Internato em Saúde Coletiva e Medicina de Família e Comunidade

PNAB 2017 e Rede de Atenção Primária · eSF, eSB, NASF-AB e ACS · território e população adscrita · o internato como prática supervisionada · agenda do interno · indicadores da equipe (SISAB)

1. O desenho das equipes na PNAB 2017

2. O que o interno faz na ESF (prática supervisionada)

• Acolhimento e demanda espontânea: avaliação inicial de risco, resolução do que cabe na APS e agendamento quando programável.
• Consultas programadas de crônicos (hipertensos e diabéticos), prénatal e puericultura — o coração da agenda do internato.
• Visitas domiciliares junto ao ACS e à enfermagem: cadastramento, risco familiar, busca ativa de faltosos, puerpério e recém-nascido.
• Atividades coletivas (grupos operativos) e ações no território, com registro no prontuário e nos sistemas (e-SUS AB/SISAB).
• Discussão de casos e matriciamento com NASF-AB e referência especializada; participação nas reuniões de equipe.
• Projetos de intervenção local com o preceptor (módulo 8) — o internato é também aprendizado de planejamento e gestão.

3. Indicadores que a equipe monitora (e que o interno alimenta)

acolhimento como postura · clínica ampliada · consulta centrada na pessoa (ICE) · queixa, necessidade e demanda · lista de problemas e plano · responsabilidade pela referência e contrarreferência

1. A consulta centrada na pessoa (o padrão-ouro da APS)

A consulta centrada na pessoa explora dois registros: a DOENÇA (sintomas, sinais, exames) e a doença NA PERSPECTIVA DO USUÁRIO — suas IDEIAS sobre o que acontece, PREOCUPAÇÕES (concernências) e EXPECTATIVAS, além do impacto na vida (modelo de Stewart, amplamente validado: melhora adesão, satisfação e desfechos, com pouca sobrecarga de tempo). Ignorar o segundo registro é a causa clássica de insatisfação, peregrinação entre serviços e não adesão — e é o cenário favorito das questões.

2. Instrumentos da longitudinalidade e da coordenação

• Prontuário único e LISTA DE PROBLEMAS (ativos e inativos/resolvidos): memória clínica da equipe e instrumento direto da longitudinalidade.
• Consulta programada para crônicos (3 a 6 meses conforme controle) com metas documentadas — o acompanhamento não depende do usuário lembrar de voltar.
• Busca ativa de faltosos (prénatal, crônicos descompensados, vacinas) — a equipe procura o usuário, não o contrário.
• Interconsulta com informação clínica completa, mantendo a responsabilidade pela condução geral do caso.
• Contrarreferência lida, discutida e incorporada à lista de problemas; retorno programado na UBS após a especialidade.

RAPS de doenças crônicas e malhas de cuidado · diagnóstico com valores · mudança de estilo de vida · metformina e escalonamento · metas de PA, HbA1c e LDL · exame dos pés e fundo de olho · cadastro e consulta programada

1. Hipertensão arterial: diagnóstico e avaliação inicial

• Diagnóstico: PA ≥ 140/90 mmHg na consulta, confirmada em pelo menos duas ocasiões, com técnica correta (5 min de repouso, sentado, manguito adequado ao braço, 2–3 medidas por ocasião).
• MAPA/MRPA para dúvidas diagnósticas (hipertensão do avental branco, efeito de avental branco, avaliação de resposta ao tratamento).
• Avaliação inicial (uma vez): creatinina/TFG, potássio, urina tipo I (proteinúria/hematúria), glicemia de jejum, lipidograma e ECG — detecta lesão de órgão-alvo e causas secundárias óbvias.
• Estratificação de risco cardiovascular global orienta início e intensidade do tratamento e as metas dos demais fatores.

