Diagnóstico por Imagem

justificação · otimização (ALARA) · limites de dose · catálogo de doses por exame · gestação e lactação · normas brasileiras

1. Por que proteger: efeitos determinísticos × estocásticos

2. Os três pilares da radioproteção (ICRP 103)

• JUSTIFICAÇÃO: nenhum exame com radiação ionizante sem indicação — exame sem mudar conduta é dose sem benefício.
• OTIMIZAÇÃO: manter a dose tão baixa quanto razoavelmente alcançável (ALARA), mantendo qualidade diagnóstica — colimação, técnica correta, proteção do paciente.
• LIMITAÇÃO DE DOSE: limites regulamentares para exposição ocupacional (20 mSv/ano em média de 5 anos, até 50 mSv em ano único) e do público (1 mSv/ano) — pacientes não têm limite, porque se submetem a exames justificados.

3. Catálogo de doses efetivas (adulto, valores aproximados — Mettler, Radiology 2008)

4. Gestação e lactação (ICP 84)

Lactação: exames com Tc-99m permitem amamentar seguindo orientação do serviço de medicina nuclear; I-131 exige suspensão da amamentação. Gadolínio na gestação fica restrito ao agente macrocíclico quando o exame é realmente necessário.

5. Regulação no Brasil

A exposição médica é regulada pela CNEN e, sanitariamente, pela RDC Anvisa 611/2022, que estabelece requisitos para serviços de radiologia diagnóstica e intervencionista: responsável pela proteção radiológica, dosimetria individual do ocupacionalmente exposto, programas de garantia de qualidade e requisitos de informação ao paciente. Para a prova de graduação, o essencial: dose ocupacional monitorada com dosímetro, sinalização de áreas controladas e justificação de cada exame.

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quando pedir · qualidade do exame · leitura A-B-C-D-E · sinal da silhueta · padrões alveolar e intersticial · edema · pneumotórax · TB

1. Quando pedir (e qual incidência)

A radiografia de tórax é o exame inicial da dispneia aguda, da dor torácica não coronariana e do seguimento de dispositivos — barata, rápida e de dose desprezível. Na pneumonia adquirida na comunidade, a diretriz ATS/IDSA 2019 sugere NÃO pedir RX de rotina no paciente ambulatorial saudável com quadro típico tratado em casa; o RX entra quando se considera hospitalizar, o diagnóstico é incerto ou há falha de tratamento. Incidências: PA em pé (padrão — coração em tamanho real); AP portátil (magnifica o coração — aparente cardiomegalia); decúbito lateral homolateral (revela derrames pequenos, de poucos mL); incidência expirada (realça pneumotórax pequeno).

2. Qualidade antes de interpretar

• Inspiração: 6 arcos anteriores (ou 10 posteriores) visíveis acima do diafragma; exame em expiração simula cardiomegalia e congestão.
• Rotação: clavículas equidistantes do processo espinhoso — rotação distorce o mediastino.
• Penetração: corpos vertebrais apenas visíveis atrás do coração.
• Cobertura: ambos os campos, diafragmas e ápices inclusos; procurar dispositivos e artefatos.

3. Leitura sistemática A-B-C-D-E (a ordem que evita erro)

• A — vias aéreas e mediastino: traqueia central, carina, botão aórtico; alargamento do mediastino (> 8 cm na altura do botão aórtico no trauma levanta dissecção/lesão vascular).
• B — bones (ossos): fraturas de costelas e clavículas, coluna, escápulas; pneumotórax por fratura.
• C — coração e hilo: ICT, contornos cardíacos, hilos (adenomegalia? massa? lesão retrocardíaca — sempre olhar ATRÁS do coração).
• D — diafragmas: livre e côncavo; cúpula direita até 2,5 cm mais alta; obliteração do ângulo costofrênico = derrame; ar sob a cúpula direita = pneumoperitônio.
• E — everything else: campos pulmonares, partes moles, axilas (mamas, linfonodos, subcutâneo), dispositivos e a revisão final das áreas esquecidas (ápices, atrás do coração, sob os diafragmas).

4. Padrões clássicos em texto

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unidade Hounsfield · janelas · protocolos e fases do contraste · quando pedir · rastreamento de câncer de pulmão (NLST) · nódulos (Fleischner 2017) · redução de dose

1. Conceito: a escala de Hounsfield

2. Janelas: olhar com a janela certa

A janela define que faixa de HU vira a escala de cinza: janela PULMONAR (nível ≈ −600, largura ≈ 1500) para parênquima, pneumotórax e nódulos; janela MEDIASTINAL (nível ≈ 40, largura ≈ 400) para coração, vasos, hilos e linfonodos; janela ÓSSEA (nível ≈ 500, largura ≈ 1500–2000) para fraturas. Ler TC de tórax só na janela mediastinal perde nódulo; só na pulmonar perde adenomegalia.

