Internato em Pediatria e Neonatologia

triângulo de avaliação pediátrica (PAT) · sinais vitais por idade · reconhecer gravidade e pré-parada · quando chamar · critérios de UTI pediátrica

1. O triângulo de avaliação pediátrica (PAT)

A criança não admite a avaliação longa do adulto: antes da anamnese completa, em 30–60 segundos e à distância (antes de tocar a criança), o PAT responde se ela está grave por 3 eixos. APARÊNCIA (TICLS: tônus, interação, consolabilidade, olhar, fala/choro) reflete perfusão e oxigenação cerebrais. TRABALHO RESPIRATÓRIO (tiragem, batimento de asa de nariz, retratação esternal, sibilos, estridor, gemência, apneia) reflete o esforço para ventilar. CIRCULAÇÃO À PELE (pálido, marmóreo, cianótico, tempo de reperfusão capilar prolongado) reflete o débito cardíaco e a vasoconstrição periférica. O PAT tem alta sensibilidade e especificidade menor: serve para TRIAR — qualquer eixo alterado pede avaliação imediata, não tranquilidade (Horeczko 2013).

2. Sinais vitais por idade — a tabela que o interno precisa de cor

• Toda medida pede CONTEXTO: FC e FR caem com sono, analgesia e antitérmicos; sobem com febre (≈ 10 ipm de FC por °C), dor e agitação — o que não excusa taquicardia persistente fora do choro.
• Tempo de reperfusão capilar normal: ≤ 2–3 s; > 3 s com pele marmórea = hipoperfusão.
• Diurese esperada: 1–2 mL/kg/h (lactente pode chegar a 2 mL/kg/h); < 1 mL/kg/h sustentada é sinal de hipoperfusão renal.
• SaO₂ alvo no agudo: ≥ 92–94%; oxímetro com má perfusão lê mal — confie no exame.
• Escalonar é decisão, não pedido: piora do PAT, apneia, bradicardia, rebaixamento progressivo, SpO₂ < 90% apesar de O₂ em máscara e necessidade de mais de 1 bolus de volume são motivos para chamar o senior/equipe de UTI AGORA — a chamada precoce (“chame antes de precisar”) é o padrão do internato.

admissão e segurança · balanço hídrico e gotejamento · doses de rotina por peso · a boa evolução e a visita · critérios de alta e orientação da família

1. Admissão: as cinco coisas que evitam 90% dos problemas

• PESO real medido (não estimado pela mãe) e estatura — todo cálculo da internação depende disso; na criança que não pode ser pesada, estimar por fórmula é exceção registrada em prontuário.
• Identificação correta (pulseira, dois identificadores) e ALERGIAS registradas em destaque.
• Diagnóstico de admissão e estado: o que trouxe a criança, o que já foi feito (antibiótico prévio? hidratação?) e o que esperar nas próximas 12 h.
• Prescrição inicial completa: dieta (ou jejum com justificativa e prazo), soro de manutenção com VOLUME E VELOCIDADE explícitos, antitérmico de resgate, medicações de horário com dose em mg/kg, e cuidados de enfermagem (balanço hídrico, sinais vitais de 6/6 h ou conforme gravidade, peso diário).
• Segurança do leito: grades, higiene de mãos (a infecção nosocomial é a doença da internação prolongada), restrição de visitantes conforme serviço, e cateter: o dia da punção (troca/remoção) planejado — todo acesso venoso que não tem indicação é removido.

2. A visita: como fazer a evolução que decide

A visita diária segue uma ordem fixa: (1) como foi a noite (febre, vômitos, diurese, dor, aceitação da dieta); (2) exame focado e COMPARATIVO (o fígado desceu? a tiragem sumiu? a criança brinca?); (3) dados objetivos: curva térmica, balanço hídrico, peso diário, resultados de exames; (4) DECISÃO do dia: manter/trocar/suspender antibiótico, descer via (IV → oral), retirar sonda/cáteter, liberar dieta, previsão de alta; (5) comunicação: falar com a família, o que esperar e quando retornar. Evolução boa é curta, objetiva e termina com conduta — “paciente mantém quadro” não é evolução, é desistência.

