Oncologia Básica

conceito e carcinogênese · hallmarks · epidemiologia GLOBOCAN/INCA · agentes oncogênicos · cascata metastática · organotropismo e seed-and-soil

1. Conceito e carcinogênese

Câncer é doença genética-epigenética de uma célula somática (ou germinativa) que acumula mutações e ganha crescimento autônomo, invasão e capacidade de disseminar. A carcinogênese clássica tem três etapas: iniciação (mutação irreversível no DNA), promoção (expansão clonal estimulada por promotores) e progressão (instabilidade genômica, aquisição de novas alterações e heterogeneidade). O clone maligno é selecionado pelo microambiente (inflamação, hipóxia, imunidade) — não é um evento único.

2. Epidemiologia: os números que a prova cobra

GLOBOCAN 2022 estimou cerca de 20 milhões de casos novos e 9,7 milhões de óbitos por ano no mundo. Os mais incidentes: pulmão (12,4%), mama feminina (11,6%), colorretal (9,6%), próstata (7,3%) e estômago (4,9%); o pulmão é também a maior causa de morte por câncer. No Brasil (INCA, estimativa 2023–2025), cerca de 704 mil casos novos por ano, com mama feminina (≈74 mil) e próstata (≈72 mil) no topo, seguidos de colorretal e pulmão; os cânceres de pele não melanoma são o grupo mais incidente quando computados.

3. A cascata metastática

Metástase é a causa dominante de morte por câncer (estimada em cerca de 90% dos tumores sólidos) e não é um evento passivo de queda de células na circulação — é um processo de múltiplas etapas com alta ineficiência: só uma minoria mínima das células que entram na corrente sanguínea funda uma colônia.

• 1. Crescimento local e angiogênese (nutrição do tumor primário).
• 2. Invassão: perda da adesão epitelial, transição epitélio-mesênquima (EMT) e degradação da membrana basal por metaloproteinases (MMPs).
• 3. Intravasação: entrada em vasos linfáticos e sanguíneos.
• 4. Sobrevivência na circulação (escapa do cisalhamento e da resposta imune, frequentemente protegida por plaquetas).
• 5. Extravasação e chegada ao órgão-alvo.
• 6. Colonização: crescimento no nicho metastático — ou dormência (equilíbrio, às vezes por anos) antes da progressão.

4. Organotropismo — o mapa que decide a investigação

Complicações e prognóstico: a progressão metastática define o câncer como doença sistêmica — base da terapia sistêmica (quimioterapia, terapias-alvo, imunoterapia) e dos cuidados paliativos precoces, tratados nos próximos módulos.

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TNM e prefixos · AJCC 8ª edição (pulmão e melanoma) · margens R0/R1/R2 · linfonodo sentinela · tipos de cirurgia · ERAS · profilaxia de TEV

1. TNM na prática: câncer de pulmão (8ª edição / IASLC)

Agrupamentos por estágio: a doença I–II é localizada (cirurgia com intenção de cura ± terapia adjuvante), a III é locorregionalmente avançada (tratamento combinado, tipicamente quimiorradioterapia) e a IV é sistêmica (terapia sistêmica). Exemplos da 8ª edição no pulmão: T2bN0 agrupa-se no estágio IIA e o T3N0 no IIB — a fronteira cirúrgica é decidida pelo N e pelo M, não pelo tamanho isolado.

2. Melanoma cutâneo: Breslow e ulceração mandam no T

3. Cirurgia oncológica: princípios

A cirurgia pode ser diagnóstica (biópsia), estadiadora, curativa (ressecção completa), citorredutora, paliativa (obstrução, sangramento, dor), profilática (mutação de alto risco) ou reconstrutora. A ressecção curativa exige margens livres — classificadas como R0 (livre, micro e macroscopicamente), R1 (comprometimento microscópico) e R2 (doença residual macroscópica). Margem R1, quando factível, indica re ressecção.

4. Perioperatório: recuperação acelerada e tromboprofilaxia

• Protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery): aconselhamento pré-operatório, evitar jejum prolongado com carboidratos claros até 2 h antes, analgesia multimodal com mínimos opioides, nutrição e deambulação precoces, remoção de sondas e drenos o quanto antes — reduzem internação e complicações.
• Tromboprofilaxia: o paciente cirúrgico com câncer tem risco alto de TEV — heparina de baixo peso molecular profilática no perioperatório (diretrizes internacionais ITAC 2019); em pacientes ambulatoriais em quimioterapia com escore de Khorana alto, considerar profilaxia farmacológica.
• Avaliação nutricional e função física pré-operatórias (pré-habilitação) e correção de anemia antes de grandes ressecções.

