Psicologia Médica e Humanidades

modelos de Emanuel · entrevista centrada no paciente · empatia (conceito, escalas e declínio) · ética CFM

1. Conceito: a relação é um instrumento terapêutico

A relação médico-paciente é o veículo do diagnóstico (a anamnese gera a maioria das hipóteses), do tratamento (define confiança e adesão) e do suporte. A perspectiva contemporânea é o modelo biopsicossocial (Engel, 1977): a doença se produz e se trata na intersecção de fatores biológicos, psicológicos e sociais — não apenas na lesão. A qualidade da relação muda desfecho mensurável: pacientes de médicos que comunicam mal têm 19% mais risco de não aderir ao tratamento; treinar médicos em comunicação eleva as odds de adesão em 1,62 vez (Zolnierek & DiMatteo, 2009).

2. Os 4 modelos de Emanuel (JAMA, 1992) — a tabela que cai

O modelo deliberativo é o ideal contemporâneo (autonomia informada + engajamento do médico). A prova identifica o modelo pelo PAPEL do médico: quem só informa é informativo; quem aconselha sem recomendar é interpretativo; quem debate valores e recomenda é deliberativo; quem decide pelo paciente é paternalista.

3. Habilidades da entrevista (estrutura Calgary-Cambridge)

• Iniciar a sessão: saudação, identificação, razão da consulta, agenda compartilhada.
• Colher informação: pergunta ABERTA primeiro, escuta sem interromper (o paciente organiza o raciocínio se falar 1–2 minutos), depois perguntas fechadas para completar.
• Explicação e planejamento: dar informação em blocos, checar compreensão, combinar plano.
• Fechar a sessão: resumo, próximos passos, segurança de retorno.
• Tarefas contínuas: construir a relação (empatia, linguagem sem jargão) e dar estrutura à consulta.

4. Empatia clínica: conceito e medida

Empatia clínica é a compreensão da perspectiva e das emoções do paciente (componente cognitivo), associada à comunicação dessa compreensão e à ação em benefício do paciente (componentes afetivo e comportamental). Não é simpatia (compartilhar o afeto) nem fusão emocional — o médico compreende sem perder o limite profissional.

5. O declínio da empatia na graduação

Hojat (Academic Medicine, 2009 — “the devil is in the third year”): escores de empatia estáveis nos dois primeiros anos, com queda acentuada no 3º ano, na transição para o ciclo clínico. Neumann (2011, revisão sistemática): declínio consistente de empatia em estudantes e residentes, concentrado justamente nesse momento. Causas associadas: sobrecarga, privação de sono, currículo oculto (preceptores cínicos, “bate-rebote”), priorização da tecnologia e perda de contato com a história do paciente. O declínio não é definitivo: revisões de intervenções educacionais (simulação, artes, treino de comunicação) mostram melhora dos escores mensurados (Batt-Rawden, 2013).

6. Ética da relação (Código de Ética Médica, CFM 2.217/2018)

• Vedações diretas à relação: negar atendimento em emergência, abandonar o paciente, discriminar por qualquer condição, desrespeitar a dignidade.
• Deveres centrais: informar diagnóstico, prognóstico e riscos em linguagem compreensível; obter consentimento; guardar sigilo (inclusive após a morte).
• A verdade é direito do paciente: omitir diagnóstico “para protegê-lo” só se justifica na exceção legal prevista (risco de dano grave à saúde, a critério do médico e com anuência do responsável) — não como rotina por conforto da família.

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definição de má notícia · por que é difícil · SPIKES passo a passo · memória do paciente · evidência do treino de habilidades

1. Conceito: o que é uma má notícia

Má notícia é qualquer informação que altera negativa e duradouramente a visão de futuro do paciente — a definição depende do impacto para QUEM recebe, não da gravidade “objetiva”. Não se restringe ao prognóstico terminal: diagnóstico de doença crônica, recidiva, sequela permanente, mudança obrigatória de estilo de vida, resultado inesperado de exame e erro assistencial são todas más notícias. Por que é difícil (Buckman, BMJ 1984): formação voltada a curar, medo de causar sofrimento, medo de ser responsabilizado, medo de destruir a esperança e ausência de treinamento formal.

2. SPIKES — a tabela de prova (Baile et al., The Oncologist, 2000)

3. Memória e compreensão: por que repetir, escrever e checar

Kessels (J R Soc Med, 2003): 40–80% da informação médica é esquecida imediatamente e quase metade do que é recordado está incorreta — o esquecimento cresce com o volume de informação, a ansiedade do momento e a idade. Estratégias com base nesse dado: priorizar o essencial (no máximo alguns pontos-chave), falar em blocos pequenos checando a compreensão (teach-back: “me conta como você vai tomar em casa”), repetir no fim, entregar material escrito e envolver um acompanhante.

