Internato em Saúde Mental

estrutura da entrevista · EEM em 7 eixos · humor × afeto e delírio × alucinação · tri-avaliação de risco · MEEM · apresentação de caso na OSCE

1. Conceito: a avaliação é o procedimento que decide a conduta

A avaliação psiquiátrica é clínica: não existe exame complementar que diagnostique transtorno mental — exames servem para excluir causa orgânica e monitorar segurança do tratamento. Ela tem quatro objetivos: estabelecer vínculo, gerar hipóteses diagnósticas, graduar o risco (o dado que decide o nível de cuidado) e construir o plano terapêutico com o paciente e a família. Toda avaliação termina respondendo a três perguntas: qual é o risco, preciso internar e quem segue este caso na rede.

2. Estrutura da entrevista

• Identificação e queixa principal: idade, escolaridade, ocupação, com quem vive; a queixa na fala do próprio paciente.
• História do episódio atual: início, duração, gatilhos, sintomas de humor, psicose, ansiedade, sono, apetite e função (trabalho, estudo, relações).
• Antecedentes pessoais: gestação/parto e desenvolvimento, escolaridade, hospitalizações e tratamentos psiquiátricos prévios (dose e tempo — foi trial adequado?), tentativas de suicídio, álcool e outras drogas, medicações em uso, doenças clínicas.
• História familiar: transtornos de humor, psicose, suicídio e alcoolismo.
• História social: trabalho, rede de apoio, situação jurídica, violência doméstica, acesso a armas.
• Exame físico e exames complementares conforme o caso: TSH, hemograma, eletrólitos, glicemia, Beta-hCG, função renal e hepática, ECG, toxirescreen, sorologias e imagem quando houver sinais neurológicos.

3. Exame do estado mental (EEM) — os 7 eixos

4. Tri-avaliação de risco

Risco de suicídio (módulo 4), risco de violência (histórico de agressão, ideação homicida com alvo definido, acesso a arma — o que se avalia é o perfil, pois a previsibilidade individual é baixa) e risco de autonegligência (não se alimenta, não toma medicação, perdeu moradia, recusa alimentar em depressão/psicose). O risco comanda a conduta: iminente → internação; moderado → cuidado intensificado (CAPS, retorno em dias, restrição de meios); baixo → ambulatório. A avaliação de risco deve estar DOCUMENTADA no prontuário.

5. Cognição e exames no internato

O MEEM (30 pontos: orientação, memorização, cálculo/atenção, evocação, linguagem e praxia) com corte clássico de 24 exclui comprometimento cognitivo relevante em pessoas escolarizadas — cortes variam com a escolaridade. Confusão nova em paciente psiquiátrico ou clínico é delirium até prova contrária (módulo 9), não demência: início agudo e curso flutuante diferenciam.

critérios para internar · voluntária × involuntária × compulsória · prazos da lei (72 h; 30 e 7 em 7 dias) · direitos do internado · alta planejada

1. Conceito: internar é decisão de risco — e exceção na lei

A internação psiquiátrica protege vidas, mas tira liberdade: a Lei 10.216/2001 definiu-a como exceção — só é indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (art. 4º) — e proibiu internar pessoas com transtorno mental em asilos, albergues e instituições de caráter assistencial (art. 5º). Indicações clínicas: risco iminente de suicídio ou violência, incapacidade de satisfazer necessidades básicas (recusa alimentar, autonegligência grave), quadros que exigem manejo intensivo impossível fora do hospital (mania grave, psicose com recusa de medicação, abstinência severa, catatonia) e falha comprovada do tratamento na rede.

2. As três modalidades — o que a prova cobra em cada uma

3. Direitos do internado (art. 2º da Lei 10.216/2001)

• Melhor interesse do paciente como critério decisivo; tratamento humanizado, com a máxima liberdade possível e sem confinamento desnecessário.
• Proteção contra abuso e exploração, castigos coletivos e qualquer trabalho rotulado de 'terapêutico' que não esteja justificado no plano de tratamento.
• Vedação ao tratamento que humilhe, culpe ou trate o paciente como perigoso por si só.
• Comunicação: acesso a meios de comunicação e recebimento/remessa de correspondência; visitas conforme o regulamento do serviço.
• Atendimento em serviços integrados à RAPS, com plano terapêutico caracterizado e alta programada — internação prolongada sem projeto terapêutico é violação de direito.