• Sinais de que a criança está MELHORANDO: apetite e brincadeira voltam, febre espaçando (tendência importa mais que pico isolado), necessidade de antitérmico caindo, sem necessidade de O₂/IV.
• Sinais de que algo está ERRADO: febre persistente além do esperado para a doença tratada (> 48–72 h de antibiótico adequado na pneumonia = repensar diagnóstico/complicação), piora do exame, diurese caindo, criança “que não brinca”.
• Hospitalismo: criança internada que regredir hábitos (sono, alimentação, choro), risco de infecção nosocomial e de eventos relacionados a procedimentos — a melhor “conduta” contra hospitalismo é a alta no dia em que ela é segura, nem antes, nem por burocracia.
• Higiene de mãos antes e após cada contato é a medida isolada mais eficaz contra infecção relacionada à assistência — e é cobrada em prova de internato como conduta, não como frase.

3. Alta: critérios e a orientação que previne o retorno

• Critérios gerais de alta: causa tratada ou estável, sem febre prolongada sem explicação, aceitando dieta e hidratada, dor controlada por via oral, sem necessidade de O₂/monitorização, familiares capazes da conduta domiciliar.
• Alta com receita legível: dose em mg e em mL (concentração do xarope), intervalo, DURAÇÃO total (o antibiótico de 10 dias que a família interrompe no dia 3 é clássico de retorno).
• Orientação ESCRITA + verbal de sinais de retorno: febre persistente/piora, vômitos intolerância, respiração rápida, sonolência, diminuição de urina.
• Reavaliação programada: consulta de retorno definida (dias) e/ou exame agendado — alta sem destino é reinternação em potencial.
• Documentar: critérios de alta preenchidos, orientações dadas, destino e responsabilidade de seguimento.

graus de desidratação · planos A/B/C da OMS · déficit + manutenção (Holliday-Segar) · composição do soro · potássio sem acidente · distúrbios de sódio

1. Classificar antes de calcular

2. Os planos da OMS e a hidratação venosa do internado

• PLANO A (casa): continuar dieta e leite materno; SRO após cada evacuação (< 2 a: 50–100 mL; 2–10 a: 100–200 mL por evacuação); orientar sinais de retorno.
• PLANO B (serviço): SRO 75 mL/kg em 4 h, em tomas fracionadas, reavaliando a cada 1–2 h; se vomitar, pausar 10 min e retomar em volumes menores (ondansetrona em dose única ajuda a segurar a SRO).
• PLANO C (severa): se choque/consciência alterada/ileus/intolerância total — cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer) 100 mL/kg: 30 mL/kg em 30 min (criança) ou 1 h (lactente) e 70 mL/kg nas 2,5 h (criança) ou 5 h (lactente) seguintes; reavaliar continuamente e voltar à via oral o quanto antes.
• Internado sem choque: hidratação = DÉFICIT + MANUTENÇÃO. Déficit (mL) = % estimada × peso (5% = 50 mL/kg; 10% = 100 mL/kg). Reposição clássica: déficit em 24 h (leve/moderada) ou 24–48 h (grave, sobretudo hiponatrêmica), com metade do volume + manutenção nas primeiras 8 h e o restante nas 16 h seguintes — sempre reavaliando clínica e eletrólitos, não computadorizando cegueira.
• Manutenção (Holliday-Segar): diária = 100 mL/kg nos primeiros 10 kg + 50 mL/kg nos 10 kg seguintes + 20 mL/kg para cada kg acima de 20; horária = 4-2-1 (4 mL/kg/h até 10 kg; 2 mL/kg/h para o 2º decil de 10 kg; 1 mL/kg/h por kg acima de 20).
• Composição: o soro “de manutenção” clássico tem ≈ Na 30 mEq/L (G5% + NaCl 0,18%) + K 20 mEq/L; a diretriz da AAP 2018 recomenda fluidos ISOTÔNICOS com sódio adequado (≈ 130–140 mEq/L, soluções balanceadas) + KCl 20 mEq/L + glicose 5–10% para prevenir hiponatremia adquirida na internação (Feld 2018) — a hiponatremia iatrogênica por fluido hipotônico é o erro de prescrição pediátrica mais estudado (Wang 2014).

