Semiologia e Propedêutica Médica

estrutura da anamnese · queixa principal e HDA · análise dimensional dos sintomas · técnica da entrevista (Calgary-Cambridge) · rendimento diagnóstico

1. Estrutura obrigatória da anamnese

• Identificação: nome, idade, sexo, cor/etnia declarada, estado civil, profissão, naturalidade e procedência (epidemiologia em uma linha).
• Queixa principal (QP): em palavras do paciente, sem tradução técnica — dor de barriga, não abdome agudo.
• História da doença atual (HDA): narrativa cronológica da QP com os atributos dimensionais e os sintomas associados.
• Interrogatório sintomatológico (revisão por sistemas): cardiovascular, respiratório, digestivo, urinário, neurológico, ginecológico, etc.
• Antecedentes pessoais (mórbidos, cirúrgicos, traumáticos), fisiológicos (mulher: menarca, ciclos, gestações, climatério) e familiares.
• Hábitos e estilo de vida: tabaco (carga em anos-maço), álcool (unidades/semana), drogas, atividade física, dieta, exposições ocupacionais.
• Medicamentos em uso (nome, dose, via, horário) e alergias (a quê, qual reação) — item de segurança do paciente.
• História psicossocial: quem cuida, com quem mora, condições de moradia, suporte e expectativas.

2. Análise dimensional: os 7 atributos de qualquer sintoma

3. Técnica da entrevista: o método Calgary-Cambridge

• Iniciar a sessão: preparação, saudação, apresentação, obtenção do motivo da consulta (pergunta aberta inicial).
• Colher informação: exploração do problema com perguntas abertas antes das fechadas, facilitação, silêncio estratégico, escuta sem interromper, checagem e clarificação, uso da linguagem do paciente.
• Estrutura interna: sondar a perspectiva do paciente — ideias, preocupações e expectativas (ICE) e o impacto da doença na vida (contexto).
• Explicação e planejamento: fornecer informação em blocos, checar a compreensão, envolver o paciente nas decisões.
• Fechar a sessão: resumo final, contrato dos próximos passos e encerramento com segurança.

4. Do sintoma à hipótese: rendimento e armadilhas

A anamnese dirige o resto da propedêutica: define qual exame tem valor e qual achado esperado confirmará a hipótese. O erro oposto ao da anamnese fraca é o excesso de confiança no teste complementar: no estudo clássico de Hampton, os exames acrescentaram 7 diagnósticos em 80 pacientes ambulatoriais — a minoria. Sintomas-guia que organizam o raciocínio:

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inspeção global · pressão arterial: técnica e classificação · pulso e frequências · respiração e SpO₂ · temperatura (o mito de 37 °C) · escores de deterioração (NEWS2)

1. Exame físico geral: a inspeção que começa na porta

• Estado geral, nível de consciência, atitude (repouso forçado, posição antálgica, ortopneia) e decúbito preferido.
• Hidratação (turgor da pele, mucosas, olhos encovados), nutrição (IMC, perda de massa), coloração de pele e mucosas.
• Palidez cutaneomucosa, icterícia (escleras primeiro), cianose central (língua e lábios) × peripheral (extremidades), hiperemia.
• Edema: godet (fóvea) — graus; localização (tornozelos, sacral no acamado, periorbitária na nefrótica).
• Pele e fanerios: petéquias, equimoses, lesões elementares, hemangiomas, eritema palmar, telangiectasias.
• Linfonodos palpáveis de rotina: cervicais, axilares e inguinais (ver módulo de cabeça e pescoço).

2. Pressão arterial: técnica correta antes do número

• Paciente sentado, costas apoiadas, pés no chão, braço apoiado na altura do coração, sem conversa, 5 minutos de repouso prévios.
• Manguito com largura de ~40% da circunferência do braço e bolsa cobrindo 80–100% do perímetro — manguito estreito SUPERESTIMA a PA.
• Palpar o pulso radial e inflar 20–30 mmHg acima do desaparecimento; desinflar 2–3 mmHg por batimento.
• Fase I de Korotkoff = sistólica; fase V (desaparecimento) = diastólica; registrar em mmHg com braço e manguito usados.
• Primeira consulta: medir nos DOIS braços (diferença relevante sugere subclávia/dissecção) e, em idosos, considerar ortostatismo (1 e 3 min).