4. Alta planejada desde a admissão

A alta é planejada desde o primeiro dia, com a família envolvida: medicação revisada e prescrita com clareza (dose, horário, efeitos esperados), consulta na rede agendada idealmente nos primeiros 7 dias (CAPS de referência), plano de crise escrito, sinais de alerta explicados, restrição de meios letais confirmada em casa e, quando não existe rede social, avaliação de unidade de acolhimento ou Serviço Residencial Terapêutico (SRT). Alta sem vínculo na rede é a receita da reinternação — o fenômeno da porta giratória.

desescalação verbal · via oral antes do IM · doses do Project BETA · contenção mecânica com monitorização q15 min · olanzapina IM × benzodiazepínico

1. Conceito: agitação é sintoma — caçar a causa antes (ou enquanto) seda

Agitação é o comportamento verbal/motor que ameaça a segurança do paciente ou de terceiros ou impede a assistência. A primeira tarefa é a CAUSA: intoxicação por estimulantes, abstinência de álcool ou benzodiazepínico, delirium orgânico, psicose, mania, hipoglicemia, hipóxia, dor, retenção urinária — cada causa direciona a droga. Sempre que possível, checar sinais vitais e glicemia: paciente hipóxico contido sem sedação adequada e sem vitais morre no leito. A escada de manejo (Project BETA) é: desescalação verbal → medicação oral → medicação parenteral → contenção mecânica como último recurso.

2. Plano A — desescalação verbal e ambiental

• Apresentar-se, voz calma, manter distância segura, não bloquear a saída do paciente.
• Oferecer opções ('quer andar ou sentar? quer falar com a família?') — devolver controle reduz agressividade.
• Não debater delírios nem ironizar: validar o sofrimento ('sei que a voz é real para você') sem confirmar o conteúdo.
• Reduzir estímulos (luz, ruído, plateia), retirar provocadores e acionar acompanhante de confiança.
• Limites claros sem desafio: a segurança da equipe e do paciente vem antes de qualquer discussão.

3. Plano B — medicação por via ORAL (preferida)

• Risperidona 1–2 mg em solução ± lorazepam 1–2 mg VO — opção de primeira linha na psicose/mania; na abstinência de álcool ou benzodiazepínico, lorazepam/diazepam ISOLADOS.
• Olanzapina 5–10 mg orodispersível (a forma ODT contorna quem 'guarda' o comprimido).
• Lorazepam 1–2 mg VO isolado quando a causa é abstinência ou intoxicação por estimulante.
• Haloperidol 2–5 mg VO ± lorazepam em contexto psicótico; quetiapina 25–100 mg como alternativa sedativa em selecionados.
• A via oral tem eficácia semelhante à intramuscular na maioria dos casos, com melhor aceitação — ofereça antes de agulha.

4. Plano C — medicação parenteral e contenção mecânica

• Haloperidol 5 mg IM + prometazina 25–50 mg IM (clássico brasileiro: a prometazina seda e reduz EPS; anticolinérgica e hipotensora — cuidado no idoso).
• Olanzapina 10 mg IM — PROIBIDO associar a benzodiazepínico parenteral no mesmo momento (depressão respiratória): aguardar ≥ 1 h.
• Ziprasidona 10–20 mg IM · aripiprazol 9,75–15 mg IM · lorazepam 2 mg IM · droperidol 5–10 mg IM/IV (atenção ao QT).
• Contenção mecânica: decisão de equipe, prescrição médica justificada e com tempo determinado, posicionamento que preserve vias aéreas e tórax (nunca ventral com peso sobre o corpo), monitorização a cada 15 minutos (respiração, circulação, integridade dos membros) e liberação o quanto antes.
• Ter biperideno disponível quando se usa antipsicótico típico: distonia aguda (torcicolo, crise oculógica) resolve com biperideno 2–5 mg IM.

