Equidade em Saúde e Acesso aos Serviços: o Papel da Atenção Primária

A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 4,5 bilhões de pessoas, mais da metade da população mundial, não têm cobertura completa por serviços essenciais de saúde, e que aproximadamente 2 bilhões enfrentam dificuldade financeira por despesas diretas com saúde. A desigualdade na origem produz desigualdade no desfecho: estudos norte-americanos estimam diferença superior a 10 anos na expectativa de vida entre os indivíduos mais ricos e os mais pobres. A revisão de Pratt e colegas (2023) consolida uma mudança de enquadramento que cai em prova: o acesso aos serviços de saúde é, ele próprio, um determinante social da saúde, e o provedor de atenção primária é o ator com maior capacidade de modificá-lo. Este artigo percorre os conceitos de igualdade, equidade e iniquidade, as dimensões do acesso, a evidência da atenção primária reduzir iniquidades e o modelo brasileiro do SUS e da Estratégia Saúde da Família.

01Conceitos fundamentais: igualdade, equidade e iniquidade

Igualdade e equidade não são sinônimos em saúde coletiva. Igualdade (equality) significa tratar todos do mesmo modo, oferecendo recursos idênticos independentemente da necessidade. Equidade (equity) significa tratar de forma proporcional à necessidade, ofertando mais a quem precisa mais, com o objetivo de alcançar desfechos mais justos. A imagem clássica da prova é a cerca: três pessoas de alturas diferentes assistem a um jogo por cima da cerca; a igualdade dá uma caixa igual a cada uma, a equidade dá caixas de alturas diferentes até que todas enxerguem. Iniquidade, por sua vez, tem definição normativa clássica de Margaret Whitehead: diferenças de saúde que são desnecessárias e evitáveis, além de consideradas injustas e inaceitáveis pela sociedade. Nem toda diferença é iniquidade: homens não engravidam e idosos morrem mais que jovens por razões em grande parte inevitáveis; já a maior mortalidade infantil de filhos de mães com menos escolaridade é evitável e, portanto, iniquidade.

A equidade ainda se divide em duas formas cobradas em provas de residência. Equidade horizontal: tratar de forma igual os indivíduos com necessidades iguais (todas as crianças devem receber o mesmo calendário vacinal). Equidade vertical: tratar de forma diferente os indivíduos com necessidades diferentes, priorizando os que têm maior risco ou vulnerabilidade (gestante adolescente morando em rua recebe equipe de busca ativa e matriciamento, e não apenas o mesmo posto das demais). O Sistema Único de Saúde opera com os dois planos: universalidade para necessidades iguais e equidade para necessidades desiguais.

02Determinantes sociais da saúde e o acesso como determinante

Os determinantes sociais da saúde (DSS) são as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, incluindo o sistema de saúde. O modelo de Dahlgren e Whitehead organiza os DSS em camadas concêntricas: biologia e idade individuais no centro, seguidas de hábitos e comportamentos individuais, redes sociais e comunitárias, condições de vida e trabalho (moradia, educação, saneamento, renda, emprego) e, na camada mais externa, condições macroeconômicas, culturais e ambientais. A distribuição desigual desses determinantes gera o gradiente social em saúde: quanto pior a posição socioeconômica, maior a mortalidade e menor a expectativa de vida, fenômeno contínuo, e não apenas um contraste entre extremos ricos e pobres.

A contribuição de Pratt e colegas (2023) é posicionar o acesso aos serviços de saúde como um DSS em si mesmo, e não apenas como uma consequência da posição social: a falta de acesso gera adoecimento, que gera pior posição social, retroalimentando o ciclo da pobreza. O paciente que não consegue consulta acaba no pronto socorro, adoece mais, perde dias de trabalho e empobrece mais. Por isso, intervir no acesso é intervir na causa, e o provedor de atenção primária, pela longitudinalidade e capilaridade territorial, é o profissional com mais oportunidades de romper esse ciclo.