4. Evidência: treinar comunicação funciona

Barth & Lannen (Annals of Oncology, 2011; revisão sistemática com metanálise): cursos de treino de habilidades de comunicação melhoram as competências comunicativas dos profissionais em oncologia. O SPIKES é a espinha dorsal desses cursos: organiza a consulta, reduz a ansiedade do profissional, permite documentar o que foi dito e padroniza o ensino. O benefício é da comunicação estruturada — não existe “dom nato” que substitua protocolo.

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ambivalência e espírito PACE · técnicas OARS · change talk e estágios de mudança · adesão: magnitude, causas, medida e intervenções

1. Conceito: o problema é a ambivalência, não a ignorância

Entrevista motivacional (Miller & Rollnick) é um estilo COLABORATIVO de conversa para fortalecer a motivação PRÓPRIA da pessoa para mudar, resolvendo a ambivalência — querer e não querer ao mesmo tempo. Não é aconselhar, persuadir, confrontar ou dar sermão. Aplicações típicas: tabagismo, álcool e outras drogas, dieta, atividade física, adesão a medicamentos.

2. Espírito (PACE) e técnicas (OARS)

Complementos de prova: régua 0–10 de importância e confiança (“por que 5 e não 2?” faz o paciente defender o lado positivo) e troca de informação com EPE (elicit–provide–elicit): perguntar o que ele sabe, pedir permissão para informar, checar o que fez sentido.

3. Estágios de mudança (Prochaska & DiClemente) — o matching que cai

4. Evidência de eficácia

Lundahl et al. (Patient Education and Counseling, 2013; 48 ensaios randomizados, 9.618 participantes): em cenários de cuidado médico, a EM apresenta vantagem global modesta e estatisticamente significativa (OR 1,55; IC 95% 1,40–1,71), incluindo desfechos de adesão e fatores de risco como pressão arterial e glicemia. Miller & Rose (American Psychologist, 2009): a teoria da EM — a conversa sobre a mudança é o mecanismo ativo; fidelidade técnica (empatia + evocação de change talk) é o que separa EM de aconselhamento comum.

5. Adesão: definição, magnitude e causas (OMS 2003)

Adesão é o grau com que o comportamento da pessoa — tomar medicação, seguir dieta, mudar hábitos — corresponde às recomendações ACORDADAS com o profissional de saúde (OMS, 2003). Nos países desenvolvidos, a adesão a terapias de longa duração em doenças crônicas é em média de 50% (OMS 2003; Osterberg, NEJM 2005). A não-adesão corta eficácia comprovada: o melhor fármaco falha se não é tomado.

6. Medir a adesão e intervir

Intervenções (Nieuwlaat, Cochrane 2014): nenhuma medida isolada resolve; os efeitos são em geral modestos e melhores quando as intervenções são COMBINADAS e adaptadas ao paciente — simplificação do regime (menos tomadas diárias, comprimido único), lembretes, envolvimento da família, seguimento ativo, feedback e tratamento de comorbidades (sobretudo depressão). A EM é a técnica baseada em evidência para o componente de ambivalência.

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conceito e modelos · luto × depressão · critérios DSM-5-TR × CID-11 · terapia do luto complicado (CGT) · conduta na consulta

1. Conceito: luto normal oscila

Luto é a resposta à perda de um vínculo, com componentes emocionais (saudade, dor), físicos (fadiga, opressão precordial), cognitivos (incredulidade, preocupação com o falecido), comportamentais (choro, busca) e espirituais (perda de sentido). O padrão normal é OSCILANTE: alternância entre momentos de dor ligada à perda e momentos de funcionamento e até prazer, com integração gradual ao longo de meses a 1 ano — e piora esperada em datas marcantes.

2. Modelos descritivos que a prova cita

• Tarefas do luto (Worden): aceitar a realidade da perda, elaborar a dor, ajustar-se a um mundo sem o falecido, reinvestir emocionalmente mantendo um vínculo simbólico.
• Fases de Kübler-Ross (negação, raiva, barganha, depressão, aceitação): descritas originalmente para a experiência de PACIENTES QUE MORREM, não para os enlutados; não são lineares nem obrigatórias.
• Logoterapia (Viktor Frankl): diante do sofrimento inevitável, resta a liberdade de atribuir sentido — a reconstrução de sentido é um dos fios das terapias do luto e da medicina narrativa.