C-SSRS em 5 níveis · tentativa prévia como maior preditor · internação × plano de segurança · restrição de meios · lítio e clozapina

1. Conceito e epidemiologia

O suicídio é evento multicausal: a maioria dos casos ocorre em pessoas com transtorno mental — sobretudo transtornos de humor, psicose e uso de substâncias. Homens morrem 2–3× mais (meios mais letais), mulheres tentam mais; há picos em jovens e em idosos. No internato, a regra é simples: toda entrada psiquiátrica e todo paciente clínico com fala de desesperança ou gesto autolítico passam por avaliação de risco DOCUMENTADA — perguntar diretamente não induz o comportamento.

2. C-SSRS — a escala que organiza a conversa

• Nível 1 — desejo de estar morto; nível 2 — pensamentos ativos de se matar.
• Nível 3 — pensamentos com método, sem intenção de agir; nível 4 — intenção de morrer; nível 5 — intenção com plano concreto e meios acessíveis.
• Comportamentos (a escala também registra): preparatório (juntar meios), interrompido, abortado e tentativa real — qualquer comportamento prévio eleva o risco de forma persistente.
• Na prática: níveis 4–5 ou tentativa recente = risco iminente → internação; níveis 1–3 → estratificar com fatores clínicos e organizar cuidado com plano de segurança.

antipsicóticos: doses e monitorização · clozapina e ANC · antidepressivos: perfis e armadilhas · lítio e litemia · EPS · troca, associação e washout

1. Antipsicóticos na enfermaria

• Monitorização metabólica (ADA/APA): peso/IMC e circunferência abdominal na base, 4, 8 e 12 semanas, depois trimestral; glicemia de jejum e lipides na base, 12 semanas e anual; PA em toda visita. Ganho ≥ 7% do peso → considerar trocar para aripiprazol/ziprasidona/lurasidona.
• ECG de base antes de iniciar (ou ao aumentar dose de) antipsicótico típico, ziprasidona, clozapina ou lítio — obrigatório em idoso e cardiopata.
• Sintomas extrapiramidais (EPS): distonia aguda (dolorosa, horas) → biperideno 2–5 mg IM, manutenção 2–6 mg/dia VO; acatisia (inquietação interna — não confundir com piora psicótica) → reduzir dose + propranolol 30–90 mg/dia ou trocar; parkinsonismo → reduzir dose, biperideno ou trocar por quetiapina/clozapina; discinesia tardia (movimentos orofaciais após meses/anos) → reduzir/trocar, clozapina quando é preciso manter potência.

2. Antidepressivos na enfermaria

• Armadilhas de enfermaria: hiponatremia (SIAD) no idoso nas primeiras semanas — dosar sódio diante de confusão/letargia; risco de sangramento com AAS/anticoagulantes; ativação e alerta de ideação em < 25 anos nas primeiras semanas (orientar retorno próximo, não é contraindicação); efeito inicia em 2–4 semanas, trial adequado de 6–8 semanas.
• Cocktail perigoso: ISRS + tramadol, linezolida, triptanos, IMAO ou erva-de-são-joão → síndrome serotoninérgica (clônus + hiperreflexia; critérios de Hunter).

3. Lítio — o estabilizador da enfermaria

4. Troca, associação e a lógica da falha

primeiro episódio: excluir organicidade e substância · antipsicótico único em dose de 1º episódio · ambiente estruturado e adesão · LAI · duração do tratamento

1. Conceito: internar a psicose é tratar a crise e reconstruir a adesão

A internação psiquiátrica na psicose acontece no primeiro episódio (família sem suporte, recusa de tratamento, risco), na recaída por não-adesão — o cenário mais comum — e nos quadros com risco. Os objetivos são quatro: segurança, antipsicótico titulado até dose eficaz, psicoeducação com a família e construção do vínculo com a rede (CAPS) — a alta sai com plano de adesão ou antipsicótico injetável de longa duração (LAI), não apenas com a caixa de comprimidos.

2. Primeiro episódio: excluir organicidade e substância antes do rótulo

• Toxirescreen (cocaína, anfetaminas, cannabis) — psicose de início agudo com uso recente é induzida até prova contrária.
• TSH, hemograma, eletrólitos, cálcio, função renal e hepática, Beta-hCG; HIV e sífilis quando indicado.
• Imagem cerebral e avaliação neurológica se: sinais focais, cefaleia progressiva, início após ~45 anos, trauma ou febre/convulsão — considerar encefalite autoimune quando a evolução é rápida com convulsões e disautonomia.
• A duração define o nome: < 1 mês com retorno basal = psicótico breve; 1–6 meses = esquizofreniforme; ≥ 6 meses com ≥ 1 mês de fase ativa = esquizofrenia; critério A = 2 de 5 sintomas, sendo 1 entre delírios, alucinações ou discurso desorganizado.