3. Distúrbios de sódio que a hidratação provoca (ou corrige)

• Hiponatremia desidratação-corrigida (hiponatrêmica): água livre em excesso (SRO caseira, soro hipotônico em grande volume); sintomática (convulsão) = Na 3% 4–6 mL/kg EV em 10–20 min (eleva ≈ 4–5 mEq/L e cessa a crise) + senior/neuro; elevar o sódio NO MÁXIMO ≈ 0,5 mEq/L/h (≈ 8–12 mEq/L em 24 h) — correção rápida induz síndrome de desmielinização osmótica.
• Hipernatremia: perda de água > perda de sal (febre, diarreia com oferta de fórmula concentrada); corrigir DEVAGAR (queda ≤ 0,5 mEq/L/h; ≈ 10–12 mEq/L/24 h) — a queda rápida provoca edema cerebral e convulsão.
• Acidose metabólica da desidratação: melhora com a reexpansão adequada; bicarbonato só em situações específicas definidas pelo senior (pH muito baixo/hipercalemia grave).
• Sempre colher eletrólitos, ureia/creatinina, glicose e gasometria na admissão do desidratado moderado-grave — a prescrição se refaz a cada resultado.

critérios de internação · curva de resistências e esquemas antibióticos por gravidade · complicações (empiema) · sepse pediátrica: a primeira hora · escalonamento para UTI

1. Quem interna e com o que trata (pneumonia adquirida na comunidade)

• Internar (PIDS/IDSA 2011): SpO₂ < 90% em ar ambiente, desconforto importante, toxemia/vômitos que impedem via oral, falha do tratamento ambulatorial, suspeita de S. aureus/MRSA, empiema/complicação, doença de base relevante, lactente pequeno (< 3–6 meses) com pneumonia bacteriana.
• Curva de resistências: o pneumococo resistente à penicilina não derruba a amoxicilina — derruba a DOSE: ambulatorial usa-se amoxicilina 90 mg/kg/dia (2–3 doses) por 7–10 dias; dose convencional (50 mg/kg/dia) é a resposta errada da prova.
• Internada não grave: ampicilina 150–200 mg/kg/dia IV 6/6 h OU ceftriaxona 50–75 mg/kg/dia (doença moderada) — a ampicilina em dose alta permanece o antibiótico de escolha contra pneumococo sensível quando a via venosa já existe.
• Grave/complicada ou suspeita de S. aureus: vancomicina 60 mg/kg/dia IV (15 mg/kg 6/6 h) + ceftriaxona 75–100 mg/kg/dia (ou cefepima 100–150 mg/kg/dia conforme serviço); piora clínica ou febre que persiste > 48–72 h = repetir imagem e caçar empiema/necrose.
• Empiema: derrame paraneumônico moderado-grave drena-se (toracostomia ± fibrinolítico intrapleural ou toracoscopia conforme serviço) + antibioticoterapia com cobertura estafilocócica prolongada.
• Alta da pneumonia: afebril 24–48 h, comendo, sem O₂ — completar via oral (amoxicilina 90 mg/kg/dia) totalizando 7–10 dias conforme resposta.

2. Sepse pediátrica internada: reconhecer e agir na primeira hora

Sepse = infecção suspeita/confirmada + disfunção orgânica (taquipneia, taquicardia fora da faixa, hipoperfusão, oligúria, rebaixamento, lactato elevado); choque séptico = hipoperfusão/hipotensão persistente. Na criança, a hipotensão é TARDIA: taquicardia + TRC prolongada + marmoreio já são choque (Weiss 2020). O lactente não faz “toxemia de adulto”: apresenta-se como “que não mama, que não brinca, hipotérmico ou febril com hipoatividade”.

definição ILAE (5 min) · glicemia primeiro · escada de tratamento com doses (midazolam, fenitoína, levetiracetam, fenobarbital) · causas a caçar · convulsão febril · alta e orientação

1. Definição e a escada de tratamento

Status epilepticus convulsivo = crise ≥ 5 minutos OU crises em série sem recuperação da consciência entre elas (Trinka 2015). Cada minuto que passa reduz a chance de a crise ceder a benzodiazepínico e aumenta o consumo cerebral de energia: o tratamento é cronometrado, e glicemia capilar entra junto com o primeiro fármaco (Glauser 2016).

