Vasopressores no choque: por que a noradrenalina vem primeiro

Toda hipotensão que não corrige com volume vai encontrar um vasopressor, e a escolha da primeira droga muda desfecho: o ensaio SOAP II randomizou 1.679 pacientes em choque para dopamina ou noradrenalina e mostrou o dobro de eventos arrítmicos com dopamina (24,1% contra 12,4%), sem qualquer ganho de sobrevida. Desde então, a noradrenalina é a primeira linha em praticamente todos os choques, com exceção da anafilaxia (adrenalina, preferencialmente intramuscular) e da PCR (adrenalina em bolus). Este artigo organiza a farmacologia dos receptores, a tabela de doses, a evidência e a prática de titulação, via de administração e desmame, com os números que as bancas cobram.

01Fisiologia: o que cada receptor faz quando é ativado

Escolher vasopressor é escolher qual receptor estimular. Os adrenérgicos se distribuem em três famílias: alfa-1, predominante na musculatura lisa arterial e venosa, cuja ativação produz vasoconstrição (aumenta resistência vascular sistêmica, pressão arterial e, por venoconstrição, o retorno venoso); beta-1, cardíaco, que aumenta contratilidade, frequência cardíaca e automatismo (e, portanto, é arritmogênico); e beta-2, na musculatura lisa vascular e brônquica, que produz vasodilatação e broncodilatação. A esses somam-se o receptor V1 da vasopressina, que vasocontrai por via não adrenérgica (funciona mesmo em acidose grave e com receptores adrenérgicos downregulados), e os receptores dopaminérgicos D1-D5: os D1 vasodilatam leitos renal, mesentérico e cerebral (a base do antigo conceito de 'dopamina renal'), e os D2 atuam no sistema nervoso central (náusea, inibição de prolactina).

A noradrenalina é agonista potente de alfa-1 com beta-1 moderado e beta-2 desprezível: sobe a PAM com pouco efeito cronotrópico e, frequentemente, redução reflexa da frequência cardíaca pelo barorreflexo, o que a torna a amina mais 'limpa' para levantar pressão. A adrenalina é beta-1 e beta-2 dominante em doses baixas (0,01-0,05 mcg/kg/min) e ganha alfa-1 conforme a dose sobe, ao custo de mais arritmias, taquicardia e hiperlactatemia por glicogenólise beta-2. A fenilefrina é alfa puro: sobe a SVR sem inotropismo, e pode reduzir o débito cardíaco em corações com função limítrofe. A dopamina é o camaleão dose-dependente (D1 em 0,5-3, beta-1 em 3-10, alfa-1 acima de 10 mcg/kg/min), mas é justamente a estimulação beta-1 difusa que explica suas arritmias. Em acidose grave (pH <7,1-7,2), a resposta aos adrenérgicos cai, e é quando a vasopressina, por via não adrenérgica, mantém efeito.

02Classificação fisiológica dos choques: a tabela hemodinâmica

Antes de qualquer droga, classifique o choque, porque a mesma hipotensão tem quatro mecanismos e tratamentos diferentes. O perfil hemodinâmico invasivo (pressão venosa central, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e saturação venosa central de oxigênio) distingue os quatro tipos fisiológicos: distributivo (vasoplegia), cardiogênico (bomba), hipovolêmico (volume) e obstrutivo (impedimento mecânico ao fluxo). O choque séptico é o arquétipo distributivo e o mais frequente em UTI; a mistura de mecanismos (sepse com cardiopatia, trauma com contusão miocárdica) é comum e a ecografia à cabeceira resolve a dúvida em minutos.

03As drogas na prática: a tabela de bolso com doses

Complementos que aparecem em prova: a milrinona (0,125-0,75 mcg/kg/min) é inodilatadora não adrenérgica (inibidor da fosfodiesterase-3), útil na disfunção cardíaca com pressão arterial limítrofe e na hipertensão pulmonar, mas pode hipotensionar; a terlipressina é análogo da vasopressina usado na síndrome hepatorenal e como alternativa à vasopressina; e o glucagon (1-5 mg IV) contorna o bloqueio beta-adrenérgico no choque refratário de anafilaxia ou intoxicação por betabloqueador, agindo por receptor não adrenérgico. Toda amina deve ser diluída em bomba de infusão com sinalização visível, rótulo e via dedicada, e a troca de seringa é momento clássico de queda de pressão: preparo antecipado.