2. HT: conduta (estilo de vida sempre; fármaco conforme risco)

3. Diabetes melito tipo 2: diagnóstico com valores

4. DM2: conduta, metas e monitoramento na APS

• Base sempre: alimentação saudável + atividade física (150 min/semana de intensidade moderada) + educação e adesão.
• Metformina é a primeira linha: iniciar 500–850 mg 1x/dia junto à refeição, titular gradualmente até 1.000 mg 2x/dia (máximo usual 2.000–2.550 mg/dia); contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m² (reduzir entre 30 e 45); suspender em descompensação aguda/hipóxia — a titulação lenta minimiza efeitos gastrointestinais.
• Segundo agente conforme perfil (evitar hipoglicemia em idoso: preferir iDPP-4 ou iSGLT2 a sulfonilureia; iSGLT2 com benefício cardiorrenal; GLP-1 em obesidade) — e insulina quando há HbA1c muito elevada com sinais de catabolismo ou falência do esquema oral.
• Metas: HbA1c < 7% (individualizar 7–8% em idoso frágil/multimorbidades); PA < 140/90 mmHg; LDL-colesterol conforme risco cardiovascular global: < 130 mg/dL (baixo risco), < 100 (intermediário), < 70 (alto risco) — com estatinas quando indicadas.
• Monitoramento: HbA1c a cada 3 meses até atingir a meta (2x/ano quando estável); exame dos PÉS em toda consulta (pele, pulsos, deformidades) + monofilamento de 10 g e diapasão de 128 Hz ao menos 1x/ano; fundo de olho 1x/ano; pesquisa de albuminúria na avaliação e periodicamente.
• Programar: cadastro da equipe, consulta com intervalos de 3 a 6 meses, busca ativa de faltosos, vacinação (influenza anual) e grupo de crônicos.

caderneta da criança · curvas da OMS e z-escores · marcos do desenvolvimento e sinais de alerta · aleitamento materno e introdução alimentar · vitamina D · calendário vacinal · visita da primeira semana

1. Cronograma de consultas e antropometria

• Cronograma usual: na maternidade/alta; 5–7 dias; 1º, 2º, 4º, 6º, 9º e 12º meses; a cada 3 meses no 2º ano; semestrais a partir dos 3 anos conforme risco.
• Medidas: peso, comprimento (até 2 anos; altura depois), perímetro cefálico até 24 meses e IMC — sempre registradas na caderneta e reportadas ao SISVAN.
• Curvas: OMS 2006 de 0 a 5 anos (padrão de crianças em aleitamento materno, ambiente saudável) e OMS 5–19 anos depois.

2. Aleitamento materno e alimentação complementar

• Aleitamento materno EXCLUSIVO até os 6 meses; complementado (não interrompido) até 2 anos ou mais.
• Impacto da série Lancet de 2016: amamentar nos padrões recomendados poderia evitar cerca de 823 mil óbitos de crianças menores de 5 anos por ano no mundo, além de reduzir câncer de mama materno — na consulta, avaliar PEGA e posição em toda falha de ganho de peso.
• Suplementação de vitamina D 400 UI/dia para lactentes (conforme recomendação vigente) — o leite materno cobre quase tudo, menos essa dose de segurança.
• Introdução alimentar aos 6 meses: comida da família em consistência adequada, sem açúcar no primeiro ano (e evitado até os 2 anos), MEL contraindicado antes de 1 ano (risco de botulismo) e leite de vaca não oferecido antes de 12 meses.
• Fórmula infantil só quando indicada por protocolo (o leite comum não substitui) — e sempre com orientação escrita e retorno.

3. Marcos do desenvolvimento e sinais de alerta

pré-natal de baixo risco (rotina do MS) · exames e suplementos · TOTG e diabetes gestacional · sífilis na gestação · citopatológico (INCA) · contracepção: eficácia e critérios de elegibilidade · puerpério

1. Pré-natal de baixo risco: rotina mínima do Ministério da Saúde

2. Diabetes gestacional: rastreamento e critérios

• TOTG com 75 g entre 24 e 28 semanas para todas as gestantes (rotina do MS), após glicemia de jejum normal na 1ª consulta.
• Critérios (um valor alterado define DMG): jejum ≥ 92 mg/dL; 1 h ≥ 180 mg/dL; 2 h ≥ 153 mg/dL.
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL na 1ª consulta sugere DM pré-gestacional — conduta conforme protocolo de DM.
• Conduta inicial do DMG: dieta e monitorização glicêmica; insulina quando as metas não são atingidas (metformina admitida em protocolos vigentes, conforme indicação).

3. Rastreamento do câncer do colo do útero (INCA) e puerpério

• Citopatológico: mulheres de 25 a 64 anos com vida sexual; periodicidade ANUAL e, após dois exames anuais normais consecutivos, TRIENAL.
• Causa: HPV — por isso a vacinação HPV do PNI (9–14 anos) é o rastreamento primário; citopatológico é secundário e continuam complementares.
• Puerpério: consulta na 1ª semana (até o 10º dia, com rastreio de depressão pós-parto) e aos 42 dias; planejar contracepção e amamentação; visita domiciliar da equipe na 1ª semana.