2. Convulsão febril: o diferencial que tranquiliza (e quando investiga)

• SIMPLES: 6 meses–5 anos, generalizada, < 15 min, única em 24 h, recuperação completa — conduta: suporte durante a crise, antitérmico para conforto, investigação do foco febril, SEM EEG, SEM neuroimagem, SEM punção lombar de rotina (se vacinada e sem sinais meníngeos), SEM anticonvulsivante crônico.
• COMPLEXA: > 15 min, focal, ou recorrente em 24 h — investigar: afastar meningite (PL conforme idade, vacinação e estado), considerar imagem/EEG conforme padrão; o status febril prolongado pode precisar do protocolo completo de status.
• Orientação de alta: antitérmico na dose certa alivia (não previne recorrência), o que fazer na próxima crise (cronometrar, posição lateral, NADA na boca), quando ir ao pronto-socorro (crise > 5 min, recorrente, déficit).
• Primeira crise não febril sem causa aguda: não se inicia antiepiléptico crônico de rotina após uma crise isolada — decisão individualizada com neurologia; alta com orientação de risco e retorno.

classificar gravidade (score clínico) · salbutamol + ipratrópio · corticoide sistêmico precoce · magnésio na grave · critérios de internar, UTI e alta · ajuste da terapia controladora

1. Classificar a gravidade (o score que decide conduta)

2. Tratamento em camadas, com doses

• O₂ para SpO₂ ≥ 92–94% (máscara/névoa de salbutamol oxigenada).
• Salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg/dose (mínimo 2,5 mg) de 20/20 min nas 3 primeiras doses; câmara espaçadora com 4–10 jatos equivale à névoa na leve/moderada; melhora → espaçar para 1/1 h e depois 4/4 h; não melhora → nebulização contínua em monitorização.
• Ipratrópio 0,25 mg (< 20 kg) ou 0,5 mg (≥ 20 kg) somado às 3 primeiras nebulizações na moderada e grave — reduz internação quando combinado.
• CORTICOIDE SISTÊMICO nas primeiras horas (até 1 h) — é a única medida que muda o desfecho da crise (reduz internação, reintervenção e mortalidade): prednisolona 1–2 mg/kg/dia (máx 40–60 mg) VO por 3–5 dias, ou dexametasona em esquemas curtos conforme serviço; corticoide inalatório NÃO substitui o sistêmico na crise (Rowe, Cochrane).
• Grave refratária: sulfato de magnésio IV 25–75 mg/kg (máx 2 g) em 20 min reduz internação na crise grave (Cheuk 2005); considerar adrenalina SC apenas se anafilaxia associada; UTI se falha, exaustão, hipercapnia ou alteração de consciência.
• NÃO fazer na crise: sedativos, fisioterapia respiratória, mucolíticos, antibiótico de rotina (só se foco bacteriano evidente), hidratação em grande volume (sobrecarga), metilxantinas de rotina.

3. Internar, escalar e dar alta

• Internar: resposta incompleta após o tratamento inicial (persiste tiragem/PEF < 60–70%, precisa de inalações a cada < 4 h, SpO₂ < 92% em ar ambiente), vômitos que impedem corticoide oral, fatores de risco de morte asmática (crise prévia em UTI/intubação, uso recente de corticoide, adesão ruim, psiquiátricos).
• UTI: piora progressiva apesar do esquema completo, exaustão (sopro apagado, consciência alterada), hipercapnia na gasometria, necessidade de nebulização contínua sem melhora — intubação é último recurso de criança em parada iminente (e de alto risco).
• Alta da emergência: assintomático/taquipneia resolvida ≥ 1 h após a última inalação, PEF ≥ 70% do previsto/melhor, SpO₂ normal em ar ambiente, corticoide oral prescrito pelo curso completo, inalador de resgate com técnica revisada e PLANO DE AÇÃO escrito.
• Alta da enfermaria: sem necessidade de inalação por > 4 h, sem O₂, tolerando via oral, com plano de ação e revisão da terapia CONTROLADORA (corticoide inalatório de manutenção conforme GINA) e consulta de reavaliação em dias — a crise é falha do controle de base; dar alta sem revisar a terapia de fundo é plantar a próxima internação.

