Terapia Intensiva no Internato

quem precisa de leito · triagem em prioridades · APACHE II · SOFA · metas de tratamento e limitação de suporte

1. Conceito: UTI é suporte de órgão com prazo

A unidade de terapia intensiva existe para dois propósitos: manter o paciente vivo enquanto a doença aguda reverte (suporte de órgão — ventilação mecânica, vasopressores, terapias de substituição renal) e detectar precocemente a deterioração (monitorização contínua e equipe dedicada). A admissão correta responde a duas perguntas: este paciente precisa de algo que a enfermaria não oferece, e há perspectiva real de reversibilidade? Internar quem não precisa esgota leitos e expõe o paciente a iatrogenia; internar quem não vai se beneficiar troca conforto e presença por procedimento sem ganho de sobrevida.

• Indicações clássicas de admissão: necessidade de ventilação mecânica (invasiva ou VNI sustentada), vasopressor ou inotrópico, terapia de substituição renal, monitorização invasiva, pós-parada cardíaca com retorno da circulação, politrauma grave, pós-operatório de alto risco e deterioração clínica progressiva apesar do tratamento em enfermaria.
• Modelo de triagem em prioridades: 1 — emergente, precisa de suporte imediato (não recusar); 2 — precisa de monitorização/suporte que pode falhar (internar e reavaliar); 3 — pode não se beneficiar do grau máximo (internar conforme recursos, com metas discutidas); 4 — não se beneficia de UTI (oferecer alternativas centradas em conforto).
• Fatores que pesam na decisão: necessidades terapêuticas, resposta já obtida ao tratamento, doenças de base, estado funcional anterior, idade fisiológica e — sempre — os objetivos de cuidado definidos com o paciente ou seu representante.

2. APACHE II: a gravidade medida em 24 horas

O APACHE II soma 12 variáveis fisiológicas registradas no PIOR valor das primeiras 24 horas de internação (temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação, pH, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos) com a Escala de Coma de Glasgow, a idade e a doença crônica preexistente (hepatopatia, cardiopatia, DPOC, imunossupressão). O total vai de 0 a 71. Na validação original, a mortalidade hospitalar sobe de aproximadamente 8% com 0–4 pontos para cerca de 73% com 25–29 pontos e ultrapassa 85% com 30 ou mais. O escore serve para estratificar populações, calibrar UTIs e comparar estudos — não para decidir sozinho o limite do tratamento de um paciente individual.

3. SOFA: a disfunção de órgão em série

O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) avalia 6 sistemas de 0 a 4 pontos cada e é repetível à beira do leito — o que permite medir TENDÊNCIA, e a queda diária do SOFA é melhor marcador de prognóstico que o valor isolado. O aumento de 2 ou mais pontos em relação ao basal define disfunção aguda de órgão e, na presença de infecção, fecha a definição de sepse (Sepsis-3). Total de 0 a 24.

4. Objetivos de cuidado: definir metas antes de precisar delas

Toda internação em UTI vem acompanhada da definição dos objetivos de cuidado: o que é esperado da doença, qual resultado o paciente considera aceitável e qual suporte será oferecido se piorar. Paciente competente decide por si; sem competência, buscam-se diretivas antecipadas e o representante legal. A limitação de suporte ética (ortotanásia) significa não intensificar ou retirar medidas que só prolongam o processo de morrer — é distinta da eutanásia, proibida no Brasil. Registro em prontuário, comunicação estruturada com a família e reavaliação periódica fazem parte da conduta médica, não da renúncia dela.

hipoperfusão além da pressão · classes de choque · lactato seriado · avaliação dinâmica de volume · ultrassom à beira do leito

A pressão arterial média resulta de débito cardíaco × resistência vascular sistêmica. Toda hipotensão e toda hipoperfusão derivam de queda do débito (volume insuficiente, bomba fraca, obstrução) ou queda da resistência (vasodilatação). É esse raciocínio que organiza a monitorização: medir pressão, medir fluxo e perfusão (débito, diurese, pele, lactato) e identificar a variável que responde pelo quadro.