04A evidência: SOAP II, VASST e por que a dopamina caiu

O SOAP II (De Backer, NEJM 2010) randomizou 1.679 pacientes com choque (séptico, cardiogênico e hipovolêmico) para dopamina ou noradrenalina como primeiro vasopressor. Resultado central: mortalidade em 28 dias sem diferença significativa (52,5% com dopamina contra 48,5% com noradrenalina), porém eventos arrítmicos duas vezes mais frequentes com dopamina (24,1% contra 12,4%), e uma análise de subgrupo com sinal de maior mortalidade com dopamina no choque cardiogênico. Metanálises posteriores que agruparam SOAP II e ensaios menores confirmaram menor mortalidade com noradrenalina e mais arritmias com dopamina, e o Surviving Sepsis Campaign passou a recomendar noradrenalina como primeira linha (recomendação forte) e dopamina apenas em casos selecionados de bradicardia com hipotensão.

Sobre a vasopressina, o VASST (Russell, NEJM 2008; 778 pacientes) comparou baixa dose de vasopressina (0,01-0,03 U/min) contra noradrenalina no choque séptico e não encontrou diferença na mortalidade no desfecho primário, com sugestão de benefício no subgrupo com choque menos grave; ensaios subsequentes (VANISH e outros) tampouco mostraram ganho de sobrevida, consolidando o papel da vasopressina como adjuvante fixo (0,03 U/min) que poupa noradrenalina, e não como primeira escolha. A mensagem prática é um algoritmo em escada: noradrenalina até cerca de 0,25-0,5 mcg/kg/min, somar vasopressina 0,03 U/min, reavaliar foco/volume/ácido, considerar adrenalina, hidrocortisona 200 mg/dia se dependência persistente, e medidas mecânicas nos casos refratários.

05Escolha do vasopressor por tipo de choque

• Choque séptico (Sepsis-3: vasopressor para PAM ≥65 + lactato >2 após reposição): noradrenalina em primeira linha; vasopressina 0,03 U/min como segunda; adrenalina se persistir; dobutamina se hipoperfusão com débito baixo documentado e PAM estável; hidrocortisona 200 mg/dia no choque dependente.
• Choque cardiogênico: noradrenalina para PAM ≥65 (preferida à adrenalina, com menos arritmias e hiperlactatemia); dobutamina ou milrinona para o baixo débito; considerar suporte mecânico (balão intra-aórtico, ECMO) nos refratários; coronariografia se causa isquêmica.
• Choque hipovolêmico: o tratamento é volume e hemostasia; a noradrenalina é ponte temporária para manter a perfusão coronária enquanto se repõe/transfunde, nunca solução definitiva, e mascarar a hipovolemia com vasopressor em escalada é erro grave.
• Choque obstrutivo: tratar a causa (descompressão do pneumotórax hipertensivo, pericardiocentese, trombólise no TEP maciço); a noradrenalina mantém a pressão durante a correção, mas vasoconstritor puro pode piorar o ventrículo direito já falhando.
• Anafilaxia: adrenalina é a droga, e a via correta na anafilaxia sem PCR é INTRAMUSCULAR na face anterolateral da coxa: 0,3-0,5 mg de adrenalina 1:1000 (1 mg/mL) no adulto (0,01 mg/kg na criança, máximo 0,3-0,5 mg), repetindo a cada 5-15 minutos; na refratariedade, infusão de 0,05-0,1 mcg/kg/min; paciente em betabloqueador: glucagon 1-5 mg IV; volume generoso associado (1-2 L de cristaloide) pela vasoplegia e escape capilar.
• Choque neurogênico (lesão medular alta): perda do tônus simpático produz hipotensão com BRADICARDIA (sem taquicardia compensatória) e pele quente e seca; noradrenalina (alfa + beta-1) é preferida à fenilefrina pura, que agrava a bradicardia; atropina para bradicardia sintomática; a vasopressina é racional (depleção endógena).

06Titulação: PAM ≥65 mmHg mais marcadores de perfusão

O alvo numérico clássico é PAM de 65 mmHg, validado no ensaio SEPSISPAM: alvo alto (80-85 mmHg) não reduziu mortalidade em comparação a 65-70 mmHg e aumentou fibrilação atrial, embora o subgrupo de hipertensos crônicos tenha mostrado menos lesão renal aguda com o alvo mais alto (evidência fraca para individualizar). Titula-se a noradrenalina em degraus (por exemplo, 0,02-0,05 mcg/kg/min por vez, a cada 5-15 minutos conforme a resposta), evitando picos hipertensivos e períodos prolongados hipotensos. A pressão, porém, é meio, não fim: os desfechos de perfusão que confirmam a titulação são queda do lactato (≥10-20% em 2-4 h), tempo de recrutamento capilar <3 segundos (o ensaio ANDROMEDA-SHOCK mostrou que ressuscitação guiada por recrutamento capilar foi pelo menos tão boa quanto a guiada por lactato), regressão da marmorização, débito urinário ≥0,5 mL/kg/h e melhora do nível de consciência.