preparo e antecipação de risco · os primeiros 60 segundos · ventilação com pressão positiva · compressões 3:1 · epinefrina e volume · Apgar e pós-reanimação

1. Antecipar, preparar, aquecer

• Riscos que exigem presença de equipe de reanimação: prematuridade, líquido meconial, sofrimento fetal/acidose, parto instrumentado, corioamnionite/febre materna, uso materno de magnésio/opioides, sangramento, malformação conhecida, gestação múltipla.
• Aquecimento é a primeira reanimação: temperatura da sala 23–25 °C, toalhas pré-aquecidas; RN < 32 semanas: saco plástico de polietileno + calor radiante sem secar antes; alvo de normotermia 36,5–37,5 °C — hipotermia é mortalidade.
• Material conferido ANTES do parto: balão/T-piece, máscaras (0 e 1), laringoscópio com lâminas 0 e 1, tubos 2,5–3,5, fonte de O₂/AR comprimido com blender, oxímetro, aspirador, adrenalina 1:10.000 diluída, acesso de veia umbilical pronto.
• Apgar aos 1, 5 e (se < 7) 10 minutos descreve a condição do RN e a resposta — NÃO comanda a reanimação: a conduta vem da avaliação de respiração, FC e tônus a cada 30–60 s.

2. Os primeiros 60 segundos e a sequência do NRP

• Passos iniciais (< 30 s): aquecer, posicionar cabeça em posição neutra/levemente estendida, limpar vias aéreas se necessário (aspiração apenas se obstrução visível — a aspiração de rotina, mesmo no líquido meconial, NÃO é recomendada), SECAR, estimular suavemente, reposicionar.
• Avaliar aos 60 s: respiração (apneia/gaspando?) e FC (palpando cordão ou oxímetro/ECG — o ECG dá leitura rápida e é recomendado).
• FC < 100 ou apneia/gaspando → VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (PPV): máscara com técnica E-C ou T-piece; pressão inicial 20–25 cmH₂O (até 30–40 se necessário para movimento torácico); 40–60 mov/min; a termo inicia em AR 21% (O₂ só conforme oximetria); < 35 semanas: começar 21–30%.
• O CRITÉRIO de PPV eficaz é o MOVIMENTO TORÁCICO: sem ele, corrigir a via aérea (MRSOPA: máscara, reposicionar cabeça, sucção, abrir boca, aumentar pressão, via aérea alternativa) — não trocar de fármaco.
• SpO₂ alvo pré-ductal (mão direita): 1 min ≈ 60–65%, 2 min 65–70%, 3 min 70–75%, 4 min 75–80%, 5 min 80–85%, 10 min 85–95% — é NORMAL SpO₂ baixa nos primeiros minutos; não acelerar O₂ por pânico.

3. Pós-reanimação: o RN não acaba quando começa a respirar

• Manter normotermia (admissão em temperatura controlada), monitorar FC/SpO₂/PA conforme gravidade.
• Glicemia: hipoglicemia é comum pós-asfixia — medir e corrigir (G10%).
• Gasometria e lactato de CORDÃO (pH, base) documentam a acidose perinatal no RN deprimido.
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica (rebaixamento, crises, tonus alterado após asfixia): hipotermia terapêutica em centro especializado — transferir CEDO (janela de horas).
• Encaminhamento: RN reanimado com intubação/compressões/epinefrina vai para UTIN com acompanhamento do pediatra no transporte.

icterícia: Bhutani, fototerapia e seguimento · triagem neonatal ampliada (pezinho, orelhinha, olhinhos, coração) · amamentação e perda de peso · hipoglicemia do berçário · critérios de UTI neonatal

1. Icterícia do berçário: o risco é por HORAS e por FATORES, não por “carinha amarela”

Hiperbilirrubinemia indireta é o achado mais comum do berçário; o risco é o kernicterus (dano neurológico irreversível). A decisão de fototerapia/exsanguineotransfusão NÃO é por valor isolado: é pelo NÍVEL de bilirrubina × IDADE EM HORAS × FATORES DE RISCO (prematuridade, hemólise imune, sepse, hipoalbuminemia, ingestão insuficiente), plotados nos limiares da AAP 2022 — daí a regra da diretriz: medir bilirrubina (sérica ou transcutânea) em TODO RN antes da alta e interpretar no nomograma hora-específico (Bhutani 1999; Kemper 2022).