3. Conduta na enfermaria

• Ambiente de baixo estímulo, horários estruturados, equipe consistente; engajar sem debater o delírio ('discordo, mas sei que a voz é real para você').
• ANTIPSICÓTICO ÚNICO (evitar polifarmácia): no 1º episódio começa em dose menor — o paciente é mais sensível à droga e aos efeitos adversos: risperidona 1 mg → 2–6 mg/dia, olanzapina 5 → 10–20 mg/dia, aripiprazol 10–15 mg/dia; reavaliar tolerabilidade em dias (EPS, sedação, QT).
• Adesão como eixo central: psicoeducação com a família; LAI quando não-adesão — decanoato de haloperidol 50–200 mg IM a cada 4 semanas, decanoato de flufenazina, palmitato de paliperidona mensal.
• TCC para psicose como adjuvante e reabilitação psicossocial; os sintomas negativos (5 A: afeto embotado, alogia, avolição, anedonia, associalidade) são os que definem a funcionalidade a longo prazo.
• Duração do tratamento: remissão no 1º episódio → manter 1–2 anos; múltiplos episódios → 5 anos a indefinido. Sem manutenção, a recaída em ~1 ano é de ~64%, contra ~27% com o antipsicótico (Leucht, Lancet 2012).
• Escalar imediatamente ao psiquiatra assistente: agitação que ameaça segurança, catatonia, suspeita de SMN, recusa alimentar e decisão de conversão involuntária.

critérios de internação nos dois polos · lítio/valproato na mania · depressão psicótica: AD + antipsicótico · ECT: indicações, série e consentimento

1. Quando internar nos dois polos

• Mania: risco financeiro/sexual descontrolado, psicose, agressividade, exaustão e desidratação, ausência de suporte familiar, falha do manejo ambulatorial. Mania que exige internação já fecha o critério de duração, mesmo com < 1 semana.
• Depressão grave: risco suicida iminente, características psicóticas, recusa alimentar e desidratação, catatonia, incapacidade de autocuidado, falha ambulatorial com estrutura insuficiente.
• Discussão com o psiquiatra assistente em toda decisão de internar, de iniciar ECT e de usar antipsicótico/estabilizador em gestante, idoso e cardiopata.

2. Mania na enfermaria — conduta prática

Lítio 600–1.200 mg/dia titulado a litemia de 0,8–1,2 mmol/L (colher 12 h após a dose), ou valproato 20–30 mg/kg/dia com nível de 50–125 mcg/mL — contraindicado em mulher com potencial gestacional. O antipsicótico é a ponte dos primeiros dias (resposta mais rápida nos sintomas agudos e na agitação) e o benzodiazepínico controla insônia e psicomotricidade em curto prazo. Vigiar o corpo do maníaco: desidratação, exaustão e hipertermia são as urgências físicas da mania — hidratação, vitais e, quando o quadro não cede, discussão de ECT.

3. ECT — o que o interno precisa dominar

• Indicações: catatonia (inclusive maligna), risco suicida iminente, depressão psicótica com urgência, negação alimentar, refratariedade após 2 tratamentos adequados, mania/psicose refratárias selecionadas e gravidez com quadro grave.
• Técnica: estímulo eléctrico breve sob ANESTESIA GERAL com succinilcolina e monitorização (EEG, cardíaca), unilateral ou bilateral conforme a urgência e a tolerância cognitiva; série típica de 6–12 sessões, 2–3×/semana.
• Eficácia: superior ao antidepressivo e à ECT simulada na depressão grave (UK ECT Review Group, Lancet 2003) — é o tratamento mais eficaz disponível para a depressão grave.
• Efeitos adversos: confusão pós-ictal, cefaleia e mialgia; amnésia anterógrada/retrógrada geralmente transitória — o tema que a banca explora.
• Aspectos legais e éticos: no Brasil, a ECT exige consentimento informado do paciente ou do representante legal (Resolução CFM nº 1.640/2002); não é punição, não causa lesão cerebral e não é 'choque bruto'.
• Após a série: MANUTENÇÃO farmacológica (antidepressivo ± estabilizador ou ECT de manutenção em selecionados) — a série isolada não previne recaída.