Nota de divergência: as diretrizes europeia e a brasileira (SBC 2020) mantêm ≥ 140/90 mmHg como limiar de hipertensão no consultório — a acusa de estágio 1 em 130–139/80–89 é particular do ACC/AHA 2017. Em prova brasileira, sem menção à diretriz, dê preferência ao corte ≥ 140/90 e conheça as duas classificações.

3. Pulso, frequência cardíaca e frequência respiratória

• Pulso radial (ou braquial em choque): frequência, ritmo, amplitude e tensão — 15 s × 4 quando regular; contar 1 minuto inteiro se irregular.
• Déficit de pulso (radial < apical): fibrilação atrial — contrações sem ejeção eficaz.
• Pulsos alternantes, paradoxais e finos: baixo débito/tamponamento; assimetria entre membros: dissecção, coarctação, oclusão periférica.
• FR: contar SEM AVISAR o paciente, observando o tórax — a taquipneia é o sinal vital mais subestimado; padrão de Cheyne-Stokes (insuficiência cardíaca terminal, encefalopatia).
• SpO₂ de pulso: normal ≥ 95% no ar ambiente ao nível do mar; falsas leituras com má perfusão, esmalte, icterícia e intoxicação por monóxido de carbono.

4. Temperatura: o fim do mito de 37 °C

Mackowiak e colaboradores (JAMA, 1992) reavaliaram a temperatura oral de voluntários sadios: a média é 36,8 °C — e não 37 °C —, com variação circadiana de cerca de 0,5 °C e limite superior da normalidade ao redor de 37,7 °C no final da tarde. Logo, 37,2 °C ao entardecer pode ser normal. A febre clássica se define como temperatura central acima dos limites normais para o horário — na prática, ≥ 38,0 °C (sítio central/axilar com correção).

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sequência do exame · ictus e frêmito · pressão venosa jugular · bulhas e desdobramentos · sopros e manobras à beira do leito · pulsos paradoxais

1. Topografia e sequência

O exame cardíaco segue inspeção → palpação → ausculta (percussão tem papel mínimo). Conheça os focos antes de ouvir:

2. Inspeção e palpação: ictus, frêmito e impulso ventricular

• Ictus cordis normal: 5º espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm medial à linha hemiclavicular, ocupa ~1 cm², mais evidente em magros e melhor palpado no fim da expiração.
• Ictus deslocado para baixo e fora (lateral), alargado ou difuso: hipertrofia/dilatação do VE; ictus sustentado (pressivo): sobrecarga de pressão; hipercinético: sobrecarga de volume.
• Frêmito vibratório (purr-like) = sopro de alta intensidade (grau ≥ 4/6): estenose aórtica (2º RCD irradiando para o pescoço) e estenose mitral no ápice.
• Impulsão paraesternal esquerda baixa: sobrecarga/dilatação do VD; frêmito sistólico no foco aórtico irradiando para o pescoço: estenose aórtica.

3. Veias jugulares: a coluna que mede o lado direito

• Paciente a 45°, cabeça levemente girada para o lado oposto, luz tangencial: localize a pulsação venosa interna acima das clavículas — pulsação dupla (ondas a e v), de baixa amplitude, que colapsa com a inspiração.
• Referência: ângulo esternal (de Louis) situa-se ~5 cm acima do átrio direito; normal = pulsação visível até 3 cm acima do ângulo; acima disso, pressão venosa elevada (congestão direita, IC, tamponamento).
• Refluxo hepatojugular: compressão sustentada do hipocôndrio direito por 10–15 s com elevação persistente da coluna = congestão direita/IC com pressão de enchimento elevada.
• Sinal de Kussmaul (jugulares ENCHENDO na inspiração): constricção pericárdica, infarto de VD — não confundir com pulso paradoxal.