• Icterícia nas primeiras 24 h: sempre patológica — Coombs, hemograma/reticulócitos, esfregaço, TSB; pensar hemólise (Rh/ABO, esferocitose, G6PD) e sepse.
• Icterícia do aleitamento por ingestão insuficiente (RN perde muito peso, mama pouco): a conduta é AUMENTAR as mamadas (apoio à amamentação), nunca suspender o leite materno.
• Fototerapia INTENSIVA (irradiância ≥ 30 μW/cm²/nm) conforme limiar hora-específico; suspender quando a bilirrubina cai 1–2 mg/dL abaixo do limiar; reavaliar em 6–12 h após suspender conforme risco.
• Exsanguineotransfusão: acima do limiar de troca ou sinais de encefalopatia bilirrubínica — em centro especializado; IVIG 0,5–1 g/kg em 2 h na hemólise imune (isoimunização) com TSB subindo apesar de fototerapia intensiva ou próxima do nível de troca (Kemper 2022).
• Alta do RN ictérico: seguir no nomograma — retorno para bilirrubina em 24–48 h conforme zona de risco e fatores; a família sai sabendo OLHAR: letargia, sucção fraca, opistótono, choro agudo = retorno imediato.
• Colestase (fração DIRETA elevada, urina escura, fezes acólicas): não é berçário de rotina — investigação urgente (atresia de vias biliares e a janela do Kasai).

2. Triagens obrigatórias do berçário brasileiro

3. Rotina do berçário: amamentação, glicemia e o RN “que não vai bem”

• Amamentação em livre demanda (8–12 vezes/dia); registrar mamadas e evacuações; perda de peso > 7% ou mamadas escassas → avaliar pega/técnica, suplementar com leite materno ordenhado/fórmula conforme protocolo e planejar reavaliação bilirrubina/peso em 24–48 h.
• Hipoglicemia do berçário (RN de mãe diabética, GIG, PIR, prematuro tardio, sofrimento): triagem conforme protocolo do serviço; limiar clássico de ação < 40–45 mg/dL nas primeiras horas; assintomático → alimentar e repetir; sintomático ou persistente → G10% EV 2 mL/kg em bolus lento + infusão contínua com monitorização.
• Sepse neonatal de início precoce (< 72 h): RN “que não vai bem” (instabilidade térmica — hipotermia conta —, recusa, letargia, apneia, icterícia precoce, distensão): hemocultura + antibiótico (ampicilina + gentamicina) conforme avaliação; profilaxia intraparto materna para GBS orienta a vigilância (Polin/AAP).
• Critérios usuais de UTI NEONATAL (variam por serviço): extremo baixo peso/prematuridade grave (< 32 semanas ou < 1.500 g), suporte ventilatório, vasoativo, pós-operatório de grande porte, instabilidade persistente, convulsão. Berçário compartilhado/UCI cuida do RN estável de risco (fototerapia, prematuro tardio alimentando-se, observação pós-profilaxia).
• Alta do berçário: RN estável, mamando, exames e triagens em dia, bilirrubina avaliada no nomograma, vacinas (BCG/Hep B conforme idade), seguimento em 48–72 h (peso, icterícia, amamentação) definido por escrito.

anafilaxia e adrenalina IM · hipoglicemia sintomática · parada cardiorrespiratória pediátrica (PALS) · abdomen cirúrgico: invaginação · quando escalar e como comunicar

1. Anafilaxia: adrenalina logo, nada depois dela

• Diagnóstico: início rápido (minutos a 2 h) de reação cutâneo-mucosa + comprometimento respiratório e/ou cardiovascular e/ou digestivo grave; na suspeita de anafilaxia grave, a adrenalina é imediata — antihistamínico e corticoide são ADJUVANTES e nunca atrasam a adrenalina.
• Epinefrina IM 0,01 mg/kg (solução 1 mg/mL; máximo 0,5 mg) na face ANTEROLATERAL da coxa; repetir a cada 5–15 min se a reação persistir; demora da adrenalina é o principal fator de morte.
• Posição supina com membros elevados (sentar em pé piora retorno venoso), O₂, monitorização; hipotensão refratária → cristaloide 10–20 mL/kg em bolus rápido + infusão de epinefrina.
• Asma + alergia alimentar é o binômio de maior risco de anafilaxia fatal; depois da estabilização: observação prolongada (recidiva bifásica), plano de ação com caneta de epinefrina e investigação alergológica.