Se a dose de noradrenalina escala acima de aproximadamente 0,5-1 mcg/kg/min sem controlar a PAM, o diagnóstico é 'choque refratário' e a resposta é um checklist, não mais dose: o foco foi controlado (cirurgia, dreno, antimicrobiano adequado)? o volume foi otimizado com medidas dinâmicas (elevação passiva das pernas, VTI)? há acidose grave, hipoxemia, hipercapnia ou hipocalcemia corrigíveis (o cálcio iônico baixo reduz a resposta às catecolaminas)? foi adicionada vasopressina e considerados adrenalina e hidrocortisona? é realmente o diagnóstico (tamponamento, TEP, sangramento oculto, tireotoxicia, feocromocitoma de crise, mixedema)?

07Via periférica: como usar com segurança

A necessidade de acesso central não pode atrasar o início do vasopressor no choque. A série de Cardenas-Garcia (2015, unidade de terapia intensiva) e metanálises subsequentes com milhares de pacientes mostraram que a administração periférica de noradrenalina é segura, com eventos sérios raros e taxas de extravasamento em torno de 1-2%, desde que um protocolo seja seguido. As regras práticas: veia calibrosa e proximal (antebraço ou fossa cubital, nunca dorso da mão, punho, e idealmente não membros inferiores), cateter calibroso (20G ou maior), concentração habitual de 4 a 16 mcg/mL (diluições padronizadas da instituição), inspeção do trajeto a cada 1-2 horas, tempo de uso preferencialmente limitado e planejamento de acesso central (ou midline) se a dose ou a duração crescerem.

08Desmame: ordem, ritmo e critérios

O desmame começa quando a causa do choque está tratada e a perfusão está se recuperando: lactato em queda clara, recrutamento capilar e diurese adequados, sem novas agressões (sedação, ventilador, sangramento). A ordem prática é descer a escada inversa à subida: suspende-se primeiro a vasopressina (efeito teto, dose fixa), depois a adrenalina se ela estava somada, e a noradrenalina é a última a sair, sendo reduzida gradualmente (degraus de 0,02-0,05 mcg/kg/min, com intervalos de 15-30 minutos e vigilância da PAM). Se a PAM cai ao reduzir, verifica-se volume (pode haver hipovolemia relativa pós-liberação da vasoplegia), dor, sedação e sedação profunda. Nos pacientes em uso de hidrocortisona, o corticoide é desmameado por último, em dose decrescente, para evitar instabilidade (a suspensão abrupta pode reativar a vasoplegia).

09Efeitos adversos e armadilhas das aminas

• Arritmias: todas as catecolaminas aumentam automatismo; a dopamina é a pior (SOAP II: 24% de eventos); a noradrenalina é a melhor tolerada; monitorização contínua é obrigatória.
• Isquemia periférica e digital: doses altas e uso prolongado de noradrenalina/vasopressina/adrenalina podem produzir isquemia de extremidades e necrose digital (fenômeno de Raynaud vasopressórico); monitorar pulsos, cor e temperatura de dedos, e desmame precoce; nifedipina de liberação lenta pode ser usada na isquemia digital estabelecida, com cuidado hipotensivo.
• Necrose por extravasamento: risco da via periférica; tratamento com fentolamina.
• Hiperlactatemia da adrenalina: por glicogenólise beta-2, o lactato sobe sem hipoperfusão; não interprete como piora do choque em paciente em adrenalina com perfusão melhorando.
• Hiperglicemia: catecolaminas estimulam glicogenólise e gluconeogênese; ajuste insulina se necessário.
• Vasoconstrição esplâncnica e renal: dose-dependente; a correção do choque, e não a dose máxima, protege os órgãos.
• Fenilefrina: bradicardia reflexa e queda do débito cardíaco em disfunção ventricular; evitar no choque séptico.
• Vasopressina: isquemia mesentérica e digital em doses altas, e possível hiponatremia dilucional com preparações de baixa pureza; em dose fixa de 0,03 U/min é geralmente segura.

10Pontos de prova e erros comuns