3. Protocolos e fases do contraste — pedir o exame certo

4. Quando pedir TC — as indicações que a prova cobra

• Trauma contuso ESTÁVEL: TC com contraste é o padrão-ouro (caracteriza lesões de órgãos sólidos e sangramento ativo).
• TEP: angio-TC de tórax na suspeita com probabilidade intermediária/alta (pós D-dímero ou direto, conforme critério).
• Abdome agudo: apendicite, diverticulite, pancreatite, obstrução intestinal, perfuração (ar livre).
• Cefaleia súbita em trovo: TC sem contraste — hemorragia subaracnóidea é praticamente 100% detectável nas primeiras 6 h, e a sensibilidade cai progressivamente depois.
• Neoplasias: estadiamento, resposta ao tratamento, acompanhamento de nódulos.
• Neuro: trauma craniano (classificação de Marshall/hematomas), AVC agudo, demência (atrofia).

5. Rastreamento de câncer de pulmão e nódulos incidentais

O NLST randomizou fumantes de alto risco para TC de baixa dose anual × radiografia anual: redução de 20% da mortalidade por câncer de pulmão com TC de baixa dose (≈ 1,5 mSv). Critérios do NLST: 55–74 anos, ≥ 30 maços-ano, fumante atual ou que cessou há menos de 15 anos, assintomático. A contrapartida do rastreamento são achados incidentais — para nódulos pulmonares em pacientes ≥ 35 anos aplica-se o Fleischner 2017:

6. Redução de dose em TC

Estratégias validadas (McCollough): modulação automática da corrente (mA ajustada à espessura do paciente), redução do kilovoltage em pacientes magros e estudos vasculares, reconstrução iterativa (menos ruído com menos dose), limitar a extensão do estudo ao volume de interesse e evitar fases desnecessárias. Em pediatria, protocolos específicos por peso são obrigatórios — crianças têm maior risco estocástico por mSv.

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T1 e T2 · sequências (FLAIR, DWI, STIR, T2*) · quando pedir em vez de TC · próstata (PI-RADS/PRECISION) · gadolínio: NSF e deposição

1. Conceito: T1, T2 e por que a água muda de cor

2. Quando pedir RM em vez de TC

3. Próstata: PI-RADS 2.1 e o ensaio PRECISION

A RM multiparamétrica avalia T2, difusão (DWI) e realce, e grada as lesões de 1 (definitivamente benigna) a 5 (altamente suspeita). Regra de leitura: na ZONA PERIFÉRICA manda o DWI (foco marcadamente hipointenso em T2 com restrição < 15 mm = PI-RADS 4; ≥ 15 mm ou extensão extraprostática = PI-RADS 5); na ZONA DE TRANSIÇÃO manda o T2 (aspecto heterogêneo organizado). Lesões PI-RADS 4–5 vão a biópsia dirigida por fusão. O PRECISION randomizou RM antes da biópsia × biópsia aleatória padrão: a via por RM detectou MAIS câncer clinicamente significativo (38% vs 26%) e MENOS câncer insignificante (10% vs 22%).

4. Segurança: o magnético e o gadolínio

• Triagem ferromagnética obrigatória: clips de aneurisma antigos, corpo estranho metálico ocular, marca-passos e dispositivos (checar se MR-conditional/MR-safe), bombas de insulina.
• Projetil: materiais ferromagnéticos podem ser lançados pelo campo — a triagem é conduta de segurança, não burocracia.
• Claustrofobia e tempo longo de exame limitam o uso; pacientes críticos precisam de equipamento compatível.
• Gadolínio: NÉFROSE SISTÊMICA FIBROSANTE — os agentes LINEARES antigos (grupo I) são evitados quando TFGe < 30 mL/min; os MACROCÍCLICOS (gadobutrol, gadoteridol, gadoterato — grupo II) têm risco muito baixo mesmo em função reduzida, e são os de escolha quando o exame é necessário.
• Deposição de gadolínio (Kanda): hiperintensidade T1 em núcleo dentado e globo pálido relacionada à dose cumulativa de agentes lineares — usar macrocíclico, dose mínima e justificar cada exame.
• Gestação: RM sem contraste é segura quando indicada; gadolínio apenas macrocíclico e se indispensável.