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radiaobiologia e os Rs · fracionamento e hipofracionamento · modalidades (teleterapia, braquiterapia, SBRT) · indicações curativas e paliativas · toxicidades agudas e tardias

1. Modalidades e técnicas

2. Radiobiologia: os Rs do fracionamento

• Repair (reparo): entre as frações, os tecidos normais reparam o dano subletal melhor que muitos tumores — é a base do fracionamento clássico.
• Repopulação: o tumor residual prolifera mais rápido durante o tratamento — o tratamento não deve ser alongado sem necessidade (pausas pioram o controle).
• Redistribuição (ressincronização): células morrem nas fases sensíveis (M e G2) e as sobreviventes ressincronizam para fases sensíveis à fração seguinte.
• Reoxigenação: a morte celular reoxigena células hipóxicas (radioresistentes) para as sessões seguintes.

Frações diárias pequenas (1,8–2 Gy, 5 dias/semana) exploram a diferença de reparo entre tumor e tecido normal. Tecidos de resposta tardia (coração, pulmão, medula) têm alta capacidade de reparo (relação alfa/beta baixa, ~3 Gy); muitos tumores, alfa/beta alta (~10 Gy). Tumores com alfa/beta baixa (mama, próstata) respondem bem ao HIPOfacionamento — frações maiores e menos sessões.

3. Indicações: curativa, adjuvante e paliativa

4. Toxicidades: agudas × tardias

Complicações e prognóstico: o êxito da radioterapia depende da entrega completa da dose prescrita sem pausas indevidas, do respeito às restrições dos órgãos de risco e da integração com cirurgia e sistêmicos — radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora da mama é o exemplo mais cobrado de ganho em controle local traduzido em sobrevida.

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classes e mecanismos · ciclocelularidade · toxicidades por fármaco · contextos adjuvante/neoadjuvante/paliativo · terapias-alvo e biomarcadores · hormonioterapia · resistência

1. Classes e mecanismos

Agentes ciclo-específicos (antimetabólitos na fase S; taxanos e vincas na fase M) matam proporcionalmente à taxa de proliferação; os não ciclo-específicos (alquilantes) atuam em qualquer fase. Os regimes combinam classes com toxicidades não sobrepostas para maximizar morte tumoral: AC (doxorrubicina + ciclofosfamida), ABVD (Hodgkin), FOLFOX (colorretal), R-CHOP (linfoma difuso grande B).

2. Toxicidades que a prova cobra

3. Contextos de uso

• Adjuvante: trata micrometástases após cirurgia curativa (mama, colo colorretal, pulmão) — reduz recorrência.
• Neoadjuvante: antes da cirurgia, para reduzir o tumor, permitir conservação de órgão e testar sensibilidade in vivo (mama localmente avançada, retossigmóide, sarcoma).
• Paliativa: doença metastática — controle da doença e de sintomas com toxicidade aceitável.
• Indução (leucemias/linfomas): remissão completa inicial; depois consolidação e manutenção (LLA).

4. Terapias-alvo e medicina de precisão

A terapia-alvo ataca uma alteração driver do tumor — exige biomarcador. Os dois ensaios fundadores: imatinibe na LMC (inibidor do BCR-ABL; resposta hematológica completa em 53 de 54 pacientes na fase crônica no estudo pivotal do NEJM 2001) e trastuzumabe no mama HER2+ metastático (com quimioterapia, tempo até progressão 7,4 vs 4,6 meses — NEJM 2001).

5. Hormonioterapia (o mais esquecido em prova)

• Tamoxifeno (SERM) na mama HR+ premenopausal: risco de TEV e de adenocarcinoma de endométrio (efeito agonista parcial) — investigar sangramento uterino.
• Inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol) apenas pós-menopausa: osteoporose e artralgias — monitorar densidade óssea.
• Deprivação androgênica na próstata: osteoporose, síndrome metabólica, fogachos.

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checkpoints CTLA-4 e PD-1 · mecanismo “tirar o freio” · indicações e biomarcadores · eventos adversos imunomediados e graduação · CAR-T e síndrome de liberação de citocinas · pseudoprogressão

1. Drogas e bases de evidência

Indicações exemplares: melanoma (adjuvante e metastático), câncer de pulmão não pequenas células (monoterapia se PD-L1 ≥ 50%, ou combinado à quimioterapia), carcinoma urotelial, carcinoma de células renais, cabeça e pescoço, linfoma de Hodgkin clássico (que amplifica 9p24.1/PD-L1 — pegadinha clássica), mesotelioma, colo do útero, mama triplo negativo em combinação, e uso tecido-agnóstico nos tumores com instabilidade de microssatélites/deficiência de reparo de mismatch (MSI-H/dMMR).