4. Contracepção: eficácia típica e pontos de elegibilidade

prevenção cardiovascular global · tabagismo (5 passos) · rastreamentos (mama, colo, próstata, intestino, DM, lipides) · avaliação do idoso e quedas (TUG) · polifarmácia e deprescrição · vacinação do adulto/idoso

1. Prevenção cardiovascular: a consulta do adulto saudável

• Medir PA em TODA consulta; peso/IMC e circunferência abdominal periodicamente.
• Tabagismo: perguntar sempre; abordagem breve em 5 passos — perguntar, avaliar, aconselhar, auxiliar, acompanhar (a cessação é a intervenção isolada de maior ganho em anos de vida).
• Atividade física: 150–300 min/semana de intensidade moderada (OMS 2020) + força 2x/semana; alimentação com redução de ultraprocessados e sal.
• Lipides e glicemia conforme risco cardiovascular global; rastrear DM2 a partir dos 35 anos com excesso de peso/fatores de risco.
• Vacinas do adulto: dT (reforço a cada 10 anos), influenza anual, pneumocócicas e COVID-19 conforme calendário vigente.

2. Idoso: avaliação multidimensional e quedas

• Avaliação multidimensional: funcionalidade (AVDs), cognição, humor, visão/audição, vacinação, rede de apoio e medicamentos — no idoso, o cuidado é organizado pelas síndromes geriátricas (quedas, fragilidade, polifarmácia), não pela soma de diagnósticos.
• Quedas: perguntar QUEDA(s) no último ano em toda consulta do idoso; responder com avaliação multifatorial.
• Instrumentos de quadro: TUG (Timed Up and Go — tempo acima de ~12 s sugere risco), teste de sentar-levantar 5x, força de preensão.
• Fatores a investigar: hipotensão ortostática (queda ≥ 20 mmHg sistólica ou ≥ 10 diastólica em 1–3 min em pé), visão (catarata/óculos), pé e calçado, ambiente (tapete, iluminação, corrimão) e medicamentos.

3. Intervenções nas quedas (o que a evidência sustenta)

• Exercício multicomponente (força + equilíbrio) é a intervenção de maior consistência em revisões Cochrane — prescreva como conduta, não como conselho vago.
• Revisão de medicamentos: retirar o que cai (benzodiazepínicos, anticolinérgicos, sedativos, anti-hipertensivos em excesso) — deprescrição planejada.
• Correção ambiental domiciliar (parceiro: ACS na visita), correção visual (catarata/óculos) e vitamina D quando há deficiência.

4. Polifarmácia e deprescrição

Polifarmácia é definida na literatura como uso de ≥ 5 medicamentos simultâneos (definição mais frequente em revisão sistemática). Cada prescrição nova no idoso multimorbído aumenta o risco de eventos adversos, quedas, internação e a chamada prescrição em cascata (efeito adverso tratado como nova doença). Critérios como Beers e STOPP-START listam medicamentos potencialmente inapropriados; a deprescrição é planejada: um fármaco por vez, com desmame quando indicado (nunca interromper benzodiazepínico de golpe), metas claras e reavaliação. Combinações que matam: IECA/BRA + diurético + AINE (lesão renal aguda) e benzodiazepínico + opioide (depressão respiratória).

notificação compulsória (prazos e lista) · Sinan e sistemas de informação · visita domiciliar e busca ativa · cadastro e risco das famílias · ciclo de vida · raiva: profilaxia pós-exposição · TB (TDO) e contatos

1. Notificação compulsória na ponta (prazos que caem)

2. Trabalho no território: cadastro, risco e visita domiciliar

• Microárea e cadastro (fichas A do e-SUS AB): o denominador de tudo o que a equipe planeja.
• Classificação de risco das famílias: as de maior risco recebem visitas mais frequentes (recomenda-se ao menos mensal para risco alto).
• Objetivos da visita: cadastramento, seguimento de famílias em risco, busca ativa de faltosos (prénatal, vacinas, crônicos descompensados, TB), puerpério/RN na 1ª semana e educação em saúde.
• Ciclo de vida: agenda programática — criança (puericultura/vacinas), adolescente (HPV 9–14 anos, saúde sexual), adulto (crônicos), idoso (quedas, vacinas).
• A visita é procedimento: registra-se no sistema — visita não registrada não existe para a equipe nem para o avaliador.

