RCP e ALS: o algoritmo universal na prática (AHA 2020 e ERC 2021)

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a emergência definitiva: nos Estados Unidos ocorrem cerca de 350 a 400 mil PCR extra-hospitalares por ano atendidas por serviços de resgate, com sobrevida à alta hospitalar em torno de 10 a 12%, e estimativas brasileiras citam algo próximo de 400 mil casos anuais. A sobrevida depende de um intervalo curto e previsível: RCP de alta qualidade iniciada imediatamente e desfibrilação nos primeiros minutos, quando o ritmo é fibrilação ventricular (FV). Em FV não testemunhada, cada minuto sem desfibrilação reduz a sobrevida em aproximadamente 7 a 10%. O algoritmo universal do suporte avançado de vida (ALS/ACLS), consolidado pela American Heart Association (AHA) 2020 e pelo European Resuscitation Council (ERC) 2021, existe exatamente para padronizar decisões sob pressão. Este artigo percorre o algoritmo completo com números, doses e tempos, na ordem em que você vai usar na prova e na sala de parada.

01A cadeia de sobrevivência: os elos que realmente salvam

A cadeia de sobrevivência organiza a resposta à PCR em elos sequenciais, e a quebra de qualquer elo derruba a sobrevida. Na PCR extra-hospitalar, os elos são: reconhecimento imediato e ativação do serviço de emergência; RCP de alta qualidade precoce; desfibrilação precoce; suporte avançado de vida; cuidados pós-parada integrados; e recuperação (reabilitação e suporte ao sobrevivente e à família, elo formalizado em 2020). Na PCR intra-hospitalar, somam-se a monitorização e prevenção em pacientes de risco e a ativação da equipe de resposta rápida, com o evento acontecendo em ambiente com desfibrilador e equipe disponíveis em segundos.

O fundamento fisiológico é simples: a RCP manual gera apenas 20 a 30% do débito cardíaco normal, o que sustenta um fluxo coronário e cerebral marginal justamente suficiente para retardar a morte celular. Desfibrilação em até 3 a 5 minutos em FV testemunhada, seguida de RCP, produz sobrevidas de 50 a 70% em alguns cenários; após 10 minutos, a sobrevida cai para menos de 10%. O suporte avançado (medicamentos, via aérea, diagnóstico de causa) melhora o desfecho marginalmente quando o básico foi bem feito, e quase nada quando o básico falhou.

02Reconhecimento da PCR: o diagnóstico em 10 segundos

Reconhecer a PCR é mais rápido do que parece e a demora é um erro clássico. O profissional deve verificar responsividade (chamar e estimular) e, simultaneamente, observar a respiração por até 10 segundos: respiração ausente ou agônica (gasping) em paciente não responsivo é PCR até prova contrária. O pulso só deve ser palpado por profissionais treinados, por não mais de 10 segundos, e apenas na artéria carótida (ou femoral em acessos difíceis). Diante de dúvida, inicia-se a RCP: o custo de comprimir um coração que ainda bate é muito menor do que o de não comprimir um coração parado.

Dois cenários pedem atenção especial. Primeiro, a respiração agônica: presente em até 40% das PCR nos primeiros minutos, consiste em inspirações lentas, ruidosas e irregulares em paciente inconsciente, e é frequentemente confundida com respiração normal por leigos e profissionais. Segundo, o paciente em ventilação mecânica: a apneia com circulação preservada dispara alarmes do ventilador, mas o paciente permanece com pulso; nesses casos a verificação rápida de PETCO2 (curva persistente) e do pulso resolve, e desconectar o ventilador pode revelar agonia ventilatória. Em ambos, o princípio é o mesmo: inconsciente mais respiração anormal ou ausente aciona o algoritmo.

03Compressões torácicas de qualidade: os cinco parâmetros validados

• Profundidade de 5 a 6 cm no adulto, comprimindo o terço inferior do esterno, com os braços esticados e o ombro verticalmente sobre as mãos.
• Frequência de 100 a 120 compressões por minuto (metrônomo ou feedback do DEA ajudam; acima de 120/min encurta o tempo de enchimento).
• Recoil completo entre as compressões: apoiar as mãos sem pressionar (evitar o leaning), pois a pressão residual mantém pressão intratorácica elevada e reduz o retorno venoso e a perfusão coronária.
• Pausas inferiores a 10 segundos para checagem de ritmo, troca de compressor e choque, mantendo fração de tempo de compressão acima de 60%.
• Troca do compressor a cada 2 minutos (ou antes, se houver fadiga), programada para coincidir com a pausa de análise de ritmo, levando menos de 5 segundos.