3. Luto normal × luto prolongado × episódio depressivo maior

4. Critérios: luto prolongado no DSM-5-TR e na CID-11

DSM-5-TR (adultos): morte de pessoa próxima há pelo menos 12 meses (6 meses em crianças e adolescentes) + saudade intensa/preocupação com o falecido praticamente todos os dias + pelo menos 3 de 8 sintomas (descrença, evitação de lembretes, dor emocional intensa, entorpecimento, dificuldade de reintegração na rotina, solidão, perda de sentido, ruptura da identidade) + sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo + para além do esperado pelas normas culturais e religiosas. CID-11: transtorno do luto prolongado a partir de 6 meses, com saudade pervasiva e prejuízo, fora do padrão sociocultural. A DIVERGÊNCIA DE TEMPO (6 × 12 meses) é prova garantida — sempre citar qual sistema está sendo usado.

5. Acompanhamento e tratamento

Luto NORMAL: suporte social, escuta, psicoeducação sobre “ondas” e datas difíceis, atenção ao sono e ao autocuidado; terapia formal universal NÃO é indicada — a maioria das pessoas integra a perda sem tratamento (Shear, NEJM 2015). Luto prolongado/complicado: a terapia do luto complicado (CGT) de Shear — 16 sessões individuais ao longo de ~19 semanas, baseada no modelo do processo dual, com trabalho de exposição à realidade da perda e restauração de projetos — foi superior à terapia interpessoal em ensaio randomizado (JAMA 2005): resposta de 51% contra 28%, com NNT 4,3. Antidepressivos: tratam depressão comórbida; a evidência para o luto prolongado isolado é limitada.

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conceitos (medicalização, biomedicalização, disease mongering) · casos clássicos · o filtro diagnóstico · conduta clínica e ética

1. Conceito

Medicalização é o processo pelo qual condições e problemas NÃO-médicos da vida cotidiana passam a ser definidos e tratados como problemas médicos. Não exige conspiração: emerge da interação de interesses comerciais, desenvolvimento tecnológico, ansiedade social por certeza e da própria medicina (Conrad, 2007). Illich (1976, Medical Nemesis) denominou iatrogenia social a expropriação da capacidade das pessoas lidarem com sua própria saúde. Clarke (2003) propôs biomedicalização: a tecnociência (genômica, marcadores de risco, marketing) transforma profundamente como se define saúde e doença.

2. Casos clássicos de prova

• Infância e educação: TDAH diagnosticado sem critérios formais; “criança quieta demais” como patologia.
• Afeto: tristeza e luto normais rotulados como depressão; “síndrome do pânico” para medos situacionais.
• Mulheres: menopausa como doença endócrina a tratar por tempo indeterminado; TPM medicalizada em toda a sua extensão.
• Envelhecimento: queda hormonal fisiológica como “deficiência”; mercado anti-aging.
• Sexualidade: diminuição situacional do desejo como disfunção a tratar.
• Estilo de vida/estética: obesidade e envelhecimento cutâneo como “doenças” de mercado.

Contraponto necessário: SUBDIAGNÓSTICO também é iatrogenia — depressão em idosos e transtornos mentais comuns seguem subdetectados no Brasil e no mundo. O eixo ético não é negar rótulos, é aplicar CRITÉRIO e medir PREJUÍZO: sofrimento esperado da vida recebe suporte; síndrome definida recebe diagnóstico e tratamento.

3. Conduta clínica e ética na demanda limítrofe

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definição (CID-11) e 3 dimensões · epidemiologia do estudante de medicina · áreas de vida laboral · rastreio (depressão, SCOFF) · prevenção

1. Conceito: síndrome ocupacional com três dimensões

Burnout (CID-11, código QD85) é uma síndrome resultante de estresse crônico no trabalho que não foi gerenciado com sucesso — classificada pela OMS como FENÔMENO OCUPACIONAL, não como transtorno mental. As três dimensões clássicas de Maslach: EXAUSTÃO emocional (esgotamento dos recursos), DISTANCIAMENTO mental/cinismo (despersonalização: tratar pacientes e colegas como objetos) e senso reduzido de EFICÁCIA/realização profissional (sentir-se incompetente e inútil no trabalho).

2. Onde nasce: as 6 áreas de vida laboral (Maslach & Leiter)

O burnout nasce do DESAJUSTE (mismatch) entre pessoa e essas áreas de vida laboral — logo, a solução não pode ser apenas “mais resiliência individual”: exige mudança do ambiente.