2. Biomarcadores de resposta

• PD-L1 por imuno-histoquímica: TPS (tumor proportion score) no pulmão; CPS (combined positive score) em gastroesofágico, bexiga, mama triplo negativo.
• MSI-H / dMMR: o primeiro biomarcador tecido-agnóstico aprovado — indicativo de resposta a pembrolizumabe independentemente do órgão.
• Carga mutacional tumoral (TMB) alta: mais neoantígenos, mais alvo para o linfócito T.
• Vitiligo em pacientes com melanoma: marcador clínico de resposta — bom sinal, não evento adverso grave.

3. Eventos adversos imunomediados (irAEs): reconhecer e gradear

Ao retirar os freios, qualquer órgão pode ser atacado pelo próprio sistema imune. A maioria ocorre nas primeiras semanas a meses — mas pode surgir mais de um ano APÓS a suspensão do fármaco. Pele é o mais comum; endócrinas e gastrointestinais são as que mais confundem. A regra universal: sintoma novo de órgão em paciente sob checkpoint = irAE até prova em contrária, excluir causas alternativas (infecção, progressão, fármacos) e decidir pela gravidade.

4. CAR-T e outros biológicos

Células CAR-T são linfócitos T do próprio paciente geneticamente modificados para reconhecer CD19 (linfomas e leucemias B). O tisagenlecleucel foi aprovado com base no estudo pivotal de 75 crianças e adultos jovens com leucemia linfoblástica B recidivada/refratária: remissão global em 3 meses de 83% (NEJM 2018). Também há CAR-T anti-CD19 para linfoma difuso de grandes células B (axicabtagene ciloleucel).

• Blinatumomabe (anticorpo bispecífico CD19/CD3): alternativa imunológica na LLA B — também causa CRS.
• Talimogene laherparepvec: vírus oncolítico injetado em lesões de melanoma.
• Interleucina-2 em altas doses: resposta histórica no melanoma/rim com toxicidade capilar leak — hoje de uso restrito.

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neutropenia febril · síndrome da lise tumoral · hipercalcemia · síndrome da veia cava superior · compressão medular maligna · tamponamento e hipertensão intracraniana

1. Neutropenia febril

Definição (IDSA): neutrófilos absolutos < 500/mm³ (ou < 1.000 com queda esperada para < 500 em 48 h) + temperatura única ≥ 38,3 °C (axilar/oral) ou ≥ 38,0 °C sustentada por 1 hora. É emergência: mortalidade da sepse do neutropênico é alta e a fonte frequentemente é oculta (mucosite, cateter, períneo).

2. Síndrome da lise tumoral (SLT)

Destruição maciça e rápida de células tumorais (espontânea ou nas primeiras 12–72 h de terapia) libera conteúdo intracelular: ácido úrico (nucleoproteínas), potássio e fósforo; o fósforo elevado quela cálcio (hipocalcemia). Consequências: lesão renal aguda por precipitação intratubular e arritmias pelo hiperpotassemia.

Risco maior: doenças de alta proliferação e carga — linfoma de Burkitt, LLA de alto risco, LMA com leucocitose intensa — e LDH elevada, doença volumosa, desidratação ou nefropatia prévia. Prevenir é mais fácil que tratar: hidratar AGRESSIVAMENTE antes e durante a primeira semana de terapia.

3. Hipercalcemia da malignidade

Clínica: polúria/polípsia (diabetes insipidus nefrogênico → desidratação que piora a calcemia), náusea, constipação, confusão até coma, fraqueza; eletrocardiograma com QT CURTO e arritmias. Corrigir o cálcio total para a albumina: somar 0,8 mg/dL para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4,0 (ou dosar o cálcio iônico). PTH dosado diferencia da causa primária hiperparatireoidista.

4. Síndrome da veia cava superior (SVCS)

Obstrução do retorno venoso cefálico: no adulto a causa mais comum é o câncer de pulmão (clássicamente o pequenas células), seguido do linfoma (a causa clássica do adulto jovem) e de tumores germinativos do mediastino; em pacientes com cateter central, considerar trombose. Clínica: edema de face, pescoço e membros superiores (piora ao deitar e ao abaixar), dispneia, tosse, sensação de cabeça cheia, circulação colateral torácica e sinal de Pemberton (plethora facial ao elevar os braços). Tomografia de tórax com contraste fecha a avaliação anatômica.