3. TB e hanseníase: a APS na ponta do controle

• Sintomático respiratório (tosse ≥ 3 semanas): investigar com baciloscopia/exames conforme protocolo — a busca ativa é da APS, não da especialidade.
• TB diagnosticada: notificar (semanal), organizar o TDO — tratamento diretamente observado — na UBS/domicílio e investigar os contatos domiciliares.
• Hanseníase: notificar, examinar contatos domiciliares e registrar avaliação de incapacidades.
• Febre amarela em área de recomendação: investigar suspeita (notificação imediata) e verificar caderneta vacinal de toda a família — bloqueio vacinal quando indicado.

diagnóstico situacional e priorização (gravidade × viabilidade) · PES de Matus e projeto de intervenção (PIR) · projeto terapêutico singular · telessaúde e regulação · transferência segura · práticas clínicas ampliadas · segurança do estudante

1. Os quatro momentos do PES (e a pergunta de cada)

2. Projeto terapêutico singular (PTS) — o PIR de uma pessoa

• PTS = plano construído COM o usuário (e família quando couber): metas realistas, papéis de cada um, revisão periódica — aplica-se a casos complexos (adolescente com abandono escolar, idoso frágil, usuário em sofrimento mental).
• Grupos operativos e projetos coletivos são a versão comunitária: atividade coletiva planejada tem objetivo, público, método e avaliação — não é palestra improvisada.

3. Internato rural e cenários remotos: prática com o que se tem

• Anamnese e exame físico valem mais: com recursos limitados, o raciocínio clínico é a tecnologia principal — pedir exame só quando mudar conduta.
• Telessaúde (ex.: Telessaúde Brasil Redes): teleconsulta e segunda opinião formativa para apoiar decisão em tempo real — usar antes de transferir quando não há urgência.
• Regulação e transporte sanitário: o fluxo de referência é organizado pelo gestor; o usuário nunca se desloca por conta própria em caso grave.
• Transferência segura: estabilizar (vias aéreas, hemodinâmica, imobilização, medicação de urgência) → contatar a regulação/destino → registrar documento clínico completo → definir responsabilidade; o serviço de origem responde até a admissão no destino.
• Práticas clínicas ampliadas conforme o serviço (suturas, imunização, nebulização, ECG, curativos) — com supervisão e protocolo.
• Segurança do estudante e adaptação cultural: plano de emergência local, comunicação com o preceptor, respeito aos modos de vida da comunidade e autocuidado (o internato rural é desgastante — planeje descanso).

reforma psiquiátrica e Lei 10.216/2001 · Rede de Atenção Psicossocial (Portaria 3.088/2011) e CAPS · triagem com AUDIT, PHQ-9 e Escala de Edimburgo · matriciamento · risco suicidário e crise · internação involuntária · residência e título em MFC

1. A RAPS na prática: quem cuida do quê

2. Instrumentos que o interno usa na UBS

3. Conduta na APS: o que o interno faz

• Acolher sem estigma e sem reduzir a queixa a sintomas físicos; explorar funcionalidade, sono, álcool, rede de apoio e risco.
• Álcool: abordagem breve (feedback, responsabilidade, conselho, menu de opções, empatia, autoeficácia) na APS; CAPS AD para casos que excedem.
• Risco suicidário: PERGUNTAR diretamente sobre ideação, plano, meios e tentativas prévias (perguntar não induz); risco alto = não deixar sozinho, acionar rede (CAPS/urgência) e registrar no prontuário.
• Crise psicótica/agitação: acolher, reduzir estímulos, avaliar risco e acionar CAPS III (24 h) ou urgência conforme gravidade — internação apenas se exceder os recursos da rede.
• Matriciamento: discutir casos com NASF/CAPS e planejar o cuidado conjunto; o seguimento de longo prazo permanece na APS.
• Depressão pós-parto: Edimburgo na consulta puerperal + rede de apoio — o módulo 5 fecha o ciclo com o prénatal.

4. MFC como carreira: o caminho que o internato abre

• Residência em Medicina de Família e Comunidade: 2 anos, de ACESSO DIRETO — não exige outra residência prévia (reconhecida pelo CFM entre as especialidades de acesso direto).
• Título de especialista: por residência em MFC ou por prova de título (SBMFC) homologada pelo CFM/AMB.
• Campos de atuação: eSF/eAP (clínica ampliada e coordenadora), gestão (apoio institucional), docência e preceptoria, atenção domiciliar, saúde indígena e rural, telemedicina.
• Argumento de carreira (e de prova): sistemas fortes em APS têm melhores indicadores com custos menores — o MFC é a especialidade central do SUS (Starfield; Macinko).