3. Estudante de medicina: os números que caem

Rotenstein et al. (JAMA 2016; revisão sistemática com metanálise): prevalência agrupada de depressão ou sintomas depressivos de 27,2% (IC 95% 24,7–29,9) entre estudantes de medicina; ideação suicida de 11,1%; e apenas 15,7% dos estudantes com rastreio positivo buscaram tratamento psiquiátrico. No Brasil, a metanálise de Pacheco et al. (Rev Bras Psiquiatr 2017) confirma problemas de saúde mental consistentemente elevados entre estudantes de medicina brasileiros. Fatores: carga horária, privação de sono, competição, currículo oculto, estigma (“quem pede ajuda é fraco”) e medo de consequências no curso.

4. Rastreio na prática

• Burnout: Maslach Burnout Inventory (MBI), instrumento de referência, com escores nas 3 dimensões.
• Depressão: PHQ-9 (rastreio e severidade).
• Transtornos alimentares no estudante: SCOFF (Morgan et al., BMJ 1999) — 5 perguntas: provocar vômito quando se sente desconfortavelmente cheio? perdeu o CONTROLE sobre o quanto come? perdeu mais de 6,3 kg (uma “stone”) em 3 meses? acha-se GORDO quando outros dizem que está magro? a COMIDA domina sua vida? — ponto de corte ≥ 2 positivos: rastreio positivo, encaminhar para avaliação diagnóstica.

5. Prevenção e tratamento: individual E organizacional

West et al. (Lancet 2016; metanálise de intervenções em médicos e estudantes): tanto intervenções individuais quanto organizacionais reduzem burnout — a prevalência agrupada de burnout geral caiu de 54% para 44% (diferença de 10 pontos percentuais), a exaustão emocional alta caiu de 38% para 24% e a despersonalização alta de 38% para 34%. Individuais: mindfulness, grupos de reflexão, pequenos grupos curriculares, autocuidado (sono, exercício) e tratamento de comorbidades. Organizacionais: desenho curricular (mentoria, avaliação pass/fail, limitar carga), flexibilidade e cultura de apoio com acesso facilitado ao cuidado. Consequências do burnout para o sistema: pior qualidade assistencial e erros, queda de profissionalidade e intenção de abandonar a profissão (West, J Intern Med 2018).

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competência narrativa · disease × illness · tipos de Frank · prontuário paralelo · PICS no SUS · segurança, interações e conduta

1. Conceito: medicina narrativa (Charon, JAMA 2001)

Medicina narrativa é a medicina praticada com COMPETÊNCIA NARRATIVA: capacidade de reconhecer, absorver, interpretar e ser movido pelas histórias da doença (Charon, JAMA 2001) — um modelo para empatia, reflexão, profissionalismo e confiança. A distinção estruturante é DISEASE (a doença do médico: lesão, mecanismo, exame) × ILLNESS (o adoecimento do paciente: sofrimento, significado, ruptura biográfica). A anamnese é a co-construção dessas duas histórias.

2. Os três tipos de narrativa do adoecer (Frank)

3. Medicinas tradicionais, complementares e integrativas: conceitos

• Medicina tradicional (OMS): saberes e práticas ancestrais com base em teorias próprias — medicina tradicional chinesa, ayurveda.
• Alternativa: usada NO LUGAR da medicina convencional.
• Complementar: usada JUNTO com a convencional.
• Medicina integrativa: combina práticas com a assistência convencional de forma coordenada, com atenção a evidência e segurança.
• No Brasil, cada sistema coerente de diagnóstico e terapêutica (homeopatia, medicina tradicional chinesa) é tratado como racionalidade médica — com modelo próprio, não técnica isolada.

4. Magnitude: o mundo usa, e não conta ao médico

OMS: em alguns países asiáticos e africanos, cerca de 80% da população depende da medicina tradicional para a atenção primária; a Estratégia da OMS para Medicina Tradicional 2014–2023 orienta integrá-la com segurança ao sistema de saúde. Nos Estados Unidos, o uso de ao menos 1 das 16 terapias alternativas pesquisadas subiu de 33,8% (1990) para 42,1% (1997) dos adultos; as visitas a prestadores saltaram de 427 para 629 milhões ao ano em 1997 — mais que o total de consultas de atenção primária —, com gasto de bolso estimado em 27 bilhões de dólares; apenas 38,5% dos usuários revelaram o uso ao médico e ~15 milhões de adultos usavam plantas concomitantemente a medicamentos de prescrição (Eisenberg, JAMA 1998).