5. Compressão medular maligna

Complicação dos tumores com afinidade óssea — mama, pulmão e próstata são os primários mais frequentes; a coluna TORÁCICA é o sítio mais acometido. A sequência clínica clássica: dor nas costas (primeiro sintoma, com agravamento NOTURNO e em REPOUSO — ao contrário da dor mecânica, que piora com movimento) → fraqueza motora → nível sensitivo → disfunção esfincteriana (tardia e de mau prognóstico). Toda suspeita exige exame neurológico completo e ressonância de TODA a coluna (lesões múltiplas em parte dos casos).

6. Outras emergências em uma linha

• Metástases cerebrais com edema e risco de hérnia: dexametasona IV (ex.: 4 mg de 6/6 h) e radiocirurgia vs radioterapia de todo o cérebro conforme número/tamanho.
• Tamponamento pericárdico maligno: turgência + hipotensão + abafamento (Beck) → pericardiocentese guiada por eco e janela pericárdica em selecionados.
• Leucostase/hiperviscosidade na LMA com blastose muito alta: hidratação, alopurinol (lise), leucaférese e quimioterapia urgente.
• Hemoptise maciça e obstrução de via aérea por tumor: posição lateralizada, controle endoscópico/radioterapia hemostática urgente.

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definição OMS e modelo precoce (Temel/ASCO) · escada analgésica da OMS (receita) · dispneia e náusea · caquexia e nutrição (ESPEN) · comunicação, diretivas antecipadas e fim da vida

A evidência que mudou a prática vem do ensaio de Temel (NEJM 2010): pacientes com câncer de pulmão não pequenas células metastático randomizados para cuidados paliativos PRECOCEs associados à oncologia padrão tiveram melhor qualidade de vida e humor, menos depressão (16% vs 38%), menos tratamento agressivo no último mês de vida (33% vs 54%) e SOBREVIDA MEDIANA MAIOR (11,6 vs 8,9 meses). A diretriz da ASCO recomenda integrar cuidados paliativos ao cuidado oncológico padrão precocemente; no Brasil, a Portaria GM/MS nº 3.681/2024 instituiu a Política Nacional de Cuidados Paliativos no SUS.

1. Dor: avaliar mecanismo antes de prescrever

Classifique a dor: nociceptiva somática (bem localizada, em pontada), nociceptiva visceral (difusa, em cólica), neuropática (queimação, choque, alodinia) ou mista — porque a neuropática precisa de adjuvante e responde mal a opioide isolado. E avalie o componente total: sofrimento espiritual e social amplificam dor.

2. Outros sintomas que decidem questões

• Dispneia: opioide em dose baixa (ex.: morfina 2,5–5 mg VO), posicionamento, ventilador na face; oxigênio apenas se hipoxemia documentada ou alívio subjetivo; tratar causas reversíveis (derrame pleural, anemia intensa, TEV, obstrução).
• Náusea/vômito pelo mecanismo: quimioreceptores (haloperidol), gástrico/esvaziamento (metoclopramida), serotoninérgico pós-quimio (ondansetrona), obstrução intestinal (haloperidol + octreotídeo, corticoide no inflamatório).
• Delirium terminal: haloperidol; “death rattle” (secreções): hioscina SC e explicação à família (o ruído perturba mais os presentes que o paciente).
• Ansiedade, insônia e sofrimento espiritual: parte do plano terapêutico, não “detalhe psicológico”.

3. Caquexia e nutrição (ESPEN)

Caquexia oncológica é síndrome metabólica inflamatória (TNF, IL-1, IL-6, IFN): perda > 5% do peso em 6 meses (ou > 2% em paciente com IMC baixo ou sarcopenia), anorexia e perda muscular — DIFERENTE de desnutrição por falta de oferta: aumentar calorias isoladamente não reverte o processo inflamatório. Rastrear risco nutricional desde o diagnóstico, com aconselhamento dietético e atividade física; suplementos orais quando útil; nutrição parenteral reservada a casos selecionados (obstrução intestinal não operável, síndrome do intestino curto, falha intestinal) — não é terapia de rotina na caquexia avançada. Corticoide e progestágenos podem estimular o apetite, com objetivos claros e por períodos definidos.

4. Comunicação, decisões e fim da vida

• Protocolo SPIKES para notícias difíceis: preparar o ambiente (Setting), explorar a Percepção do paciente, obter o convite (Invitation) para quanto quer saber, dar o conhecimento em blocos, responder com Empatia às emoções e fechar com Strategy/Sumário.
• Decisão compartilhada e objetivos de cuidado documentados; diretivas antecipadas de vontade têm amparo na Resolução CFM nº 1.995/2012.
• Ortotanásia (permitir o processo natural da morte, suspendendo tratamentos fúteis) é aceita pelo CFM desde a Resolução nº 1.805/2006; eutanásia permanece proibida no Brasil; distanásia é o excesso terapêutico que se quer evitar.
• Sedação paliativa proporcional em sintoma refratário (dose para alívio do sintoma, não para abreviar a vida) é prática ética distinta da eutanásia.
• Suporte à família e ao luto fazem parte do cuidado — o paciente é a unidade de cuidado (paciente + família).