1. O que monitorar e com quais números

• PAM: meta ≥ 65 mmHg na maioria (alvo individualizado pode ser maior no hipertenso crônico com deterioração renal em choque). Manguito serve para começar; em vasopressor, preferir cateter arterial (fidelidade da medida + gasometrias seriadas).
• Lactato: > 2 mmol/L é anormal; ≥ 4 define hipoperfusão grave (gatilho do bundle). Repetir em 2–4 h até normalizar — a tendência importa mais que o valor isolado.
• Diurese horária: meta ≥ 0,5 mL/kg/h; queda mantida por 2–6 h é sinal precoce de hipoperfusão renal.
• Microcirculação: marmorização, extremidades frias e tempo de recoloração capilar > 3 s graduam gravidade e resposta.
• ScvO₂ central: < 70% sugere oferta insuficiente ou consumo aumentado; > 80% no choque sugere extração prejudicada.
• Resposta a volume (dinâmica): elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso/débito > 13% em ventilado sem esforço e com ritmo regular, ou desafio de cristaloide 250–500 mL com reavaliação em minutos. Parâmetros estáticos (PVC, PAOP) não preveem resposta sozinhos.
• Ultrassom à beira do leito (PoCUS): VCI (colapso/repleção), linhas B e derrames (congestão), função de VE e VD, pericárdio, pneumotórax — separa as classes de choque em minutos.

indicações · peso predito e VT 6 mL/kg · modos VCV/PCV/PSV · PEEP e FiO₂ · platô ≤ 30 · decúbito ventral · complicações

1. Indicações e o conceito de proteção pulmonar

Indicações de intubação: insuficiência respiratória hipoxêmica refratária (hipoxemia com esforço e desconforto crescentes apesar de oxigênio/VNI), insuficiência hipercapênica com acidose (pH < 7,25–7,30, falha da VNI na DPOC), incapacidade de proteger vias (nível de consciência, tosse ineficaz), trabalho respiratório excessivo e choque/parada. O ventilador não cura o pulmão — mantém a troca gasosa enquanto a causa reverte; por isso todo ajuste é protetor por padrão.

2. Instalação: os números do primeiro ajuste

• Calcular o peso predito (PBW): homem 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4); mulher 45,5 + 0,91 × (altura − 152,4). O VT é prescrito em PBW — usar o peso real no obeso gera volumes catastróficos.
• VT inicial 6 mL/kg PBW (intervalo 4–8 conforme platô e esforço). Exemplo: mulher de 1,60 m → PBW ≈ 52 kg → VT ≈ 315 mL.
• Frequência respiratória inicial 16–24/min, titulada para manter pH ≥ 7,25–7,30 (hipercapnia permissiva; o protocolo ARDSNet tolera pH até ~7,15 com medidas sequenciais de frequência).
• FiO₂ e PEEP: começar com FiO₂ 1,0 na instalação e reduzir rapidamente; combinar pela tabela, buscando a menor FiO₂ que mantenha SpO₂ 88–95% ou PaO₂ 55–80 mmHg.
• Modo inicial: assistido-controlado a volume (VCV), com fluxo constante e medida da pressão de platô a cada mudança.
• Sedação para conforto e sincronia (meta RASS −2 a 0 na maioria): paciente que briga com a máquina recebe analgesia e ajuste de parâmetros antes de aprofundar sedação.

Tabela PEEP/FiO₂ do protocolo ARDSNet (as reproduções variam ligeiramente nas faixas superiores; siga o protocolo local). A lógica: cada degrau de FiO₂ compra um degrau de PEEP, e a PEEP só sobe se o platô continuar ≤ 30 cmH₂O — PEEP mantém alvéolos abertos, mas pressuriza o pulmão inteiro.

