Alergia alimentar: diagnóstico, manejo e emergências

011. Contexto e relevância clínica

Reações adversas após ingestão de alimentos são queixas frequentes em consultas de pediatria, clínica médica, gastroenterologia e pronto-socorro. Elas podem gerar ansiedade, dietas restritivas desnecessárias e risco nutricional. A gravidade varia conforme alimento, mecanismo imunológico e comorbidades. Nem toda reação é alergia mediada por IgE; algumas são não imunológicas ou mistas. A história clínica cuidadosa é o ponto de partida para separar alergia verdadeira de intolerância, intoxicação, efeito farmacológico ou quadro funcional.

A alergia alimentar IgE mediada tem prevalência estimada em 5 a 10 por cento, podendo chegar a cerca de 10 por cento da população global em revisões recentes. Ela é a causa mais comum de anafilaxia em crianças e uma causa relevante em adultos. Alérgenos prevalentes mudam com a idade: leite e ovo em lactentes, amendoim e castanhas em crianças, peixe e frutos do mar em adultos. O reconhecimento precoce e o manejo correto salvam vidas e reduzem hospitalizações.

022. Definição e classificação das reações adversas aos alimentos

Alergia alimentar é uma reação imunológica adversa a proteínas alimentares, reproduzível após exposição, que ocorre em indivíduo previamente sensibilizado. Diferente de intolerância metabólica, como deficiência de lactase, ou de reação tóxica, como scombroid por histamina, a alergia envolve mecanismos imunológicos específicos. A classificação prática separa reações mediadas por IgE, não IgE e mistas. Essa divisão orienta tempo de início, sintomas, testes e tratamento.

Reações IgE mediadas iniciam em minutos a duas horas após ingestão, com urticária, angioedema, vômitos, broncoespasmo e anafilaxia. Reações não IgE mediadas costumam ser tardias, gastrointestinais e frequentemente diagnosticadas por clínica e exclusão. Exemplos incluem esofagite eosinofílica, doença celíaca, síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar, proctocolite e enteropatia induzida por proteína. Reações mistas combinam mecanismos e podem ter sintomas crônicos.

• IgE mediada: urticária aguda, anafilaxia, síndrome de alergia oral.
• Não IgE mediada: FPIES, proctocolite, enteropatia, doença celíaca.
• Mistas: esofagite eosinofílica, dermatite atópica em subgrupo, gastrite eosinofílica.
• Não imunológicas: intolerância à lactose, scombroid, efeitos farmacológicos.

033. Epidemiologia e alérgenos por faixa etária

A prevalência de alergia alimentar aumentou nas últimas décadas, especialmente em países industrializados. Dados variam por definição, método de diagnóstico e população estudada. Revisões apontam prevalência global de aproximadamente 10 por cento, com alergia IgE mediada entre 5 e 10 por cento. A anafilaxia por alimentos é mais comum em crianças, mas também ocorre em adultos. Fatores genéticos, epigenéticos, ambientais, microbiota e via de exposição contribuem.

Alérgenos dominantes mudam com a idade. Em lactentes, leite de vaca e ovo são os principais. Em crianças maiores, amendoim e castanhas ganham destaque. Em adultos, peixe, crustáceos e moluscos são frequentes. Algumas alergias têm alta chance de remissão, como leite e ovo em crianças pequenas, tornando essencial reavaliar e reintroduzir quando possível. Outras tendem a persistir, como amendoim, castanhas e frutos do mar.

044. Fisiopatologia da alergia alimentar IgE mediada

Na alergia IgE mediada, a primeira exposição leva à produção de anticorpos IgE específicos contra epítopos proteicos do alimento. Esses IgE se ligam a receptores de alta afinidade em mastócitos e basófilos. Em nova exposição, o alérgeno cross-linka IgE na superfície celular, desencadeando degranulação. Liberam-se histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas e citocinas. O resultado é vasodilatação, aumento de permeabilidade, broncoconstrição e ativação de terminações nervosas.

A barreira epitelial, o microbioma, o momento e a via de exposição modulam tolerância versus alergia. Exposição cutânea inflamada a alérgenos pode favorecer sensibilização, enquanto exposição oral precoce tende a induzir tolerância. Fatores genéticos e epigenéticos alteram resposta Th2, produção de IL-4, IL-5 e IL-13, e função de células T reguladoras. A gravidade depende de dose, cofatores, estado clínico e reatividade do órgão-alvo.

• Mediadores: histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas, fator de ativação plaquetária.
• Células: mastócitos, basófilos, Th2, ILC2, eosinófilos.
• Cofatores: exercício, álcool, AINEs, infecção, estresse, menstruação.
• Efeitos: urticária, angioedema, vômitos, diarreia, broncoespasmo, hipotensão.

055. Mecanismos não IgE mediados e doenças específicas

Reações não IgE mediadas são mediadas por células T, eosinófilos e resposta inflamatória local, sem envolvimento primário de IgE. Costumam ter início tardio, horas a dias, e sintomas gastrointestinais predominantes. A esofagite eosinofílica é doença imune crônica do esôfago, diagnosticada por sintomas de disfunção esofágica e infiltrado eosinofílico predominante. A diretriz ACG 2025 recomenda avaliar e controlar componentes inflamatório e fibroestenótico.

A síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar, conhecida como FPIES, causa vômitos repetidos, palidez, letargia, diarreia profusa e hipotensão algumas horas após o alimento. A proctocolite induzida por proteína alimentar cursa com sangue nas fezes em lactentes, geralmente benigna. A doença celíaca é enteropatia imunomediada por glúten, com anticorpo antitransglutaminase IgA e biópsia duodenal. Reação a leite e aminas biogênicas também entra no diferencial.

066. Manifestações clínicas e fenótipos

A alergia alimentar IgE mediada pode afetar pele, trato gastrointestinal, trato respiratório e sistema cardiovascular. Sintomas cutâneos incluem urticária, prurido, eritema e angioedema. Gastrointestinais incluem náusea, dor abdominal, vômitos e diarreia. Respiratórios incluem rinorreia, congestão, sibilância, tosse e estridor. Cardiovasculares incluem tontura, palidez, taquicardia, hipotensão e colapso.

A síndrome de alergia oral é reação IgE mediada a proteínas lábeis, como frutas e vegetais, com prurido oral, edema de lábios e garganta, geralmente sem anafilaxia. Pode ocorrer em pacientes com rinite alérgica a pólen por reatividade cruzada. A anafilaxia é a forma mais grave e potencialmente fatal. Sintomas podem progredir rapidamente, e a ausência de lesão cutânea não exclui anafilaxia.

• Pele: urticária, angioedema, prurido.
• Trato gastrointestinal: vômitos, dor, diarreia.
• Respiratório: sibilância, estridor, dispneia.
• Cardiovascular: hipotensão, síncope, choque.
• Sinais de alerta: rouquidão, globus, dificuldade para engolir, confusão, cianose.

077. Anafilaxia: critérios clínicos e reconhecimento

Anafilaxia é emergência clínica e deve ser reconhecida por critérios clínicos. As diretrizes EAACI 2021 e WAO 2020 recomendam uso de critérios clínicos e coleta de sangue para triptase. O tratamento de primeira linha é adrenalina intramuscular imediata. Não se deve atrasar adrenalina para obter exames ou administrar anti-histamínicos. A via intramuscular na face lateral da coxa é preferida.

Critérios incluem início agudo com envolvimento de pele ou mucosa mais comprometimento respiratório ou hipotensão; ou dois ou mais sistemas após exposição a alérgeno provável; ou hipotensão após exposição. Em adultos, pressão sistólica menor que 90 mmHg ou queda maior que 30 por cento do basal. Em lactentes e crianças, usar valores específicos para idade. Triptase deve ser coletada o mais precocemente possível e depois em basal, mas não confirma nem exclui anafilaxia.

088. Diagnóstico: história, testes e critérios com valores

O diagnóstico começa com história clínica detalhada: alimento, quantidade, tempo entre ingestão e sintomas, reprodutibilidade, cofatores, sintomas, tratamento e evolução. Deve-se diferenciar sensibilização de alergia clínica. Testes de sensibilização incluem prick test e IgE específica sérica, mas só têm valor se houver história compatível. Componentes moleculares ajudam a distinguir reações verdadeiras, reatividade cruzada e risco de gravidade.

Prick test cutâneo usa extrato alergênico, controle positivo com histamina e negativo com solução salina. Leitura em 15 a 20 minutos, considerando pápula maior ou igual a 3 mm, conforme protocolo. IgE específica sérica é considerada positiva geralmente acima de 0,35 kUA por L, mas o ponto de corte varia. Prova de provocação oral é padrão-ouro, podendo ser aberta, simples-cega ou duplo-cega controlada por placebo. Deve ser feita em ambiente seguro, com acesso a adrenalina.

• História: alimento, dose, latência, sintomas, cofatores.
• Sensibilização: prick test, IgE específica, componentes moleculares.
• Confirmatório: prova oral controlada.
• Apoio: triptase na anafilaxia, testes de ativação de basófilos, epigenética e bioinformática em pesquisa.
• Contraindicação: teste sem suspeita clínica por risco de falso-positivo.

099. Diagnóstico diferencial

Muitas condições simulam alergia alimentar e devem ser consideradas. Intolerância à lactose causa dor, gases e diarreia por déficit de lactase, sem mecanismo imunológico. Scombroid por histamina em peixe mal conservado causa rubor, urticária e hipotensão, parecendo alergia. Doença celíaca, FPIES, EoE, refluxo, síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais entram no diferencial. Reações a aditivos e aminas biogênicas também podem confundir.

1010. Tratamento não emergencial e manejo dietético

O manejo baseia-se em evitar o alérgeno, educar paciente e família, tratar comorbidades e garantir plano de emergência. Dietas restritivas devem ser específicas e orientadas por especialista, evitando restrições amplas sem diagnóstico. A leitura de rótulos é essencial, incluindo alergênicos ocultos e mudanças de formulação. Em crianças, acompanhar crescimento e nutrição. Reintrodução deve ser considerada quando houver chance de remissão, sob supervisão.

