Internato em Urgência e Emergência

acolhimento com classificação de risco · Manchester: cores e tempos · discriminadores · colas do plantão (NEWS2, qSOFA) · decisão de plantão: alta, observação, internação

1. O fluxo da porta para dentro

• Acolhimento imediato com classificação de risco para todos os pacientes que chegam — o registro do horário de chegada e da cor abre o direito ao tempo alvo de atendimento.
• No Brasil, a classificação de risco é considerada ato médico privativo pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.158/2004) — a enfermagem faz o acolhimento e a coleta, a definição de risco clínico é médica.
• Reavaliação contínua: a cor não é vitalícia — paciente que piora na sala de espera (dor, sudorese, rebaixamento, taquipneia) é retríado e sobe de categoria.
• Rede de atenção às urgências: regulação médica (SAMU 192, complexo regulador) para leitos de UTI e procedimentos de alta complexidade; o PS do internato é o destino ou a origem dessas decisões.

2. As colas do plantão: escalas de apoio à decisão

3. Decisões de plantão: alta, observação ou internação

varredura em ordem de letalidade · letra por letra · ddx do instável por sistema · ECG de rotina · glicemia em todo rebaixamento · escalonamento e chamar o especialista

1. Letra por letra no pronto-socorro

• A — via aérea: fala normal é proxy de via permeável; estridor, tiragem, suor e postura de defesa (sentado, inclinado para frente) = obstrução iminente. Angioedema com estridor: via aérea definida PRECOCE (intubação ou via cirúrgica) — esperar o edema fechar é perder a janela.
• B — respiração: SpO₂, FR e ausculta sistemática. Fisiopatias que matam: tensão-pneumotórax (diagnóstico CLÍNICO — descomprimir antes de imagem), hemotórax, consolidação difusa (SDRA), sibilância difusa (asma grave com silêncio torácico = piora, não melhora).
• C — circulação: FC e regularidade, pulso central, pele (fria/quente, recarga), jugulares (colapsadas × cheias), sangramento externo, 2 acessos periféricos calibrosos (16–18 G); ECG de 12 derivações é exame da letra C em todo instável.
• D — incapacidade: Glasgow, pupilas, foco motor, glicemia IMEDIATA em todo rebaixamento; convulsão em curso > 5 min = status — benzodiazepínico IV.
• E — exposição: despir e examinar por inteiro (costas incluídas), temperatura, pele (urticária = anafilaxia; petéquias purpurantes = meningococo; cicatrizes de venopunção = usuário de drogas).

2. Escalonar: quando chamar o especialista

• Via aérea que falha ou vai falhar (angioedema, queimadura de via aérea, CICO iminente): anestesista/otorrino imediatamente — não gastar tentativas sozinho.
• Abdome agudo hipotenso ou sangramento incontrolável: cirurgião na cabeceira, não por telefone.
• Déficit neurológico agudo dentro da janela: code stroke ativado na chegada, não após exames.
• Instável de causa cardíaca (IAM com supra, arritmia refratária): cardiologista/cirurgião cardíaco e centro de referência.
• Comunicação estruturada (SBAR — situação, background, avaliação, recomendação): o escalonamento é competência avaliada no internato e em provas de conduta.

código azul organizado · ritmos: chocável × não chocável · adrenalina e amiodarona na ordem certa · capnografia e POCUS · quando parar · pós-parada (PCIR)

1. Reconhecer e começar certo

• Diagnóstico: não responde + respiração ausente ou agônica (gasping) — checar pulso central por ≤ 10 s; na dúvida, começar compressões.
• Compressão: centro do tórax, 5–6 cm, 100–120/min, retração completa, pausas < 10 s; trocar o compressor a cada 2 min.
• Desfibrilador no paciente o quanto antes; compressões continuam enquanto as pás são posicionadas.
• Acesso IV/IO sem interromper compressões; via intraóssea é a alternativa imediata quando o IV falha.