3. Modos e monitorização obrigatória

• Pressão de platô: pausa inspiratória de ~0,5–1 s no fim da inspiração; meta ≤ 30 cmH₂O. Se > 30, reduzir VT de 6 para 5 e depois 4 mL/kg PBW.
• Pressão de dirigir (driving pressure = platô − PEEP total): quanto menor, melhor; manter ≤ 15 cmH₂O quando possível.
• Auto-PEEP (pausa expiratória): relevante em DPOC/asma — suspeitar de hipotensão, fluxo expiratório persistente no gráfico e paciente que não dispara o ciclor (conduta: reduzir frequência e tempo inspiratório, aumentar fluxo inspiratório).
• Gasometria após cada mudança e capnografia contínua (EtCO₂ monitora ventilação e eventos súbitos).
• Radiografia/ultrassom para posição do tubo (cerca de 2 cm acima da carina) e complicações (pneumotórax, atelectasias, consolidação).

Complicações da VM: barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino), pneumonia associada à ventilação (após 48–72 h — prevenir com cabeceira 30–45°, higiene oral, interrupção diária de sedação e aspiração subglótica quando se prevê ventilação prolongada), hipotensão por pressão intratorácica e auto-PEEP, lesão de vias aéreas, sinusite, imobilidade e descondicionamento, e lesão diafragmática por sobre-assistência.

screening diário · critérios de prontidão · teste de respiração espontânea · RSBI < 105 · falha de extubação · timing da traqueostomia

1. Conceito: o desmame começa no dia da intubação

O desmame ocupa cerca de 40% do tempo total de ventilação mecânica, e o erro mais comum é o atraso: todo paciente ventilado deve ser rastreado todos os dias (idealmente a cada turno) para o teste de respiração espontânea, em par com a interrupção diária de sedação (SAT + SBT pareados) — protocolos pareados reduzem tempo de ventilação, dias de delirium e mortalidade. Desmame não é vencer o paciente pela vontade: é protocolo com critérios definidos, em que a falha do teste é dado clínico que aponta a causa, não castigo.

• Causa da insuficiência respiratória em reversão (pulmão melhorando, sem nova demanda, sem procedimento iminente).
• Oxigenação: PaO₂/FiO₂ > 150–200 com FiO₂ ≤ 0,4–0,5 e PEEP ≤ 5–8 cmH₂O.
• Hemodinâmica estável: sem vasopressor ou em dose baixa e estável; sem isquemia ativa, arritmia grave ou dor descontrolada.
• Neurológico: RASS entre −1 e +1, sedação mínima, paciente desperto e colaborativo.
• Capacidade de iniciar esforço inspiratório e de tossir e proteger as vias (requisito para a extubação).

2. Teste de respiração espontânea (SBT)

Conectado a T-piece ou PSV baixa (5–8 cmH₂O), o paciente respira sozinho por 30–120 min. Sucesso: SpO₂ ≥ 90% com FiO₂ ≤ 0,5, frequência < 35/min, estabilidade hemodinâmica (sem taquicardia ou hipertensão novas; variação < 20%) e ausência de agitação, sudorese, tiragem ou dor. Falha → retornar ao suporte, tratar a causa e repetir no dia seguinte (insistir no mesmo dia cansa, traumatiza e não muda a mecânica). Extubou-se quem passou no SBT E mantém tosse eficaz, secreção controlável e nível de consciência adequado.