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física e artefatos · protocolos BLUE e RUSH · FAST/eFAST · ATLS: estável × instável · coluna cervical (NEXUS × Canadian) · TC total-body (REACT-2)

1. Conceito: som, artefatos e o operador

2. POCUS: os dois protocolos que a prova cobra

3. FAST e eFAST no trauma (ATLS)

O FAST (focused assessment with sonography in trauma) procura LÍQUIDO LIVRE em 4 janelas: pericárdica (subxifoide), hepatorenal (Morrison), esplenorrenal e pélvica. O eFAST acrescenta as janelas torácicas (pneumotórax e hemotórax). A metanálise de Netherton confirma acurácia alta para líquido intraperitoneal (sensibilidade ≈ 0,87; especificidade > 0,9) e o US supera a radiografia na detecção de pneumotórax. Limitações do FAST: não vê retroperitônio, lesão de intestino oco e lesões de órgão sólido SEM hemoperitônio; volumes pequenos e obesidade reduzem a sensibilidade — FAST NEGATIVO NÃO EXCLUI LESÃO.

4. Coluna cervical: NEXUS × Canadian C-spine

Nem todo trauma precisa de imagem cervical. O NEXUS libera a coluna SEM radiografia quando os 5 critérios estão ausentes: (1) déficit neurológico focal, (2) intoxicação, (3) alteração do nível de consciência, (4) dor à palpação da LINHA MÉDIA cervical e (5) lesão dolorosa que distrai — sensibilidade 99%, especificidade baixa (≈ 13%). O Canadian C-spine (só para alertas e estáveis) aumenta a especificidade: fatores de alto risco (idade ≥ 65, mecanismo perigoso, parestesias) mandam imagear; na ausência deles, fatores de baixo risco + capacidade de rodar o pescoço 45° liberam sem exame.

5. REACT-2: o estudo que freou o pan-scan

O REACT-2 randomizou pacientes de trauma grave para TC de corpo inteiro imediata × estratégia convencional (imagem direcionada): não houve diferença de mortalidade. Conclusão prática: a TC imediata total-body pode agilizar o diagnóstico em centros com sala de TC junto à emergência, mas não é medida que salva vidas por si — a seleção continua clínica.

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TC sem contraste: por que primeiro · sinais precoces · ASPECTS · RM/DWI · DWI-FLAIR (WAKE-UP) · perfusão e janelas DAWN/DEFUSE 3

1. Sinais da isquemia na TC sem contraste (descritos em texto)

• ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA HIPERDENSA (hiperdense MCA sign): o trombo no lúmen aparece mais denso que o contralateral — sinal precoce de oclusão proximal, candidata a trombectomia.
• Sinal do vaso em PONTO (dot sign): trombo em ramo M2/M3, versão distal do mesmo princípio.
• HIPODENSIDADE precoce: perda da diferenciação córtex-substância branca, especialmente em ínsula e núcleos da base (edema citotóxico visível dentro de horas).
• HIPODENSIDADE extensa (> 1/3 do território da ACM): infarto estabelecido grande — contraindicação relativa à trombólise (risco de transformação hemorrágica).
• Perda da definição insular (sinal da ínsula) e do putamen: sutis, precoces, de alto valor quando presentes.

2. ASPECTS — a nota do território da ACM

3. RM no AVC agudo: DWI e o truque do WAKE-UP

• DWI com ADC reduzido detecta isquemia em MINUTAS, com sensibilidade muito superior à TC nas primeiras horas — padrão para confirmar infarto e datação.
• DWI-FLAIR MISMATCH (DWI positivo com FLAIR ainda normal): marca lesão provavelmente com menos de ~4,5 h — é a seleção que permitiu trombolisar o AVC com hora desconhecida no ensaio WAKE-UP (p.ex., o déficit presente ao acordar), com benefício do alteplase.
• T2*/SWI: micro-hemorragias e hemossiderina — histórico de sangramento que modula a decisão antitrombótica.
• Angio-RM/angio-TC: demonstram a oclusão de grande vaso (artéria cerebral média M1, carótida intracraniana terminal) que define candidato a trombectomia.

4. Perfusão e a janela estendida (DAWN/DEFUSE 3)

Na prática: core (tecido já infartado, rCBF reduzido) × penumbra (tecido salvable, Tmax > 6 s) — trombectomia na janela estendida exige core PEQUENO com penumbra GRANDE.

5. Hematomas extra-axiais e HSA

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radiofármacos e SPECT × PET · quando pedir por indicação · V/Q no TEP (PIOPED) · FDG-PET: oncologia e infecção · tireoide e I-131

1. Conceito: imagem FISIOLÓGICA, não anatômica

2. Quando pedir — a tabela por indicação

3. TEP: angio-TC × V/Q — e o lugar do PIOPED

Hoje a angio-TC é a primeira linha para TEP. A cintilografia V/Q sobrevive nos pacientes em quem o contraste iodado é problema: gestante (com RX de tórax normal, prefere-se V/Q — menor dose à mama), alergia ao iodo e insuficiência renal grave. Interpretação PIOPED: alta probabilidade + probabilidade clínica alta = TEP em 96%; exame normal/quase-normal com clínica baixa exclui com segurança; o problema histórico é o grande meio-termo de exames não diagnósticos — por isso o relatório vem sempre acoplado à probabilidade clínica.

