes) sensibiliza mastócitos tissulares e basófilos circulantes; o reencontro cruzando dois epitopos de IgE de alta afinidade (Fc épsilon RI) dispara degranulação imediata com liberação de histamina, triptase, carboxipeptidase A3, prostaglandinas e leucotrienos, além de ativação da via do fator ativador de plaquetas (PAF). A histamina causa vasodilatação e aumento da permeabilidade, com sequestro de até 35-50% da volemia no interstício em minutos: daí o choque distributivo com hipovolemia relativa grave, que exige adrenalina e reposição volêmica simultâneas. Os BNM compartilham o epitopo da amônia quaternária, o que explica reatividade cruzada entre diferentes bloqueadores em cerca de 60-70% dos casos alérgicos a essa classe.

Três mecanismos especiais caem em prova. Primeiro, a bradicardia observada em parte dos casos graves (até em torno de 10%) decorre do reflexo de Bezold-Jarisch, disparado pelo coração subpreenchido, e não invalida o uso de adrenalina, que deve ser mantida e associada a volume. Segundo, betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina pioram a gravidade e a refratariedade, sendo o betabloqueado o paciente clássico que responde mal à adrenalina e melhora com glucagon, que ativa a adenilciclase por receptor próprio, contornando o bloqueio beta. Terceiro, reações não imunológicas (opioide de liberação histamínica rápida, vancomicina infundida rápido) podem mimetizar anafilaxia, em geral com quadro cutâneo predominante e hipotensão moderada.

05Reconhecimento clínico intraoperatório

O timing orienta o culpado: reação nos primeiros 5 a 10 minutos após a indução sugere BNM ou antibiótico profilático; reação no posicionamento ou na antissepsia sugere látex ou clorexidina; reação na infusão de corante sugere azul patente. O padrão clássico combina hipotensão inexplicada (queda superior a 30% ou valores abaixo de 90-100 mmHg de sistólica) com taquicardia compensatória, aumento das pressões das vias aéreas e sibilos, queda do CO2 exalado (hipoventilação alveolar por queda do débito cardíaco e broncoconstrição), dessaturação e, quando visível, rubor generalizado ou urticária. Atenção: sinais cutâneos podem estar ausentes ou ocultos pelos campos em até um em cada dez casos graves, e a ausência de urticária jamais exclui anafilaxia no paciente anestesiado.

• Hipotensão inexplicada após indução, sem outra causa (hipovolemia, sangramento, anestesia profunda), especialmente com taquicardia
• Aumento agudo das pressões de pico das vias aéreas, sibilos, edema de glote ao manuseio da via aérea
• Queda do CO2 exalado associada a hipotensão: marcador precoce de queda de débito na anafilaxia
• Rubor ou urticária quando os campos são removidos; ausência de sinais cutâneos não exclui o diagnóstico
• Parada cardíaca sem causa no início da anestesia, sobretudo com assistolia ou atividade elétrica sem pulso: tratar como anafilaxia até prova em contrário

06Diagnóstico e triptase

O diagnóstico da fase aguda é 100% clínico: não se aguarda laboratório para tratar. A confirmação laboratorial usa a triptase sérica, com a janela temporal correta: amostra na fase aguda (idealmente entre 30 minutos e 2 horas do início), outra entre 24 horas e 14 dias para basal (ou em consulta posterior, com pelo menos 24 horas de distância). A regra consagrada sugere mastócitos ativados quando a triptase aguda excede 1,2 vez a triptase basal somada de 2 mcg/L. Triptase normal não exclui anafilaxia (a liberação pode ser discreta ou a amostra tardia), e triptase basal persistentemente elevada (acima de 20 mcg/L) obriga a investigar mastocitose sistêmica ou síndrome de ativação mastocitária, condições que aumentam o risco de reações perioperatórias graves.