Para EoE, a diretriz ACG 2025 recomenda inibidores de bomba de prótons, corticoides tópicos deglutidos, eliminação dietética empírica, biológico e dilatação esofágica. Terapia alimentar é adjuvante em crianças com aversão alimentar. Monitoramento clínico, endoscópico e histológico é recomendado para resposta e manutenção. Para alergia IgE mediada, imunoterapia oral está em investigação e pode induzir dessensibilização, mas não cura e exige protocolo especializado.

• Alergia IgE: evitar alérgeno, adrenalina autoinjetável, plano escrito, educação.
• EoE: IBP, corticoide tópico deglutido, dieta de eliminação, dupilumab, dilatação.
• FPIES: evitar gatilho, hidratação, manejo agudo com fluidos e ondansetrona conforme protocolo.
• Celiac: dieta sem glúten estrita e acompanhamento.
• Adjuvantes: anti-histamínicos para sintomas cutâneos leves, nunca substituem adrenalina.

1111. Tratamento da anafilaxia: doses, vias e duração

Na suspeita de anafilaxia, chamar ajuda, posicionar paciente deitado com pernas elevadas, administrar adrenalina intramuscular imediatamente. A dose é 0,01 mg por kg de solução 1 mg por mL, máximo 0,3 a 0,5 mg conforme idade e protocolo. Em adultos, 0,3 a 0,5 mg. Repetir a cada 5 a 15 minutos se persistência ou recorrência. A via intramuscular na face anterolateral da coxa é preferida. Não usar adrenalina subcutânea rotineiramente.

Autoinjetores estão indicados para pacientes de risco e devem estar disponíveis na comunidade. Dose pediátrica: 0,15 mg para 15 a 30 kg e 0,3 mg acima de 30 kg, conforme dispositivo. Medidas adjuvantes incluem oxigênio, acesso venoso, cristaloides, anti-histamínico H1 e H2, e corticoide, mas não devem atrasar adrenalina. Em broncoespasmo refratário, considerar broncodilatador inalatório. Em hipotensão refratária, adrenalina intravenosa em bomba sob monitorização intensiva.

1212. Complicações, prognóstico e seguimento

A anafilaxia pode causar hipóxia, arritmia, hipotensão prolongada, falência de múltiplos órgãos e morte. O risco aumenta com atraso de adrenalina, asma grave, doença cardiovascular e uso de betabloqueador. Reações bifásicas podem ocorrer horas após a melhora inicial, embora a frequência seja variável. Após evento, paciente deve ser observado e encaminhado ao especialista. Triptase pode auxiliar na retrospectiva, mas não substitui a clínica.

Alergias a leite e ovo em crianças pequenas frequentemente remitem, permitindo reintrodução gradual. Alergias a amendoim, castanhas, peixe e frutos do mar tendem a persistir. EoE é doença crônica e requer manutenção e monitoramento. Doenças não IgE mediadas como FPIES podem melhorar com idade, mas exigem manejo agudo correto. Prognóstico depende de diagnóstico precoce, adesão, educação e acesso a adrenalina.

1313. Pontos de prova

• Prevalência aproximada: 10 por cento global, 5 a 10 por cento IgE mediada.
• Alérgenos por idade: leite e ovo em lactentes; amendoim e castanhas em crianças; peixe e frutos do mar em adultos.
• Diagnóstico: história mais sensibilização mais prova oral quando indicada.
• Prick test: pápula maior ou igual a 3 mm.
• IgE específica: geralmente maior que 0,35 kUA por L.
• EoE: 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento.
• FPIES: vômitos 1 a 4 horas após gatilho.
• Adrenalina: 0,01 mg por kg IM, máximo 0,3 a 0,5 mg, repetir 5 a 15 min.
• Autoinjetor: 0,15 mg para 15 a 30 kg; 0,3 mg acima de 30 kg.
• Triptase: coletar na anafilaxia e basal depois.
• Tratamento EoE: IBP, corticoide tópico deglutido, dieta, dupilumab, dilatação.

1414. Síntese e aplicação clínica

Diante de reação alimentar, a primeira pergunta é se há mecanismo imunológico e qual o fenótipo temporal. Reações imediatas com pele, respiratório ou hipotensão sugerem IgE mediada e risco de anafilaxia. Reações tardias gastrointestinais sugerem não IgE mediada ou mista. A história é o eixo, apoiada por testes específicos e, quando necessário, prova oral controlada. Tratar emergência com adrenalina e planejar prevenção.

O manejo crônico inclui evitar alérgeno, educação, plano escrito, autoinjetor quando indicado e acompanhamento nutricional. Novas terapias, como imunoterapia oral e biológicos, ampliam opções, mas não substituem medidas de segurança. A introdução precoce de alimentos alergênicos na infância reduz risco conforme evidências. Rotulagem e monitoramento de novos alérgenos, como insetos, proteínas vegetais, algas e fungos, são desafios atuais. O objetivo é segurança, nutrição adequada e qualidade de vida.