• Camada 1 — fatores individuais inalteráveis: idade, sexo e herança genética.
• Camada 2 — comportamentos individuais: tabagismo, dieta, atividade física, adesão ao tratamento.
• Camada 3 — redes sociais e comunitárias: apoio social, capital comunitário, discriminação e violência.
• Camada 4 — condições de vida e trabalho: renda, escolaridade, moradia, saneamento, insegurança alimentar, transporte e emprego.
• Camada 5 — determinantes macroestruturais: políticas econômicas, fiscalidade, políticas sociais, mudanças climáticas e racismo estrutural.

03As dimensões do acesso: as cinco A de Penchansky e Thomas

Acesso não é apenas a existência do serviço. O conceito clássico de Penchansky e Thomas (1981) decompõe o acesso em cinco dimensões que começam pela letra A, relação entre o sistema e as expectativas do usuário, e que devem ser memorizadas com exemplos, porque as questões costumam dar um cenário e pedir a dimensão comprometida.

04Atenção primária: os 4 Cs de Starfield e a evidência de impacto

Barbara Starfield definiu atenção primária à saúde (APS) por quatro atributos funcionais, os famosos 4 Cs, e a evidência compilada no Milbank Quarterly (2005) mostrou que sistemas orientados por APS alcançam melhores desfechos de saúde, inclusive mortalidade total e por causas sensíveis, menor uso de serviços de urgência e custos mais baixos, com efeito redistributivo maior justamente entre as populações mais vulneráveis, reduzindo iniquidades. A Declaração de Astana (2018) reafirmou a APS como a porta de entrada e o centro da saúde universal, décadas após Alma-Ata (1978).

• Primeiro contato (first contact): a APS é a entrada preferencial do sistema; acessibilidade alta dilui barreiras de custo e distância.
• Longitudinalidade (longitudinality): vínculo contínuo com profissional ou equipe ao longo do tempo; é o atributo mais associado à redução de iniquidades.
• Integralidade (comprehensiveness): a APS resolve a maior parte dos problemas de saúde comuns e coordena o restante, incluindo ações de promoção e prevenção.
• Coordenação (coordination): a APS organiza a passagem pelos outros níveis, evitando fragmentação, duplicação de exames e abandono do itinerário terapêutico.

05Epidemiologia das iniquidades: números do Brasil e do mundo

No Brasil, o retrato das iniquidades aparece em indicadores estratificados por raça, cor, escolaridade e região. A mortalidade materna de mulheres pretas é cerca de 2 a 3 vezes a de mulheres brancas; a mortalidade infantil e o baixo peso ao nascer acompanham o gradiente de escolaridade materna; as regiões Norte e Nordeste concentram piores indicadores de mortalidade infantil e por doenças infectoparasitárias sensíveis a saneamento e APS, enquanto o eixo Sul-Sudeste concentra tecnologia de média e alta complexidade. Do lado do financiamento, cerca de três quartos da população depende exclusivamente do SUS, enquanto o gasto privado em saúde supera o público no país, configurando um sistema híbrido com sobreposição de cobertura para quem pode pagar plano, o que amplia a iniquidade no acesso. Estudos norte-americanos citados na literatura de equidade mostram ainda que a ausência de seguro ou de fonte regular de cuidado aumenta mortalidade e hospitalizações evitáveis, e que a diferença de expectativa de vida entre os 1% mais ricos e os 1% mais pobres supera 10 anos.