3. Traqueostomia: quando e por quê

• Timing: considerar quando se ANTECIPA ventilação ou necessidade de proteção de vias por mais de 14 dias; antecipar para os primeiros 4–10 dias não reduz mortalidade nem pneumonia — os ganhos são de conforto, menor sedação, nutrição e comunicação, higiene, segurança da via e logística (transferência e desmame gradual).
• Vantagens: via mais estável, retirada da sonda orotraqueal (menos lesão e sinusite), menor consumo de sedativo, desmame prolongado em etapas (PSV via traqueostomia) e fala possível com válvula.
• Complicações precoces: sangramento, falso caminho, deslocamento, hipoxemia no procedimento; tardias: estenose traqueal, fístula traqueoesofágica, infecção de estoma.

ordem da reanimação · noradrenalina · vasopressina · adrenalina · dobutamina · acesso e extravasamento · corticoide no choque refratário

1. Conceito e ordem da reanimação

O vasopressor devolve pressão de perfusão; nunca substitui o tratamento da causa (foco infeccioso, sangramento, isquemia, tamponamento). A sequência do choque séptico: volume (cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥ 4) e noradrenalina cedo — a SSC 2021 autoriza iniciar vasopressor por via periférica durante a ressuscitação inicial quando a hipotensão persiste, sem esperar o cateter central. Alvo: PAM ≥ 65 mmHg. Depois de cada passo, reavaliar perfusão (lactato, diurese, capilares, consciência).

2. Alvo de pressão e erros de guerra

• Alvo ≥ 65 mmHg na maioria: elevar para 80–85 mmHg não melhora desfecho na média (mais arritmias — SEPSISPAM) e fica reservado a casos individuais, como hipertenso crônico com deterioração renal em choque.
• Não perseguir balanço positivo: fluido só com resposta dinâmica documentada; o excesso congestiona pulmão e rim.
• Vasopressor sem volume no hipovolêmico agrava vasoconstrição e isquemia; volume sem vasopressor no vasodilatado só enche o pulmão.
• Hipotensão em paciente ventilado: pensar auto-PEEP, sedação e pneumotórax antes de dobrar a dose do vasopressor.

Sepsis-3 · hora 1 em cinco passos · antimicrobianos por foco · controle de foco · cristaloide 30 mL/kg · corticoide · suporte

1. Definição e reconhecimento ativo

Sepse é infecção com disfunção aguda de órgão (aumento ≥ 2 pontos no SOFA); choque séptico é sepse com hipotensão que exige vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L persistente após reposição adequada. A UTI reconhece por triagem ativa: qualquer paciente com infecção e sinais de hipoperfusão (confusão, frequência respiratória alta, PAS ≤ 100, marmorização, oligúria) recebe lactato, culturas e bundle — sem esperar que a febre confirme algo.

2. A hora 1 (Surviving Sepsis Campaign 2021)

• 1) Medir lactato; se > 2 mmol/L, repetir em 2–4 h (a tendência orienta a reanimação).
• 2) Colher hemoculturas ANTES do antibiótico (2 pares periféricos + do dispositivo, se cateter) — sem que a colheita atrase a dose.
• 3) Administrar antimicrobiano de amplo espectro IV em dose plena em ≤ 60 minutos, conforme foco e ecologia local.
• 4) Cristaloide 30 mL/kg em até 3 h se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.
• 5) Vasopressores (noradrenalina) se PAM < 65 durante ou após o volume — início por via periférica é aceito na ressuscitação inicial.

3. Antimicrobianos e controle de foco

• Controle de foco o mais cedo possível: drenar abscesso, desbridar tecido necrótico, retirar cateter infectado, corrigir obstrução biliar ou urinária — antibiótico não drena pus.
• Des-escalonar em 48–72 h conforme culturas e clínica; duração usual de ~7 dias com foco controlado (SSC 2021: mínimo de 5 dias, com reavaliação diária; mais longo em cenários definidos).
• Cobertura antiviral quando indicada (influenza, herpes) — e nunca antibiótico contínuo sem evidência de infecção.