4. Bulhas: B1, B2, B3 e B4, e os desdobramentos

Sobre acurácia: a literatura de exame físico baseado em evidências mostra que a terceira bulha e a turgência jugular têm sensibilidade baixa, porém especificidade alta para disfunção/congestão do ventrículo esquerdo — quando presentes, pesam fortemente a favor (McGee, Evidence-Based Physical Diagnosis). Na diretriz ESC 2021 de valvopatias, a ausculta permanece o rastreio inicial: sopro diastólico, sopro sistólico intenso (≥ 3/6, com frêmito) ou sopro com sintomas encaminham ao ecocardiograma.

5. Sopros: classificação e manobras que a prova cobra

Todo sopro DIASTÓLICO é patológico. Sistólicos se dividem em ejetivos (crescente-decrescente, estenoses) e regurgitativos (holossistólicos, insuficiências). Graduação 1–6/6; frêmito a partir de 4. As manobras à beira do leito mudam a pré e a pós-carga e diferenciam sopros (Lembo et al., NEJM 1988):

6. Pulsos: o que a palpação agrega

• Parvus et tardus (pequeno e de ascensão lenta): estenose aórtica grave.
• Pulsos amplos e saltantes (Corrigan) com pressão de pulso ampla: insuficiência aórtica importante.
• Pulsus paradoxus: queda da sistólica > 10 mmHg na inspiração — tamponamento cardíaco, asma grave.
• Assimetria entre braços ou braços × pernas (fêmur): dissecção de aorta e coarctação, respectivamente.
• Pulso alternans: insuficiência cardíaca avançada; déficit de pulso radial: fibrilação atrial.

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sequência do exame · expansibilidade e frêmito · percussão · murmúrio vesicular e ruídos adventícios · padrões sindrômicos · acurácia dos sinais

1. Sequência e o que cada tempo avalia

• Inspeção: frequência, ritmo e padrão respiratório (torácico × toracoabdominal), tiragem, uso de musculatura acessória, cianose; deformidades: tórax em barril (hiperinsuflado), peito de pombo, tórax escavado, cifoescoliose.
• Palpação: expansibilidade (polegares divergentes no esterno/nivel superior — simetria), frêmito tóraco-vocal (fale trinta e três), elástica/crepitações de estertores de origem óssea/muscular, pontos dolorosos (costela, processo espinhoso).
• Percussão: som claro pulmonar é o normal; som maciço ou submateza indicam consolidação/derrame; timpanismo indica pneumotórax/cavidades; hipersonoridade indica hiperinsuflação; definir altura da macicez hepática e a borda cardíaca.
• Ausculta: comparar os dois lados em locais simétricos, de cima para baixo, anterior e posterior, com o paciente respirando pela boca — murmúrio vesicular, ruídos adventícios, voz (egofonia, pectoriloquia).

2. Murmúrio vesicular e a voz através do pulmão

• Murmúrio vesicular normal: inspiratório mais longo e intenso que o expiratório, presente difusamente.
• Sopro brônquico (bronquial): expiração mais longa, som tubular — consolidação alveolar (pneumonia) e às vezes acima de derrames.
• MV abolido: derrame pleural, pneumotórax, atelectasia obstrutiva, enfisema bolhoso — sempre localize (difuso × localizado).
• Egofonia (e-a): voz com timbre de cabra na consolidação; pectoriloquia sussurrada: sussurro entendido nítido — consolidação densa.
• Vocal resonance aumentada acompanha o sopro brônquico; diminuída/abolido acompanha derrame e pneumotórax.

3. Ruídos adventícios: nome, tempo e significado

4. Padrões sindrômicos: a tabela que resume o tórax

5. Acurácia dos sinais: o que a evidência mostra

Metlay e colaboradores (JAMA, 1997 — série Rational Clinical Examination) revisaram o diagnóstico de pneumonia comunitária por história e exame físico: nenhuma achado isolado, nem combinação de achados clínicos, é capaz de CONFIRMAR pneumonia; em contrapartida, a ausência de qualquer alteração dos sinais vitais combinada à ausculta normal reduz substancialmente a probabilidade. Tradução prática: o exame físico serve muito mais para levantar e para afastar a hipótese do que para fechá-la — a imagem confirma. Achados isolados de alta especificidade (p.ex. egofonia) têm baixa sensibilidade: raros, mas fortes quando presentes.