Sem via aérea avançada, o ciclo é 30 compressões para 2 ventilações. Com via aérea avançada (tubo traqueal ou supraglótico), as compressões são contínuas com 10 ventilações por minuto (uma a cada 6 segundos). O contexto típico de má qualidade é mensurável: profundidade insuficiente, frequência lenta, leaning e hiperventilação. A hiperventilação merece destaque porque é iatrogenia invisível: frequências acima de 30/min aumentam a pressão intratorácica média, colapsam o retorno venoso, reduzem o débito gerado pelas compressões e pioram a perfusão coronária e cerebral. A capnografia em onda serve como monitor de qualidade em tempo real: PETCO2 abaixo de 10 mmHg persistente indica fluxo pulmonar (e, portanto, débito) insuficiente, e deve disparar revisão imediata da técnica.

04Via aérea, ventilação e capnografia: o que a curva de CO2 revela

A decisão de via aérea na PCR é de timing, não de sofisticação: máscara-bolsa-válvula bem utilizada com boa vedação é suficiente nos primeiros minutos. Onde a bolsa-válvula falha (vedação difícil, obesidade, trauma facial, intubação por aspiração), inserir via supraglótica é rápido e aceitável. A intubação traqueal é definitiva, mas nunca pode justificar pausas longas de compressão: é procedimento que interrompe a RCP, idealmente realizado por operador experiente, com confirmação por capnografia em onda (presença de curva contínua de CO2 expirado por mais de 6 ciclos de compressão).

A capnografia quantitativa é a ferramenta com mais informação por mmHg em toda a sala: durante a RCP, o PETCO2 (normal 35-45 mmHg) cai para valores de 10-20 mmHg porque o CO2 expirado depende do débito cardíaco que as compressões geram. Três usos práticos caem em prova. Primeiro, qualidade: PETCO2 menor que 10 mmHg indica compressão ineficaz, e deve levar a corrigir técnica antes de qualquer outra conduta. Segundo, prognóstico: PETCO2 persistentemente abaixo de 10 mmHg após 20 minutos de suporte avançado bem conduzido, sem causa reversível identificada, correlaciona-se fortemente com não sobrevivência e entra na decisão de término dos esforços. Terceiro, ROSC: elevação abrupta e sustentada do PETCO2 (por exemplo, de 15 para 40 mmHg) é o sinal mais precoce de retorno da circulação espontânea, porque o coração que volta a perfundir o pulmão entrega CO2 de tecidos que acumularam metabólitos.

05Desfibrilação e DEA: energia, posição e tempo

Só dois ritmos recebem choque: FV e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). O choque não reinicia o coração, ele para a despolarização caótica para que um marcapasso organizado assuma. O DEA é seguro porque analisa o ritmo e só libera descarga em ritmos chocáveis; no desfibrilador manual, o operador interpreta o traçado. As pás/adesivos vão em posição anterolateral (subclavicular direita e linha axilar média esquerda, ao nível do mamilo) ou ântero-posterior; a pele deve estar seca, o tórax raspado se necessário, o oxigênio fluxante afastado no momento da descarga e ninguém tocando a vítima.

O tempo entre choque e retomada das compressões é performance pura: após a descarga, retomam-se compressões imediatamente, sem checar pulso ou ritmo antes de 2 minutos, porque a maioria dos ritmos pós-choque não perfunde imediatamente e as compressões debridam o miocárdio. O esquema de choque único seguido de 2 minutos de RCP substituiu os três choques sequenciais do século passado, com exceções pontuais: mantém-se a série de até três choques iniciais na FV testemunhada logo após cirurgia cardíaca ou cateterismo (ritmo monitorizado, coração ainda quente e passível de reversão imediata com choque de baixa energia).

06Ritmo chocável (FV/TV sem pulso): a linha do tempo que cai em toda prova

Memorize a sequência por ciclos de 2 minutos, cada um terminando com uma pausa de checagem de até 10 segundos. O encadeamento de medicamentos é o item mais cobrado e o mais esquecido na prática.