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níveis de prevenção e vacinas · princípios do rastreio · mama, colo do útero, colorretal e pele (USPSTF/INCA) · epidemiologia pediátrica · Wilms × neuroblastoma · LLA e sinais de alarme

1. Prevenção: os três níveis

• Primária (impedir a doença): combate ao tabagismo (a maior causa evitável de câncer — OMS), controle do álcool e do peso, atividade física, proteção solar, vacinas contra HPV (colo do útero e orofaringe) e hepatite B (carcinoma hepatocelular).
• Secundária (detectar precoce): rastreamento em assintomáticos — mama, colo do útero, colorretal; condição para funcionar: doença prevalente e grave, fase pré-clínica longa, teste aceitável e tratamento precoce eficaz.
• Terciária: tratar e reabilitar — reduzir mortalidade e sequelas nos diagnosticados.

2. Rastreio dos tumores comuns — a tabela da prova

3. Oncologia pediátrica: epidemiologia

O câncer infantil é raro (≈1% dos cânceres), mas é a principal causa de morte por doença entre crianças de 1 a 14 anos em países de alta renda. Estimativas por simulação apontam cerca de 400 mil casos novos por ano no mundo em menores de 20 anos — bem acima dos cerca de 225 mil captados por registros populacionais, sinal de subnotificação (Ward e colaboradores, Lancet Oncology 2019). No Brasil, estimam-se cerca de 8 mil casos novos por ano (INCA). Distribuição: LEUCEMIAS lideram (≈30%, e a LLA é o câncer infantil mais comum), seguidas de tumores do SNC e linfomas. A sobrevida de 5 anos da LLA supera 90% em países de alta renda, com desigualdade marcante em renda baixa e média (Pui, Lancet Child & Adolescent Health 2018) — a cura é a regra quando o diagnóstico é precoce e o tratamento protocolar.

4. Os dois tumores abdominais que a prova adora

5. LLA pediátrica: o câncer infantil mais comum

• Pico de incidência 2–5 anos; apresentação por insuficiência medular (palidez/anemia, febre/neutropenia, equimoses/trombocitopenia), dor óssea — inclusive NOTURNA que simula reumatismo, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, envolvimento testicular e SNC.
• Diagnóstico: hemograma com blastos no esfregaço + mielograma com ≥ 25% de blastos e imunofenotipagem por citometria de fluxo; citogenética estratifica (hiperdiploidia e t(12;21) bons; hipodiploidia, t(9;22) Filadélfia e rearranjo KMT2A ruins).
• Fases do tratamento: indução (vincristina + corticoide [dexametasona] + asparaginase ± antraciclina), profilaxia do SNC com quimioterapia intratecal (radioterapia cranial evitada na maioria), consolidação/intensificação e MANUTENÇÃO (6-mercaptopurina + metotrexato) por 2–3 anos.
• Toxicidades da fase: síndrome da lise na indução (ver módulo 6), pancreatite e trombose (asparaginase), neuropatia e constipação (vincristina), necrose avascular e hiperglicemia (corticoide), cardiotoxicidade tardia (antraciclina).
• Recidiva refratária da LLA B: CAR-T anti-CD19 (tisagenlecleucel) — remissão de 83% em 3 meses no estudo pivotal pediátrico (ver módulo 5).

6. Outros tumors pediátricos cobrados

• Retinoblastoma: o tumor intraocular mais comum da criança — LEUCOCORIA (reflexo branco) é o sinal clássico, seguido de estrabismo; diagnóstico habitualmente antes dos 3–5 anos; forma hereditária (RB1) é bilateral/multifocal e predispõe a osteossarcoma; encaminhamento oftalmológico URGENTE.
• Tumores de SNC (2º grupo mais comum): medulloblastoma de fossa posterior — ataxia + cefaleia matinal com vômitos (hipertensão intracraniana); astrocitoma pilocítico cerebelar de bom prognóstico; craniofaringioma com déficits visuais e endócrinos.
• Linfoma de Hodgkin no adolescente: adenomegalia cervical endurecida, sintomas B; sarcoma de Ewing/osteossarcoma: dor óssea persistente com massa — não tratar como “dor de crescimento”.

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