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sequência (ausculta antes!) · inspeção e percussão · palpação de fígado e baço · sinais de peritonite · Murphy, McBurney e pontos dolorosos · ascite · acurácia dos sinais

1. Inspeção e ausculta

• Inspeção: forma (globoso, escavado, em batráquio com circulação colateral — hipertensão portal, com sopro venoso de Cruveilhier-Baumgarten), abaulamentos localizados (hérnias, massas), cicatrizes cirúrgicas, umbigo (hérnia, cianose periumbilical — sinal de Cullen na pancreatite), peristalse visível (obstrução de delgado), pulsações (aneurisma de aorta).
• Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e ritmados (nas séries clássicas, cerca de 5–30/min); amplificados e metálicos (sino) na obstrução intestinal; abolidos no íleo paralítico/peritonite; sopros (epigástrico: estenose de artéria renal ou ateroma aórtico).

2. Percussão: bordas, timpanismo e ascite

• Timpanismo predomina no abdome normal; macicez hepática fisiológica no hipocôndrio direito.
• Altura do fígado pela linha hemiclavicular: aproximadamente 6–12 cm — acima disso hepatomegalia, abaixo atrofia.
• Ascite: macicez flutuante/deslocável com mudança de decúbito (o sinal manual mais útil), sinal da onda líquida (onda transmitida ao lado oposto), sinal da poça (decúbito lateral, detecta volumes menores).
• Macicez fixa sobre massa ou bexiga retida; timpanismo difuso exagerado no meteorismo/obstrução.

3. Palpação: técnica e vísceras

• Paciente em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, respiração pela boca; palpe PRIMEIRO a região INDOLORA; palpação superficial (cutânea e muscular) antes da profunda, em todos os quadrantes, acompanhando a expiração.
• Fígado: palpação em gancho na borda inferior durante a inspiração — registre borda (regular/nodular), consistência (macia/dura), sensibilidade e projeção abaixo do rebordo costal (borda até 1–2 cm abaixo do rebordo pode ser normal em magros; além disso, ou altura hepática > 12 cm, define hepatomegalia).
• Baço: começa a crescer para baixo e à esquerda; classicamente só se torna palpável quando aumenta cerca de 2–3 vezes — baço palpável é achado anormal que pede investigação.
• Rins: manobra de punho-percussão bimanual (ballottement); punho-percussão lombar positiva (sinal de Giordano) sugere pielonefrite/litíase.
• Aorta: palpar o pulso aórtico no epigástrio e medir sua largura em pacientes de risco — massa pulsátil e expansiva sugere aneurisma.

4. Sinais e pontos dolorosos: sinal → estrutura

5. Acurácia dos sinais: colecistite como exemplo

Trowbridge e colaboradores (JAMA, 2003 — Rational Clinical Examination) revisaram o diagnóstico de colecistite aguda: o sinal de Murphy tem razão de verossimilhança positiva de apenas 2,8 (IC 95% 0,8–8,6) — útil, mas inconclusivo isolado; a dor/dor à palpação do hipocôndrio direito tem LR− de 0,4 quando ausente; e a IMPRESSÃO clínica global do examinador é o que performa melhor, com LR+ de 25–30. A lição de prova: sinais isolados orientam, o conjunto do examinador experiente decide, e a ultrassonografia confirma ( Murphy ultrassonográfico incluído).

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Glasgow e consciência · pares cranianos · força MRC e via piramidal (UMN × LMN) · sensibilidade · coordenação e marcha · meninges · AVC agudo · exame do psiquismo

1. Consciência: Glasgow e AVPU

TCE grave ≤ 8, moderado 9–12, leve 13–15 (Teasdale e Jennett, Lancet 1974). O detalhe de prova: Glasgow 8 ou menos = indicação de proteção da via aérea. Use sempre o MELHOR lado motor e registre o lado examinado; na escala rápida, AVPU (alerta, resposta à voz, resposta à dor, sem resposta) correlaciona-se com o nível de consciência.