• Fármacos dirigidos: sulfato de magnésio 1–2 g IV na torsades de pointes e na hipomagnesemia; bicarbonato de sódio 1 mEq/kg na hipercalemia e na intoxicação por tricíclicos; cálcio na hipercalemia e na intoxicação por bloqueador de canal de cálcio.
• Suspeita de TEP maciço como causa da parada: trombólise durante a reanimação é conduta aceita nos protocolos.
• Atropina NÃO tem papel na assistolia; antiarrítmicos além dos listados não mudam desfecho.
• Dupla desfibrilação sequencial na FV refratária não demonstrou benefício (DOSE VF) — não é resposta de prova nem substitui compressão e adrenalina.

2. Capnografia e POCUS: os olhos da reanimação

• Capnografia quantitativa confirma o tubo (padrão quadrático mantido), valida a compressão (PetCO₂ < 10 mmHg = ineficaz — revisar profundidade, posição e fadiga) e antecipa o retorno da circulação (salto súbito > 40 mmHg sugere ROSC).
• Futilidade: PetCO₂ persistentemente < 10 mmHg após 20 min de RCP otimizada embasa a decisão de parar (AHA 2020) — somada ao contexto clínico e às diretivas do paciente.
• POCUS nos ciclos (sem prolongar pausas): tamponamento, pneumotórax, coração vazio (hipovolemia), ventrículo direito dilatado (TEP) — cada achado aponta uma causa reversível.

3. Pós-parada (PCIR): a segunda chance

• ECG de 12 derivações imediato: STEMI ou instabilidade → cineangiocoronariografia sem demora.
• Oxigenação titulada: SpO₂ alvo 92–98% — hiperoxia lesiona; FiO₂ se reduz, não se fixa em 100%.
• Perfusão: MAP ≥ 65 mmHg (noradrenalina se preciso); glicemia controlada sem hipoglicemia.
• Controle de temperatura no paciente comatoso: prevenir e tratar febre (normotermia 36–37,5 °C); o TTM-2 não demonstrou benefício da hipotermia ativa a 33 °C sobre a normotermia com prevenção de febre.
• Prognóstico neurológico: exame confiável só após ≥ 72 h, sem sedação residual nem distúrbios metabólicos — declarar mau prognóstico antes disso é erro clássico.

survey primário A–E e XABCDE do PHTLS · fisiopatias do tórax · classes de choque · transfusão maciça e TXA · eFAST · triagem START e comando de incidente

1. Survey primário: o essencial de cada letra

• A — via aérea com restrição cervical: colar + estabilização manual em linha; intubar se GCS ≤ 8, falha ventilatória, via ameaçada (inalação de fumaça, hematoma expansivo) ou hipotenso com consciência reduzida; ISR com estabilização em linha.
• B — respiração: tensão-pneumotórax é CLÍNICO — hipotensão + murmúrio ausente ± turgência jugular + desvio traqueal = descompressão por agulha imediata (4º/5º espaço intercostal na linha axilar anterior), depois dreno. Pneumotórax aberto: curativo oclusivo valvulado (3 bordas) + dreno. Hemotórax maciço (> 1.500 mL imediato ou > 200 mL/h persistente): dreno calibroso (28–32 Fr) e discussão de toracotomia.
• C — circulação: compressão direta e torniquete no sangramento externo; cintura pélvica na instabilidade pélvica; 2 acessos calibrosos; classes de choque guiam a reposição (tabela); hemorragia maciça se trata com SANGUE e controle da fonte.
• D — neurológico: Glasgow (≤ 8 intubar), pupilas, sinais de herniação (Cushing) → neuroimagem urgente; no TCE, PAS ≥ 100–110 mmHg e SpO₂ > 90% — hipotensão e hipóxia dobram a mortalidade.
• E — exposição e ambiente: despir, revisar costas, AQUECER — hipotermia alimenta a tríade letal (acidose + hipotermia + coagulopatia).