4. Depois da hora 1: as recomendações que caem

• Cristaloide como fluido preferido; albumina quando grandes volumes são necessários; recarga extra guiada por resposta dinâmica, nunca por carga de rotina.
• Noradrenalina 1ª linha; vasopressina em dose moderada/alta; dobutamina com débito baixo; hidrocortisona 200 mg/dia se choque com vasopressor em dose moderada/alta.
• Transfusão restritiva: limiar Hb < 7 g/dL (não 9) em pacientes sem isquemia miocárdica ou sangramento ativo.
• Ventilação protetora quando intubado (VT 6 mL/kg PBW, platô ≤ 30); PAM ≥ 65; glicemia ≤ 180 mg/dL com protocolo de insulina.
• Profilaxias: tromboembolismo (HBPM), pneumonia associada à VM (cabeceira 30–45°, higiene oral, SAT diário), úlcera de estresse em risco; nutrição enteral precoce (sem jejum prolongado e sem parenteral precoce de rotina).
• LRA com TRS: CRRT ou hemodiálise intermitente equivalentes (dose da CRRT 20–25 mL/kg/h); SSC 2021 NÃO recomenda vitamina C, tiamina, estatinas ou filtragem de rotina para sepse.

critérios KDIGO · estágios · causa (pré-renal, ATN, obstrução) · prevenção · indicações AEIOU · hemodiálise × hemofiltração · timing

1. Conceito e definição

Lesão renal aguda (LRA) é a queda abrupta da função renal em horas a dias, com retenção de resíduos nitrogenados e desregulação de volume, eletrólitos e ácido-base. Critérios KDIGO: aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h, ou ≥ 1,5× o basal em 7 dias, ou volume urinário < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 h. Na UTI, a forma dominante é a necrose tubular aguda por hipoperfusão, sepse e nefrotóxicos — e a LRA que exige diálise multiplica a mortalidade da sepse. LRA é potencialmente reversível, e diurese não é sinal de cura: a fase de diurese pós-ATN segue com perda da capacidade de concentração.

2. Abordagem: três perguntas na cabeceira

• Há obstrução? Ultrassom para hidronefrose, sonda vesical, histórico de anúria súbita — causa reversível em minutos.
• Há hipoperfusão? Choque, sangramento, balanço negativo agressivo de diurético, hipotensão em ventilação — corrigir volume e pressão.
• Há nefrotóxico ativo ou causa intrínseca? AINE, aminoglicosídeo, vancomicina, contraste, IECA/BRA em instabilidade, rabdomiólise, síndrome de lise tumoral, mieloma, glomerulonefrite — o sedimento orienta.

Sedimento e índices urinários: cilindros granulosos acastanhados = ATN; hematúria dismórfica com cilindros eritrocitários = glomerulopatia; leucocitúria com eosinófilos em contexto de droga = nefrite intersticial; urina pouco alterada com proteinúria forte = pensar mieloma. Fração de excreção de uréia (FEUr) < 1% apoia causa pré-renal — e o corte perde valor em quem usa diurético. Repor volume no hipovolêmico, suspender o nefrotóxico, ajustar doses de TODOS os fármacos e redosar contrastes é a prevenção que importa.

3. Modalidades e cuidados da TRS

• Dose da CRRT: 20–25 mL/kg/h de efluente — mais que isso não melhora desfecho (SSC 2021).
• Anticoagulação do circuito: citrato regional é a preferida (menor sangramento); heparina sistêmica é alternativa; cuidado com acúmulo de citrato na insuficiência hepática grave.
• AJUSTAR TODOS os fármacos em TRS (antibióticos, anticonvulsivantes, opioídes) e reavaliar níveis quando possível — subdose de antibiótico em UTI mata tanto quanto sobredose.
• Prevenção diária: euvolemia, menor dose possível de contraste com hidratação, revisão da lista de drogas e dose ajustada à função renal do dia.

analgosedação e RASS · CAM-ICU · dexmedetomidina · bundle ABCDEF · mobilidade precoce · nutrição enteral precoce e glicemia

1. Analgosedação: dor primeiro, sedação o mínimo

Todo paciente de UTI sente dor (procedimentos, tubos, imobilidade), e a dor agita, gera delirium e trava o desmame. O sequencial é: avaliar a dor (NRS quando o paciente se expressa; escala comportamental BPS ou CPOT quando não), tratar com analgésico titulado e só então ajustar o sedativo para a meta de RASS −2 a 0. Sedação profunda tem indicações formais (ventilação com bloqueante neuromuscular, hipoxemia grave, neuroproteção, homogeneização mecânica em casos específicos) — fora delas é iatrogenia com nome e sobrenome: mais dias de ventilação, delirium, VAP e fraqueza.