A investigação etiológica definitiva é feita em serviço de alergologia, no mínimo 4 a 6 semanas após a reação, tempo necessário para a reconstituição dos mediadores cutâneos e o fim da refratariedade da pele (testar antes gera falsos negativos). Compreende testes cutâneos de leitura imediata (prick test e intradermorrea com diluições padronizadas segundo protocolos ENDA/EAACI) para anestésicos, BNM, antibióticos, clorexidina e opioides, IgE específica sérica quando disponível (peniciloil, suxametônio, clorexidina, látex) e, em centros de referência, teste de ativação de basófilos. Todo paciente deve receber alta com relatório escrito nomeando o agente confirmado e alternativas seguras testadas.

07Tratamento imediato: protocolo passo a passo

O tratamento tem cinco pilares simultâneos: pedir ajuda e comunicar a equipe cirúrgica, suspender o agente suspeito, adrenalina precoce, reposição volêmica agressiva e via aérea com oxigênio 100%. A adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa na dose de 0,5 mg no adulto (0,01 mg/kg na criança, máximo de 0,5 mg) pode ser repetida a cada 5 minutos; no paciente anestesiado e monitorizado, o NAP6 e as diretrizes britânicas admitem alíquotas intravenosas de 50-100 mcg tituladas sob monitorização contínua, seguidas de infusão contínua na refratariedade. A reposição inicial é de cristaloide 20 mL/kg, frequentemente repetida (adultos podem necessitar de 1 a 2 litros ou mais). Antihistamínicos e corticoides são secundários e nunca devem retardar a adrenalina.

08Refratariedade e situações especiais

Cerca de 3 a 5% das anafilaxias são refratárias a múltiplos bolus de adrenalina e volume. Nesses casos, mantém-se infusão de adrenalina, acrescenta-se segunda vasopressora (noradrenalina, vasopressina), corrige-se acidose, considera-se glucagon no betabloqueado e, em centros com disponibilidade, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) como resgate descrito em séries de casos. O sugammadex, ao encapsular o rocurônio livre, foi proposto como antídoto na anafilaxia por esse bloqueador; a evidência é limitada a relatos e não substitui o protocolo padrão com adrenalina. A parada cardíaca anafilática tem prognóstico reservado e exige RCP prolongada com adrenalina IV nas doses de parada a cada 3-5 minutos, reconhecendo que a volemia drasticamente reduzida reduz a eficácia das compressões isoladas.

09Pós-evento: observação, bifasia e encaminhamento

Reações bifásicas (recidiva após resolução inicial, sem nova exposição) ocorrem em uma minoria dos casos, tipicamente nas primeiras 8 horas; por isso a observação recomendada é de pelo menos 6 a 12 horas nos casos moderados e de 24 horas, idealmente em unidade de terapia intensiva, nos graus III e IV. Antes da alta, o paciente deve receber orientação escrita, ser alertado sobre a importância da investigação e ser encaminhado ao alergologista com as amostras de triptase e a descrição cronológica dos fármacos administrados (incluindo horários exatos), o que costuma definir o culpado. Corticoides não previnem comprovadamente a fase bifásica e não justificam observações prolongadas isoladamente.

10Prevenção em procedimentos futuros

A prevenção começa na anamnese pré-anestésica: reação prévia à anestesia, alergia a antibióticos, a clorexidina ou a látex, histórico de cirurgias múltiplas (látex), espinha bífida e urologia repetida. Com o agente identificado, planeja-se técnica alternativa: usar bloqueador neuromuscular com teste cutâneo negativo documentado ou evitar a classe inteira e usar anestesia total intravenosa com máscara laríngea; substituir clorexidina por polvidona-iodada; usar ambiente e materiais livres de látex; e, na alergia a betalactâmicos, aplicar os protocolos de desmarcação (delabeling) com testes e provocação, uma vez que a maioria dos rótulos de alergia à penicilina é falso. O Brasil tem diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (atualização 2021) que padroniza reconhecimento e tratamento da anafilaxia em pediatria, incluindo doses de adrenalina por peso.

11Pontos de prova e erros comuns