2. Ressuscitação do hemorrágico: regras que valem ponto

• Transfusão maciça com proporção balanceada 1:1:1 (hemácias : plasma : plaquetas) — cristaloide aquecido é ponte, não tratamento.
• Ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min + 1 g em 8 h, se iniciado até 3 h da lesão, no trauma com sangramento significativo (CRASH-2: reduz mortalidade).
• Hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg) até o controle do sangramento no trauma PENETRANTE sem TCE — não aplicar no TCE (alvo PAS ≥ 100–110) nem na gestante.
• Ringer lactato/SF com parcimônia: excesso de cristaloide dilui fatores, agrava a coagulopatia e a tríade letal.
• REBOA (balão de oclusão aórtica ressuscativa, do inglês resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) aparece na 10ª edição do ATLS como ponte temporária no choque hemorrágico de origem torácico-abdominal em centros capacitados.

3. eFAST: o ultrassom que decide o instável

• Janelas: recessos hepatorrenal (Morrison) e esplenorrenal, pelve e pericárdio + varredura torácica (pneumotórax e hemotórax) — o “e” estende o FAST ao tórax.
• Instável + FAST abdominal positivo = laparotomia; o exame não precisa ser repetido para confirmar.
• FAST negativo NÃO exclui lesão: retroperitônio, víscera cheia e lesão diafragmática escapam — o estável segue para TC com contraste.
• Pneumotórax sob tensão é clínico: o ultrassom pode confirmar, mas nunca atrasa a agulha.

4. Múltiplas vítimas: triagem START e comando

• Crianças: JumpSTART — apneica com pulso recebe 5 insuflações de resgate antes de classificar (se passar a respirar, é vermelho).
• Ética da triagem: maior bem para o maior número — inverte a lógica individual (o mais grave não é necessariamente o primeiro tratado).
• Comando de incidentes: segurança da cena PRIMEIRO (não entra quem não está seguro), comando único, cadeia de comando, postos de triagem, tratamento e transporte; reavaliar categorias continuamente.
• No hospital: ativar plano de emergência interna, definir porta e área de atendimento, prever tipos sanguíneos e salas operatórias — o fluxo externo determina o interno.

as seis que matam · ECG em 10 minutos · troponina de alta sensibilidade · HEART score (tabela) · reperfusão no STEMI · estratificação e conduta do NSTEMI

1. ECG e troponina: ler rápido, interpretar certo

• STEMI: supradesnivelamento de ST NOVO em ≥ 2 derivações contíguas (limiares maiores em V2–V3: ≥ 2 mm no homem ≥ 40 anos, ≥ 2,5 mm no homem < 40 e ≥ 1,5 mm na mulher; ≥ 1 mm nas demais derivações).
• Equivalentes que não podem passar: BRAS novo, padrão de Wellens (T bifásica/profundamente invertida em V2–V3 = lesão crítica de descendente anterior) e padrão de De Winter (ST descendente ascendente upsloping com T alta em precordiais).
• Troponina de alta sensibilidade: algoritmo 0/1 h ou 0/2 h (ESC) — a regra que manda é o DELTA (subida ou queda), não o valor absoluto; protocolo convencional 0/3 h.
• Troponina elevada ≠ IAM: TEP, sepse, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, miocardite e TCE também elevam — interpretar com o quadro clínico e o delta.

2. HEART score: a cola da estratificação

• HEART 0–3: risco baixo (MACE ≈ 1,7–2,8% em 6 semanas nas coortes) — com troponina seriada negativa, autoriza alta com retorno orientado.
• HEART 4–6: moderado (~16%) — observação, troponina seriada e estratificação de isquemia.
• HEART ≥ 7: alto risco (~50%) — anticoagulação, antiagregação e estratégia invasiva precoce.
• Fatores de risco contados: hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, obesidade, tabagismo, história familiar de doença coronariana precoce.