2. Pares cranianos: o essencial por par

• I: olfato com cada narina (anosmia pós-TCE). II: acuidade visual e fundo de olho (papiledema, atrofia).
• II, III: pupilas — tamanho, simetria, fotorreagência e acomodação; anisocoria com midríase fixa = urgência (herniação).
• III, IV, VI: movimentos oculares nos 6 campos (diplopia, ptose, estrabismo).
• V: sensibilidade nos 3 ramos, reflexo corneano, masseteres. VII: movimentos faciais — fechar olhos, mostrar dentes, franzir testa (lesão CENTRAL poupa o terço superior).
• VIII: sussurro, Weber e Rinne (condução × neurossensorial). IX-X: elevação do paladar — úvula desvia para o lado SÃO; reflexo de náusea.
• XI: encolher ombros e girar a cabeça contra resistência. XII: protrusão da língua — desvia para o lado da LESÃO.

3. Motricidade: força, tônus e a tabela UMN × LMN

Força pelo Medical Research Council: 0 = sem contração; 1 = contração sem movimento; 2 = movimento com gravidade eliminada; 3 = vence a gravidade sem resistência; 4 = vence resistência parcial; 5 = normal. Teste grupos proximais e distais, compare os lados e procure sinais de liberação piramidal:

• Pronator drift (braços estendidos, olhos fechados): o lado piramidal supina e cai — teste sensível de lesão sutil.
• Babinski: extensão do hálux (e abertura dos dedos) ao estímulo lateral plantar = lesão do tracto corticoespinhal em adultos.
• Marcha: hemiparética (circundução), parkinsoniana (anteflexão, passos curtos, festinação), atáxica cerebelar (base alargada, irregular de olhos abertos), em tesoura (paraparesia espástica).

4. Sensibilidade, coordenação e meninges

• Sensibilidade superficial: tato fino, dor (agulha), temperatura; profunda: vibração (diapasão 128 Hz no estilóide/maléolo) e propriocepção (mover o dedo do pé); cortical: grafestesia, estereognosia, extinção bilateral (comparar com as primárias).
• Romberg: INESTABILIDADE QUE PIORA AO FECHAR OS OLHOS = via proprioceptiva/vestibular; o cerebelar já está instável de olhos abertos.
• Coordenação: dedo-nariz e calcanhar-joelho (dismetria cerebelar), diadococinesia (alternância rápida), disartria escandida.
• Meninges: rigidez de nuca, Kernig (resistência à extensão do joelho com quadril fletido), Brudzinski (flexão do pescoço flexiona os quadris) — sensibilidade baixa, especificidade alta: sinais ausentes NÃO excluem meningite (idosos, imunossuprimidos).
• Nível sensitivo em tórax/abdome localiza lesão medular — demarcar o dermátomo onde a sensibilidade se altera e examinar a região de transição com cuidado.

5. AVC agudo: reconhecer e acionar

• Escala pré-hospitalar tipo Cincinnati (FACE-Arms-Speech-Time): assimetria facial, fraqueza de braço, fala alterada — qualquer achado aciona a via de AVC; anotar o horário de início (última hora em que o paciente estava bem).
• Hipoglicemia imita AVC: glicemia capilar em todo déficit focal agudo antes de rotular.
• A diretriz AHA/ASA 2019 organiza a triagem por tempo para terapias de reperfusão (trombólise até 4,5 h; trombectomia em janelas estendidas com seleção por imagem) — o exame físico consistente e o relógio decidem a elegibilidade.
• NIHSS: escore focal de gravidade aplicado na admissão; domínios centrais: consciência, olhar, campos visuais, paresia facial, motor de braço/perna, ataxia, sensibilidade, linguagem, disartria, extinção/negligência.