06Barreiras de acesso e as respostas da atenção primária

07O SUS: universalidade, integralidade e equidade na Lei 8.080

A Lei 8.080 de 1990 organiza o SUS e traz no campo doutrinário os princípios cobrados em toda prova de saúde coletiva. Universalidade de acesso e atendimento: saúde é direito de todos, garantido pelo Estado, sem distinção. Equidade: a alocação deve considerar necessidades diferentes, priorizando grupos vulneráveis — princípio que autoriza, por exemplo, filas diferenciadas por risco. Integralidade: atenção organizada em ações e serviços de promoção, proteção e recuperação, considerando o indivíduo integralmente, e não fragmentado em órgãos e doenças. A Lei 8.142 de 1990 completa o arcabouço com a participação da comunidade via conselhos e conferências de saúde e com a descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo. As diretrizes organizativas são a atenção hierarquizada em níveis de complexidade crescente (atenção primária, média e alta complexidade), a municipalização e a regionalização da rede de serviços.

08Saúde da Família e a evidência brasileira de redução de iniquidades

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é a forma brasileira de APS: equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde) responsável por uma área territorial definida e por população adscrita, com unidade básica de saúde como base. A revisão de Macinko e Harris no New England Journal of Medicine (2015) consolidou a evidência brasileira: a expansão da cobertura da ESF esteve associada à queda da mortalidade infantil, à redução de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária e à melhora de desfechos em adultos, com efeito maior nos municípios mais pobres e com menor infraestrutura, ou seja, efeito pró-equidade. O agente comunitário de saúde é o elo entre o território e a unidade: faz visita domiciliar, busca ativa de faltosos e de famílias em risco, e é peça-chave para derrubar as barreiras geográfica, informacional e cultural. A Declaração de Astana (2018) elegeu exatamente esse modelo de APS comunitária como estratégia central para a cobertura universal de saúde no mundo.

09O médico de atenção primária na prática: como promover equidade na consulta

A revisão de Pratt (2023) propõe que o provedor de APS trate as barreiras de acesso como problemas clínicos rastreáveis, incorporando à anamnese perguntas sobre transporte, moradia, segurança alimentar, emprego e apoio social, e usando instrumentos estruturados de rastreio de necessidades sociais quando disponíveis. Medidas individuais mudam desfechos: agendar consultas em horários compatíveis com o trabalho, prescrever considerando a capacidade de aquisição dos medicamentos da lista gratuita, usar linguagem simples, oferecer navegação do itinerário e matriciamento dos casos complexos. Medidas populacionais ampliam o alcance: analisar a estratificação dos indicadores da área adscrita, priorizar a busca ativa dos grupos de risco, participar dos conselhos locais de saúde e atuar na gestão das filas com critérios de risco e necessidade, e não apenas de ordem de chegada, o que configura equidade vertical em ação.

• Rastrear necessidades sociais na anamnese: transporte, moradia, alimentação, renda, violência, apoio social e escolaridade.
• Praticar equidade vertical na agenda: reservar vagas para busca ativa, gestantes de alto risco, pessoas em situação de rua e faltosos crônicos.
• Usar a lista de medicamentos da atenção básica e o protocolo clínico ao prescrever, reduzindo a barreira financeira.
• Trabalhar com a equipe: agente comunitário para visita domiciliar, matriciamento para casos complexos, telessaúde para reduzir deslocamentos.
• Monitorar dados estratificados do território: cobertura vacinal, pré-natal, hipertensos e diabéticos compensados, por bairro e perfil social.
• Atuar no controle social: apoiar conselhos locais de saúde e participar do planejamento regional.

10Monitoramento da equidade: indicadores e métodos

Equidade se mede comparando indicadores entre grupos: razão e diferença de taxas, curva e índice de concentração e medidas de gradiente social. Indicadores úteis no nível local incluem cobertura vacinal e de pré-natal estratificadas por território, taxa de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária, proporção de óbitos maternos e infantis investigados, tempo de espera por consulta e proporção da população com fonte regular de cuidado. A regra prática é simples e cai em prova: um indicador médio do município pode melhorar enquanto a iniquidade entre bairros piora; por isso, monitorar exige sempre estratificar por posição social, raça, território e escolaridade, e não apenas acompanhar a média.

11Pontos de prova e pegadinhas clássicas