tipo 1 × tipo 2 · oxigenoterapia e alvos de SpO₂ · VNI: CPAP e BIPAP (tabela) · indicações de intubação e ISR · ventilação protetora · sinais de fadiga

1. Oxigenoterapia: dispositivo e alvo

• Alvos: SpO₂ 92–96% no adulto geral; 88–92% no DPOC com hipercapnia crônica (oxigênio em excesso amplia o espaço morto e piora a hipercapnia).
• Hiperoxia faz mal: no STEMI sem hipoxemia, O₂ de rotina aumentou o tamanho do infarto (AVOID) — oxigenar só quando hipoxêmico.
• SpO₂ normal NÃO exclui hipercapnia: quem respira depressivo precisa de gasometria, não de oxímetro.

2. VNI: CPAP e BIPAP no PS

3. Intubação e ventilação inicial

• Quatro indicações de via aérea definitiva: proteger (falta de reflexos/obstrução), oxigenar (falha apesar de O₂/VNI), ventilar (hipercapnia com acidose progressiva) e antecipar (fadiga, curso previsível de piora).
• ISR: pré-oxigenação 3 min + posição de rampa; etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1–2 mg/kg + succinilcolina 1–1,5 mg/kg (proibida em risco de hipercalemia) ou rocurônio 1,2 mg/kg; confirmação por capnografia (padrão quadrático ≥ 6 ventilações).
• O registro NEAR II documentou que complicações hemodinâmicas e hipoxêmicas são frequentes na intubação na emergência — corrigir hipovolemia e antecipar hipotensão ANTES de induzir.
• VM inicial: volume corrente 6–8 mL/kg do peso previsto (4–8 na SARA/SDRA), platô < 30 cmH₂O, PEEP titulada, SpO₂ alvo 92–96%, frequência ajustada ao pH (hipercapnia permissiva aceita).
• Pós-intubação: sedoanalgesia contínua SEMPRE; cabeceira 30–45° (prevenção de pneumonia associada à VM); RSBI (FR/VT) < 105 orienta candidatura ao desmame.

reconhecimento e ativação · NIHSS e TC em ~20 min · trombólise até 4,5 h (alteplase 0,9 mg/kg) · trombectomia 0–24 h · metas de pressão · piora pós-lise

1. Na porta: o que fazer nos primeiros minutos

• Reconhecimento: assimetria facial, fraqueza de membro, fala arrastada (FAST) — déficit súbito em vasculopata é AVC até prova contrária.
• Glicemia IMEDIATA: hipoglicemia (< 50 mg/dL) simula AVC — corrigir e reavaliar antes de decidir.
• NIHSS: quantifica o déficit e orienta a gravidade/trombectomia; ECG contínuo e acesso venoso (sem punções profundas/femorais pela anticoagulação possível).
• TC de crânio sem contraste: exclui hemorragia e estima o núcleo (ASPECTS); angio-TC cervical-intracraniana junto quando trombectomia em pauta.

2. Reperfusão: janelas e condições

• Alteplase 0,9 mg/kg (máximo 90 mg): 10% em bolo IV de 1 min + restante em infusão de 60 min.
• Pressão: antes da lise < 185/110 mmHg (labetalol 10–20 mg IV ou nicardipina 5 mg/h titulada); após, manter < 180/105 por 24 h.
• Antiagregante e anticoagulante NÃO entram nas primeiras 24 h pós-lise; AAS entra depois, com neuroimagem mostrando ausência de sangramento.
• Glicemia 140–180 mg/dL, temperatura normal, cabeceira conforme orientação; neuroavaliação seriada (15–30 min na lise).
• Contraindicações principais da lise: hemorragia intracraniana prévia, TCE/AVC nos últimos 3 meses, sangramento ativo, cirurgia maior recente (< 14 d), plaquetas < 100.000/mm³, INR > 1,7 ou DOAC recente, PA > 185/110 refratária, hipodenso extenso (> 1/3 do território de ACM) na TC.