6. Semiologia psíquica: o exame do psiquismo em sequência

• Aparência e atitude: higiene, vestuário, psicomo toricidade (agitação, retardo, estereotipias), contato visual.
• Humor e afeto: como o paciente se sente (humor) e como o afeto é expresso (congruente, lábil, embotado, restrito).
• Percepção: alucinações (sem estímulo externo — auditivas na esquizofrenia, visuais no delirium) × ilusões (estímulo mal interpretado).
• Pensamento — curso: fuga de ideias, tangencialidade, incoerência, bloqueio; conteúdo: delírios (certeza errônea não corrigível), ideação suicida/homicida, obsessões.
• Consciência e insight: orientado? reconhece a doença? aderirá ao tratamento?
• Cognição: MEEM/MoCA — orientação, memória, atenção/cálculo, linguagem e capacidade visuoespacial; interpretar sempre conforme escolaridade.

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olhos, otoscopia e cavidade oral · tireoide e linfonodos cervicais (massa no adulto) · coluna: dor inflamatória × mecânica · joelho, ombro e mão: testes provocativos com LR

1. Cabeça: olhos, ouvidos e boca

• Olhos: palidez conjuntival (anemia), icterícia escleral, pupilas (tamanho, simetria, reação), movimentos e campos por confrontação; exame do fundo de olho em hipertensos, diabéticos e cefaleia (papiledema, hemorragias, exsudatos).
• Otoscopia: tracionar a orelha para trás e para cima (adulto); observar conduto, tímpano (transparência, reflexo, abaulamento, perfuração) e realizar pneumatoscopia quando indicado.
• Nariz e seios: transparência e obstrução; palpação/percussão dos seios maxilares e frontais (senso clínico — dor à percussão sugere sinusite bacteriana).
• Boca e orofaringe: mucosas, dentes, gengivas, lesões brancas/verrugosas ou ulceradas que persistem além de 2–3 semanas exigem investigação — tabagismo e etilismo multiplicam o risco de carcinoma espinocelular oral; palpar as amígdalas e verificar a elevação simétrica do paladar.

2. Pescoço: linfonodos, tireoide e vasos

• Linfonodos: palpar cadeias pré e retroauriculares, occipital, cervical anterior e posterior, submandibular, submental, supraclavicular e axilares, com as polpas dos dedos, pescoço levemente fletido; registre tamanho, consistência, mobilidade e dor.
• Massa cervical no ADULTO que persiste além de 2 semanas sem causa infecciosa definida é considerada NEOPLÁSICA até prova contrária (diretriz AAO-HNS 2017) — investigação com imagem contrastada e biópsia por agulha fina; tabagismo/etilismo aumentam a probabilidade de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço.
• Linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido (sinal de Troisier/Virchow): suspeita de neoplasia gástrica ou pulmonar — investigar.
• Tireoide: inspeção com extensão do pescoço, palpação bimanal por trás do paciente durante a deglutição — nódulos, consistência, dor; sinal de Pemberton (congestão facial ao elevar os braços) sugere bócio mergulhante.
• Traqueia (desvio), pulsos carotídeos (amplitude) e ausculta de sopros cervicais; jugulares conforme módulo cardiovascular.

3. Sistema osteomuscular: a sequência geral

• Inspeção: alinhamento, deformidades, atrofia muscular (compare os lados), tumefação, eritema, cicatrizes; marcha e postura.
• Palpação: dor pontos (inserções, linha articular), calor, derrame (joelho: sinal da tecla; bolsa suprapatelar), crepitação.
• Amplitude de movimento: ATIVA primeiro (o paciente executa), depois PASSIVA (o examinador) — dor ativa + passiva = articular; dor só ativa = tendínea/muscular.
• Força muscular por grupo e testes provocativos específicos de cada articulação; sempre compare com o lado contralateral.

4. Coluna: dor inflamatória × mecânica e testes

Dor lombar CRÔNICA em paciente jovem com início insidioso antes dos 40–45 anos, rigidez matinal prolongada que MELHORA com atividade e piora com o repouso (inclusive segunda metade da noite) configura dor inflamatória — a porta de entrada da espondiloartrite axial. Rudwaleit e colaboradores (Ann Rheum Dis, 2004) quantificaram: com prevalência basal de 5% de espondiloartrite axial entre dorsais crônicas, as características de dor inflamatória elevam a probabilidade para cerca de 14%; são necessárias 2 a 3 características adicionais de espondiloartrite para elevar a probabilidade a cerca de 90%, e os exames com maiores razões de verossimilhança são HLA-B27 e ressonância de sacroilíacas.