2. Hipoglicemia sintomática: segundos para tratar

• Causas no plantão: jejum + infecção (o clássico do lactente), desidratação grave, sepse, intoxicação por hipoglicemiante/álcool, erro inato do metabolismo, hiperinsulinismo.
• Glicemia < 40–45 mg/dL (ou < 60 em criança maior sintomática, conforme protocolo) com sintomas (tremor, sudorese, rebaixamento, convulsão):
• RN: G10% 2 mL/kg EV em bolus lento + infusão contínua (5–8 mg/kg/min) e monitorização.
• Lactente/criança (PALS): D25% 2–4 mL/kg EV (ou D10% em volume maior quando disponível); adolescente: D50% 1–2 mL/kg; seguido de dieta/infusão de glicose e reavaliação seriada — nunca interromper a vigilância após o bolus.
• Incapaz de beber sem acesso: acesso intraósseo é legítimo na urgência; glicosímetro com leitura duvidosa em criança em choque: confiar na clínica e tratar.

3. Parada cardiorrespiratória pediátrica (PALS)

• Início: FC < 60 ipm com má perfusão (bradicardia sintomática) já indica compressões — a PCR pediátrica é, na maioria, ASFÍXICA (hipóxia → bradicardia → parada): via aérea e oxigenação são metade do tratamento.
• Compressões: centro do tórax, profundidade 1/3 do diâmetro ântero-posterior (≈ 4 cm lactente; 5 cm criança), 100–120/min, retorno total do tórax, troca de socorrista a cada 2 min.
• Via: 15:2 com dois socorristas (30:2 se um); acesso IO se venoso falha.
• Ritmo não desfibrilável (assistolia/SEP): adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO (0,1 mL/kg da diluição 1:10.000) a cada 3–5 min, o mais cedo possível, sem interromper compressões.
• Ritmo desfibrilável (FV/TV sem pulso): choque 2 J/kg → 4 J/kg (máx 10 J/kg ou dose adulta) + adrenalina + antiarrítmico (amiodarona 5 mg/kg IV/IO ou lidocaína 1 mg/kg) na refratariedade; minimizar pausas (< 10 s).
• Pós-retorno: oxigenação titulada (evitar hiperoxemia), PA, glicemia, temperatura, e investigar as 4H4T (hipóxia, hipovolemia, hipo/hipercalemia, hipotermia; tensão, tamponamento, tóxicos, trombose) — a causa que parou continua presente.

4. Dor abdominal no plantão: quando é cirúrgica

• INVAGINAÇÃO INTESTINAL: lactente 5–9 meses (pico clássico) com crises de dor intensa em cólica (a criança flexiona as pernas e grita) separadas por intervalos assintomáticos, vômitos e, depois, fezes com sangue e muco (“geleia de morango”) ± massa em RD/mesogástrio e “sinal da dança”. Diagnóstico: ultrassom (sinal do alvo/pseudorim). Conduta: estabilizar com hidratação e senior/cirurgia — enema terapêutico (hidrostático/aéreo) se estável, sem perfuração, peritonite ou choque; cirurgia nos critérios de falha/complicação.
• Apendicite: dor que migra para FID, anorexia, febre baixa, defesa/rebote; criança pequena apresenta-se TARDIA e difusa — sempre que a dor abdominal não fecha, o abdomen é reexaminado por horas (evolução é o melhor exame).
• Bandeiras vermelhas de abdomen agudo: dor que acorda e não deixa andar, defesa em bloco, distensão com vomito biliar (rotação/volvo no RN), sangue retal com choque, trauma.