2. Delirium: diagnóstico e manejo

• Delirium = alteração AGUDA e FLUTUANTE da atenção e da consciência; atinge a maioria dos pacientes ventilados em algum momento e se associa a mortalidade, VM prolongada e declínio cognitivo.
• CAM-ICU (validado por Ely e colaboradores): (1) alteração aguda/flutuante do estado mental + (2) inatenção + (3 ou 4) nível de consciência alterado OU pensamento desorganizado → positivo. Rastrear a cada turno.
• Fatores de risco: ventilação mecânica, sedativos (especialmente benzodiazepínicos), infecção, privação de sono, imobilidade, idade avançada, demência prévia, abstinência de álcool.
• O tipo HIPOATIVO é o mais comum e o mais perdido: paciente quieto, letárgico, inatento — RASS baixo não exclui CAM-ICU positivo.
• Prevenção e manejo: bundle ABCDEF, reorientação (relógio, quadro, família), protocolo de sono (luz e ruído), óculos e aparelhos auditivos, mobilidade precoce, minimizar benzodiazepínicos. PADIS 2018: NÃO usar haloperidol, outros antipsicóticos ou estatinas de rotina para tratar delirium; dexmedetomidina é opção quando a agitação impede o desmame (não é rotina para delirium instalado).
• Abstinência alcoólica é a exceção: CIWA-Ar com benzodiazepínico titulado — delirium tremens pede benzodiazepínico.

3. Bundle ABCDEF e mobilidade precoce

• A — Avaliar, prevenir e tratar DOR.
• B — Ambos: interrupção de sedação E teste de respiração espontânea (SAT + SBT pareados).
• C — Escolha da analgesia/sedação com meta definida e reavaliação (sedação leve).
• D — Delirium: avaliar (CAM-ICU), prevenir e tratar.
• E — Exercício/mobilidade precoce.
• F — Família engajada e presente.
• Estudos de implementação mostram que quanto maior a adesão (dose) do bundle, menos mortalidade e delirium e mais dias sem ventilação — o bundle é medida de sobrevida, não conforto opcional.

4. Nutrição do crítico (ESPEN)

• Via enteral é a regra: iniciar em 24–48 h no paciente hemodinamicamente estável ou estabilizando; jejum prolongado atrofia a mucosa e aumenta infecção.
• Primeiros 3 dias: iniciar com dose baixa/hipocalórica (não ultrapassar ~70% do gasto energético estimado), progredindo depois para ~20–25 kcal/kg/dia conforme tolerância.
• Proteína: alvo ~1,3 g/kg/dia (desnutridos e queimados podem exigir mais).
• NÃO iniciar nutrição parenteral nas primeiras 48 h (sem benefício demonstrado); parenteral complementar apenas se a via enteral se mostrar insuficiente após ~3–7 dias.
• Intolerância gástrica: não suspender por resíduo gástrico isolado baixo (não parar por resíduo < 500 mL sem outros sinais); procinético (metoclopramida ou eritromicina) e sonda pós-pilórica se persistir.
• Glicemia ≤ 180 mg/dL com protocolo de insulina; a hipoglicemia (< 70–80) é o risco real da estratégia.
• Desnutrido que volta a se alimentar: iniciar devagar e vigiar síndrome de realimentação — repor fósforo, potássio, magnésio e tiamina.