• Schober modificado: marque 10 cm acima e 5 cm abaixo da linha interespinhosa lombossacra; na flexão máxima, expansão < 5 cm sugere limitação axial (espondiloartrite).
• Lasègue (elevação da perna estendida): dor radicular irradiando abaixo do joelho entre 30–60° sugere radículopatia (hérnia discal); dor lombar alta isolada é inespecífica.
• Teste de FABER (flexão, abdução, rotação externa): dor inguinal = quadril; dor lombossagrada posterior = articulação sacroilíaca.
• Palpação de processos espinhosos e pontos paravertebrais; teste de Adams (flexão anterior) para escoliose e giba costal.

5. Joelho: os testes e a acurácia real

6. Ombro e mão: testes provocativos clássicos

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processo duplo e vieses · hipóteses e illness scripts · sensibilidade, especificidade, VPP/VPN e razões de verossimilhança · testes em paralelo e em série · erros diagnósticos

1. Vieses cognitivos que geram erro diagnóstico

Contramedidas ensinadas na literatura de segurança do paciente (Scott, BMJ 2009): metacognição (pensar sobre o próprio pensamento), considerar ativamente o OPONENTE da hipótese dominante, gerar diferenciais obrigatórios (o que não posso deixar passar?), checagens estruturadas nos casos de alta incerteza e feedback do desfecho para calibrar o próprio julgamento.

2. Do sintoma à hipótese: illness scripts

• O clínico experiente arma scripts de doença: epidemiologia + fisiopatologia + apresentação típica + curso + resposta a tratamento.
• Script de pneumonia pneumocócica: adulto com comorbidades, febre alta súbita, tosse com escarro ferruginoso, dor pleurítica, consolidação focal — reconhecimento em segundos (Sistema 1).
• A comparação do script com o caso concreto gera a lista de hipóteses: a mais provável (tratar/testar), as alternativas e as que não podem ser perdidas (diagnósticos sentinela).
• Cada achado do exame físico funciona como um teste: soma ou subtrai verossimilhança — é o motor matemático da beira do leito.

3. Se, Sp, VPP, VPN e razões de verossimilhança

• Sensibilidade = a/(a+c): proporção de DOENTES com teste positivo — teste muito sensível, quando NEGATIVO, afasta (SnNout).
• Especificidade = d/(b+d): proporção de SADIOS com teste negativo — teste muito específico, quando POSITIVO, confirma (SpPin).
• VPP e VPN dependem da PREVALÊNCIA (probabilidade pré-teste): com doença rara, até teste específico gera muitos falsos positivos — a pegadinha do rastreio em população de baixo risco.
• Razão de verossimilhança positiva: LR+ = Se/(1 − Sp); negativa: LR− = (1 − Se)/Sp — medem quanto o resultado multiplica as chances (odds) da doença.
• Aplicação: odds pós-teste = odds pré-teste × LR. Quanto mais o LR se afasta de 1, maior o efeito — valores próximos de 1 não mudam nada (McMurray: 1,3).

4. Testes em paralelo e em série

• Paralelo (pede 2+ testes juntos): aumenta a SENSIBILIDADE e reduz a especificidade — padrão na emergência (afastar o pior primeiro).
• Em série (só pede o próximo se o anterior for positivo): aumenta a ESPECIFICIDADE — padrão de confirmação (ex.: rastreio positivo → teste confirmatório).
• Escolha do exame complementar: o que muda a conduta? Resultado que não altera decisão não se pede.
• Cuidado com o viés de espectro: Se/Sp publicadas vêm de centros de referência (casos graves); na atenção primária a performance cai.