suporte primeiro: ABCDE, glicemia, ECG · antídotos (tabela) · acetaminofeno e NAC · naloxona e flumazenil · carvão ativado · alta e avaliação psiquiátrica

1. Antídotos que o plantão precisa saber de cor

2. Os três casos de plantão mais cobrados

• Acetaminofeno: hepatotoxidez por NAPQI com depleção de glutationa; pico de dano 24–72 h. Nível sérico a partir de 4 h (nomograma); NAC idealmente ≤ 8 h da ingestão — após 8 h continua indicado (benefício menor, porém real). Protocolo IV de 21 h: 150 mg/kg em 1 h → 50 mg/kg em 4 h → 100 mg/kg em 16 h. Falência hepática definida por coagulopatia (INR) + encefalopatia → centro de transplante (Larson).
• Opioide: miose + depressão respiratória + rebaixamento. Naloxona titulada a partir de 0,04 mg IV a cada 2–3 min até restaurar a respiração — dose plena no dependente precipita abstinência e agitação. A meia-vida da naloxona é CURTA: fentanil e opioides de longa ação recaem — observar por horas (e considerar infusão se necessário).
• Benzodiazepínico: depressão de consciência sem antídoto de rotina — a conduta é via aérea e suporte. Flumazenil é perigoso: usuário crônico de BZD e coingestão de tricíclico apresentam convulsões refratárias com o antídoto.

3. Alta segura no intoxicado

• Alta só quando o paciente estiver FORA do pico de toxicidade do agente, com exame normal e função de órgãos estáveis.
• Recaída tardia conhecida exige observação prolongada: sulfonilureia, opioide de longa ação, bupropiona de liberação prolongada, antidepressivos e fármacos de absorção retardada (formações de concremento).
• Toda tentativa de autoextermínio permanece internada até avaliação psiquiátrica formal — a alta sem essa avaliação é alta insegura e tema garantido de prova.
• Intoxicação exógena é agravo de notificação compulsória (SINAN); contatar o centro de toxicologia de referência nos casos graves.

hipoperfusão e lactato · os 4 tipos (tabela) · RUSH à beira do leito · fluidoterapia e pacote da primeira hora · noradrenalina e coadjuvantes · choques especiais

1. Os quatro tipos e o perfil à beira do leito

• RUSH (POCUS de choque): coração (tamponamento, disfunção, VD dilatado), veia cava (colapsada = hipovolemia; plena = obstrutivo/cardiogênico), MORRISON/esplenorrenal/pelve (líquido livre = sangramento), tórax (pneumotórax, derrame, consolidação) e aorta (aneurisma/dissecção) — diferencia os quatro tipos em minutos.
• Lactato seriado orienta a resposta (clearance ≥ 10%/h é meta; persistência exige repensar a conduta).
• Índice de choque (FC/PAS) ≥ 0,9 sugere gravidade hemodinâmica melhor que a PAS isolada.

2. Fluidos e vasopressores: a receita do primeiro bloco

• Acesso: 2 periféricos calibrosos (16–18 G) — o central não deve atrasar o início do vasopressor.
• Fluidoterapia titulada e reavaliada (bolus e resposta clínica + lactato + diurese); cristaloide equilibrado como padrão; na hemorragia, SANGUE (proporção 1:1:1) em vez de empilhar cristaloide.
• Sepse (Surviving Sepsis 2021): lactato → hemoculturas → antibiótico amplo em ≤ 1 h → cristaloide 30 mL/kg se hipotensão/lactato ≥ 4 → noradrenalina para MAP ≥ 65 mmHg.
• Noradrenalina é o vasopressor de primeira linha na maioria dos choques (SOAP II: dopamina com mais arritmias); iniciar e titular à resposta, com via periférica aceita temporariamente enquanto o acesso central se organiza.
• Refratário: vasopressina 0,03 U/min como segundo agente; hidrocortisona 200 mg/dia IV se choque dependente de vasopressor; dobutamina quando baixo débito persiste com MAP atingida.