4. PET com FDG além do câncer

• Infecção e inflamação: próteses articulares suspeitas (dor + VHS/PCR altos, punção inconclusa), endocardite com ecocardiograma duvidoso, vasculite de grandes vasos — diretriz EANM/SNMMI.
• Fever de origem desconhecida após investigação convencional negativa.
• Nódulo pulmonar isolado: SUV elevado aumenta a probabilidade de malignidade (integrar com Fleischner).
• Linfoma: resposta ao tratamento pelo escore de Deauville (1 = sem captação a 5 = nova lesão).

5. Preparo e segurança

Radiofármacos implicam dose efetiva semelhante à de TC (óssea ≈ 6 mSv; PET-CT ≈ 14 mSv). Gestação é contraindicação relativa que pesa indicação a indicação (I-131, absoluta); na lactação, traçadores de Tc-99m permitem amamentar seguindo orientação do serviço, I-131 suspende. Pacientes devem ser instruídos sobre preparo (jejum no FDG, hidratação, medicamentos da tireoide suspensos nos exames de captação) e sobre o intervalo recomendado antes de engravidar após radioiodoterapia.

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tipos de contraste · reações de hipersensibilidade (Ring) · adrenalina · premedicação (ACR) · PC-AKI: estratificação, hidratação, AMACING/PRESERVE · metformina · gadolínio

1. Os contrastes e seus problemas

Iodados (TC, angiografia, urografia): os atuais são não iônicos de baixa osmolaridade, com reações muito menos frequentes que os antigos. Gadolínio (RM): risco principal é a nefrose sistêmica fibrosante nos agentes lineares com função renal gravemente reduzida. Bário (digestivo): contraindicado na suspeita de perfuração ou obstrução completa — usar hidrossolúvel. Reações idiossincrásicas NÃO dependem de dose (não é superdosagem): podem ocorrer com 1 mL, e o risco de reação grave em quem já reagiu é maior que o da população geral — daí a premedicação e a troca de agente.

2. Reações de hipersensibilidade imediatas: classificar para tratar

3. Quem já reagiu: premedicação e alternativas (ACR)

4. Lesão renal pós-contraste (PC-AKI)

Definição: elevação da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 1,5× o basal em até 7 dias após contraste iodado intravascular, SEM outra causa identificada — diagnóstico de exclusão; na maioria dos casos o curso é autolimitado, com pico em 3–5 dias e recuperação em 1–2 semanas. Estratificação de risco pela função renal: TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (ou lesão renal aguda) = risco mais alto; 30–44 = intermediário; ≥ 45 = baixo. Demais fatores: desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes com nefropatia, doses altas e repetidas.

5. Profilaxia: o que sobreviveu aos ensaios

• HIDRATAÇÃO com solução salina isotônica IV é a profilaxia padrão nos pacientes de alto risco (regimes usuais de 1–3 mL/kg/h, antes e depois do exame).
• AMACING: em pacientes eletivos com TFGe 30–59, NÃO hidratar foi não inferior à hidratação IV profilática — a profilaxia universal está em revisão; decisões individualizadas.
• PRESERVE: bicarbonato de sódio não é superior à salina, e a N-acetilcisteína não é melhor que placebo — NAC saiu da prática (e da prova atualizada).
• Usar a MENOR dose de contraste necessária, espaçar exames com contraste e corrigir hipovolemia.
• Metformina: não causa PC-AKI, mas se vier a ocorrer lesão renal há risco de acidose lática — suspender por 48 h após o contraste quando TFGe < 30 ou lesão renal aguda, reintroduzindo após confirmar função renal estável.
• Diálise crônica não é contraindicação absoluta ao contraste iodado — programar em conjunto com a nefrologia.

6. Gadolínio revisitado no contexto do contraste

Nefrose sistêmica fibrosante: relacionada sobretudo aos agentes lineares de grupo I em TFGe < 30 mL/min/1,73 m². Conduta prática: usar agentes macrocíclicos de grupo II (risco muito baixo), dose mínima, e registrar a justificativa em função renal gravemente reduzida. Gravidez: gadolínio apenas macrocíclico e quando indispensável. Deposição intracraniana cumulativa (sinal de Kanda) reforça a mesma diretriz: macrocíclico, dose mínima, indicação justificada.

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