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venóclise e calibres · coleta de sangue e ordem dos frascos · sonda vesical de demora e prevenção de ITU associada · sonda nasogástrica e confirmação · protocolo BLUE

1. Venóclise periférica: material, técnica e complicações

• Escolha membro não dominante quando possível, veias distais primeiro (preserve as proximais), evite articulações, pregas e membros com fístula, mastectomia, linfedema ou infecção local.
• Higiene das mãos e antissepsia da pele (clorhexidina alcoólica ou álcool 70%); garrote 10–15 cm acima do ponto, sem fechamento arterial; veja e palpe antes de puncionar.
• Punção com bisel para cima a 15–30°, avanço após flash, retirada suave do mandril, fixação com curativo transparente datado, flush e conexão do equipo.
• Complicações: hematoma (compressão), flebite (dor, calor, trajeto endurecido — retirar o cateter e reposicionar), infiltração/extravasamento (solução fora do vaso; extravasamento de vesicante é urgência), oclusão e infecção local.
• Padrão INS 2024: avaliar o sítio diariamente e trocar o cateter periférico por INDICAÇÃO CLÍNICA (sinais de complicação), não por intervalo fixo de rotina; documentar cada avaliação.

2. Sonda vesical de demora: técnica e prevenção da ITU associada

• Indicações: retenção urinária/obstrução, débito urinário estrito no instável, cirurgias longas/urologia, imobilização prolongada selecionada, conforto em cuidados paliativos — sondar por conveniência é a causa número um de ITU associada a cateter.
• Material: campo estéril, luvas estéreis, antisséptico, lubrificante hidrossolúvel, sonda do calibre adequado, seringa com 10 mL de água destilada para o balão (adulto), sistema coletor fechado.
• Técnica: higiene das mãos, assepsia da região, introdução com lubrificante — mulher ~5–7 cm, homem ~15–20 cm (ou até retorno de urina); avançar mais um pouco, liberar a urina e SÓ ENTÃO insuflar o balão (nunca antes do retorno de urina: risco de uretra/lesão).
• Fixar a sonda na coxa (mulher) ou no abdome (homem) sem tração; manter o coletor ABAIXO do nível da bexiga e sem contato com o chão.
• Prevenção (CDC/HICPAC 2009, Gould et al.): sondar apenas quando indicado, remover o mais cedo possível, técnica asséptica na inserção, sistema fechado, higiene das mãos antes/depois de manipular e NÃO trocar a sonda em intervalos fixos sem indicação.

3. Sonda nasogástrica: medida, passagem e confirmação obrigatória

• Medida: da asa do nariz ao lóbulo da orelha e deste ao apêndice xifoide (alternativa: nariz-orelha-umbigo); marcar o ponto e incluir na documentação.
• Passagem: paciente sentado quando possível, cabeça em flexão neutra, lubrificante, avançar na direção do plano horizontal da face; solicite deglutição ao passar a faringe; tosse persistente/estridor = posição traqueal — RETIRAR imediatamente.
• Confirmação da posição ANTES de instalar dieta ou medicação: pH do aspirado ≤ 5,5 ou radiografia — a ausculta com ar insuflado é considerada não confiável (alerta internacional de segurança do paciente, NPSA 2011); registrar o método.
• Complicações: intubação traqueal/broncoaspiração, epistaxe, necrose de asa nasal (fixação sem rotação), enrolamento; conferir posição a cada refeição em pacientes de risco.

4. Ultrassom à beira do leito (POCUS): o exame físico estendido

O protocolo BLUE (Lichtenstein e Mezière, Chest 2008) aplica perfis ecográficos na insuficiência respiratória aguda e forneceu o diagnóstico correto em 90,5% dos casos: perfil B (linhas B anteriores difusas com deslizamento pleural) identificou edema pulmonar com sensibilidade 97% e especificidade 95%; linhas A com deslizamento apontou asma/DPOC (Se 89%, Sp 97%); perfil anterior normal + trombose venosa profunda identificou TEP (Se 81%, Sp 99%); ausência de deslizamento pleural + linhas A + ponto de pulmão identificou pneumotórax (Se 81%, Sp 100%); padrões assimétricos/consolidações posteriores identificaram pneumonia (Se 89%, Sp 94%). As recomendações internacionais de 2012 (Volpicelli et al.) consolidaram o método — inclusive superior à radiografia de tórax no pneumotórax.

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