CIWA-Ar e tratamento guiado por escore · diazepam/clordiazepóxido/lorazepam · tiamina antes da glicose · convulsão e delirium tremens · retirada de BZD, opioide e nicotina

1. Timeline e CIWA-Ar

• CIWA-Ar (Sullivan, 1989): 10 itens (náusea/vômito, tremor, sudorese, ansiedade, agitação, cefaleia, perturbações táteis/auditivas/visuais, inquietação, orientação), escore máximo 67.
• Interpretação e conduta: < 8 = leve (observação e reavaliação periódica); ≥ 8–10 = tratar com benzodiazepínico guiado pelo escore; > 15 = grave (alto risco de convulsão/DT — reavaliação frequente e consideração de UTI).
• O esquema guiado por sintomas (symptom-triggered) gasta menos benzodiazepínico que o esquema fixo — exige escala aplicada de hora em hora por equipe treinada.
• Todo paciente com histórico de uso pesado de álcool internado por QUALQUER motivo entra em vigilância de abstinência: muitas internações começam como cirurgia e terminam em DT no 3º dia.

2. Outras retiradas que o interno encontra na enfermaria

Portaria 3.088/2011 · CAPS I/II/III, CAPSi e CAPSad · delirium no paciente clínico · depressão no doente clínico · alta com vínculo na rede

1. RAPS e CAPS — onde o paciente vai depois da porta

A reforma psiquiátrica brasileira (Lei 10.216/2001) substituiu o modelo asilar pela atenção territorial, organizada pela Rede de Atenção Psicossocial (Portaria GM/MS nº 3.088/2011). Os pontos da rede: atenção básica (porta de entrada e cuidado contínuo), CAPS, urgência/emergência psiquiátrica (UPS), leitos de saúde mental em hospital geral, unidades de acolhimento, Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), centros de convivência e consultórios na rua. O CAPS é o substitutivo ao hospital: cuidado intensivo diurno sem tirar o paciente do território.

2. Psiquiatria de ligação — o psiquiatra no paciente clínico

• Delirium (a chamada mais comum): distúrbio de atenção com início agudo e curso flutuante; subtipo hipoativo é o mais frequente e o mais perdido. Tratar a CAUSA + medidas não farmacológicas (protocolo HELP: reorientação, óculos/aparelho auditivo, ciclo luz-sono, mobilização, hidratação, retirar sondas e contenções).
• Antipsicótico NÃO encurta delirium (PADIS 2018; MIND-USA, NEJM 2018): haloperidol 0,5–2 mg apenas se a agitação ameaça segurança, na menor dose pelo menor tempo; benzodiazepínico é deliriogênico — exceto abstinência de álcool/BZD.
• Delirium associa-se a maior mortalidade e declínio cognitivo posterior (Marcantonio, NEJM 2017) — é sinal vital mental, não 'confusão normal do idoso'.
• Depressão no doente clínico: frequente pós-IAM, AVC, câncer e em diálise; piora prognóstico e adesão; rastreio com PHQ-2/PHQ-9, diferenciar sintomas somáticos da doença base e tratar (ISRS — sertralina com melhor segurança cardiovascular; cuidado com interações e QT).
• Sempre avaliar risco suicida no paciente clínico que chama atenção por desesperança, recusa de alta ou gesto — o leito clínico tem meios letais à mão (medicações).

3. Alta com rede — o fim da internação começa na admissão

• Medicação revisada e prescrita com clareza para o período até a consulta já agendada.
• Consulta no CAPS/ambulatório marcada ANTES da alta, idealmente nos primeiros 7 dias.
• Plano de crise escrito com sinais de alerta, o que fazer e CVV 188; família orientada sobre medicação e risco.
• Restrição de meios letais confirmada em casa; quando não existe rede social, avaliar unidade de acolhimento/SRT.
• Sumário de alta completo (quadro, conduta, medicação, plano) para o serviço de destino — a continuidade do cuidado é medida de desfecho, não burocracia.