• Ciclo 1: RCP 2 minutos (ou RCP até o DEA) → choque 1 (120-200 J bifásico) → retomar RCP imediatamente por 2 minutos, garantindo acesso IV/IO.
• Ciclo 2: pausa de ritmo ≤10 s → se FV/TVSP persistir → choque 2 → adrenalina 1 mg IV/IO em bolus (primeira dose) → RCP 2 minutos.
• Ciclo 3: pausa de ritmo → se FV/TVSP persistir → choque 3 → amiodarona 300 mg IV/IO em bolus → RCP 2 minutos.
• Ciclos seguintes: choque a cada 2 minutos; adrenalina 1 mg a cada 3-5 minutos (ciclos alternados); se a FV for refratária, amiodarona 150 mg adicional única; alternativa à amiodarona é lidocaína.
• Durante toda a RCP: pensar ativamente nas 4H e 4T e usar a pausa de ritmo para ultrassom focalizado (FEEL) quando houver operador treinado.

A fisiologia farmacológica explica o timing: a adrenalina aumenta a pressão diastólica (pressão de perfusão coronária) por vasoconstrição alfa-adrenérgica, o que aumenta a chance de ROSC, mas o estudo PARAMEDIC-2 (maior ensaio randomizado de adrenalina na PCR extra-hospitalar, NEJM 2018) mostrou ganho de sobrevida ao hospital sem aumento proporcional de sobrevida com bom desfecho neurológico, provavelmente porque doses repetidas pioram a microcirculação cerebral. É por isso que a adrenalina é recomendada, mas o real pilar do desfecho segue sendo compressão e choque precoces. A amiodarona, por sua vez, bloqueia múltiplos canais (sódio, potássio, betabloqueio suave) e aumenta a taxa de sobrevivência ao choque na FV refratária, sem evidência consistente de ganho de sobrevida à alta.

07Ritmo não chocável (AESP e assistolia): adrenalina precoce e caça à causa

A atividade elétrica sem pulso (AESP) é ritmo organizado sem pulso palpável; a assistolia é ausência de despolarização ventricular. Nenhum dos dois responde a choque: energia desperdiçada aqui é erro grave. A conduta é RCP de qualidade com adrenalina 1 mg IV/IO a cada 3-5 minutos começando o quanto antes, porque em ritmos não chocáveis a adrenalina precoce (idealmente nos primeiros ciclos) é a única intervenção farmacológica associada a aumento de sobrevida. Ao mesmo tempo, AESP e assistolia são os ritmos em que a causa subjacente mais determina o desfecho: a AESP de início súbito em paciente previamente bem é uma emergência cirúrgica ou trombótica disfarçada (tamponamento, TEP, hipovolemia, pneumotórax hipertensivo, hipercalemia) até que se prove o contrário.

Um refinamento moderno é a distinção entre AESP verdadeira e pseudo-AESP: na pseudo-AESP (ou AESP com atividade mecânica residual), o ultrassom na pausa mostra contração miocárdica fraca, o PETCO2 é maior que 10-20 mmHg e o paciente pode ter pulso central não palpável. Esse subgrupo responde a volume e correção de causa, e o ultrassom muda a conduta em tempo real. Se durante a RCP surge ritmo organizado, palpa-se o pulso apenas na pausa programada; se não há pulso, segue o algoritmo de não chocável; se há pulso, inicia-se imediatamente o cuidado pós-ROSC. Assistolia com PETCO2 menor que 10 mmHg após 20 minutos de RCP bem conduzida, sem causa reversível, autoriza discussão de término dos esforços.

084H e 4T: caçando a causa com ultrassom na pausa de 10 segundos

O diagnóstico diferencial de toda PCR se resume a oito (nove, com a trombose coronária explícita) causas reversíveis. A pausa de checagem de ritmo, com sonda subxifoide posicionada antes da pausa, permite em 10 segundos julgar: presença de atividade cardíaca, tamanho e função das câmaras, pericárdio e veia cava inferior. A ausência de qualquer atividade cardíaca no ultrassom correlaciona-se com sobrevida próxima de zero, e é um dado poderoso para a decisão de continuidade.

09Pós-ROSC: os primeiros minutos decidem o cérebro

O retorno da circulação espontânea é o começo de uma segunda emergência: a síndrome pós-parada cardíaca, combinando lesão cerebral anóxica, disfunção miocárdica atordoada, redistribuição da perfusão e a doença de base. A lesão neurológica anóxica é a principal causa de morte em pacientes que sobrevivem às primeiras 24 horas, e a retirada de suporte por prognóstico neurológico ruim responde por cerca de metade das mortes intra-hospitalares pós-PCR. O cuidado pós-ROSC é um pacote, e cada item tem alvo numérico.

• Oxigenação: titular a FiO2 para manter SpO2 entre 92 e 98%; hiperoxia (SpO2 de 100% com PaO2 alta) está associada a pior desfecho, e hipóxia agrava a lesão secundária.
• Ventilação: PaCO2 entre 35 e 45 mmHg (normocapnia); hiperventilação causa vasoconstrição cerebral e reduz perfusão do cérebro doente.
• Hemodinâmica: PAM ≥65 mmHg com noradrenalina titulável e reposição volêmica criteriosa; avaliar disfunção miocárdica pós-ROSC (ecocardiograma).
• ECG de 12 derivações e troponina imediatamente: supradesnivelamento persistente indica coronariografia urgente (angioplastia primária), independentemente do estado de consciência; em não STEMI instável, o cateterismo também é considerado.
• Controle de temperatura: prevenir e tratar febre (≥37,7-37,8 °C) por pelo menos 72 horas com medidas ativas no paciente comatoso; após o TTM2, a hipotermia profilática em 33 °C não mostrou benefício sobre normotermia com prevenção de febre (AHA 2020 ainda admitia TTM 32-36 °C por 24 h, e a prática migrou).
• Glicemia: controle com meta aproximada de 140-180 mg/dL, evitando hipoglicemia.
• Neuroprognóstico somente multimodal e não antes de 72 horas do ROSC (mais, se houve hipotermia/sedação prolongada): exame clínico (ausência de reflexos do tronco encefálico, mioclonias status), potencial evocado somatossensitivo com ausência bilateral de N20, EEG (supressão, burst-suppressão, status epiléptico não responsivo), NSE sérico em 48-72 h e neuroimagem. Nunca decidir por um único parâmetro nem com sedação residual.

10Cenários especiais: as adaptações que valem ponto

• Afogamento: a hipóxia precede a parada, então a prioridade é ventilar: 5 ventilações de resgate iniciais (ERC) antes das compressões e RCP com relação 30:2; não se indica RCP somente com compressões. Vítimas frequentemente estão hipotérmicas e podem ter RCP prolongada com bom desfecho.
• Tromboembolismo pulmonar: AESP com VD dilatado; considerar trombólise durante a RCP; em centros com circulação extracorpórea disponível, a ECMO ressuscitativa (e-CPR) é opção em selecionados.
• Gravidez a partir de 20-24 semanas (útero na altura da cicatriz umbilical): deslocar manualmente o útero para a esquerda (ou inclinar o dorso 15-30° com prancha rígida sob o tórax para permitir compressões eficazes), posicionar a mão de compressão ligeiramente mais alta no esterno, usar acesso venoso acima do diafragma, e programar cesárea perimortal iniciada em até 4-5 minutos de RCP sem ROSC, porque esvaziar o útero pode aumentar o retorno venoso em 30-40%. Causas mais comuns: tromboembolismo, hemorragia, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, cardiopatias e complicações anestésicas.
• Hipotermia acidental: verificar sinais de vida por até 60 segundos (bradicardia extrema dificulta), choques sequenciais permitidos, reaquecimento ativo (cavidades, sistemas extracorpóreos na hipotermia profunda) e a regra clássica: ninguém está morto antes de estar quente e morto.
• Asma grave: hipertensão dinâmica intratorácica com retorno venoso impedido; permitir tempo expiratório mais longo (frequência de compressão mais baixa aceitável), considerar pausas para exsufuação, e tratar a causa (broncoconstrição).
• Anafilaxia: adrenalina é o tratamento, e a PCR por anafilaxia combina hipovolemia distributiva grave com obstrução de via aérea; volumes generosos além da adrenalina.

11Fatores humanos: a equipe é parte do algoritmo

A qualidade técnica da RCP depende de uma equipe organizada, e as diretrizes tratam isso como conteúdo de prova: líder claramente identificado, posicionado para enxergar o todo sem executar tarefas manuais; distribuição de papéis antes do primeiro choque (compressores 1 e 2, via aérea, acesso venoso e medicamentos, operador do desfibrilador, cronometrador e registrador); comunicação de circuito fechado, em que quem recebe a ordem a repete em voz alta antes de executar; e retroalimentação por dispositivos em tempo real (acelerômetros, capnografia, metrônomo) com correção imediata de erros. Após o evento, o debriefing estruturado, com ou sem dados do desfibrilador, melhora o desempenho da equipe nos próximos eventos e é recomendado nos programas de qualidade institucionais.