Internato em Ginecologia e Obstetrícia

triagem do centro obstétrico · TP verdadeiro × falso · história e exame físico · escore de Bishop · cardiotocografia FIGO 2015: parâmetros e classificação · quando chamar o obstetra

1. Triagem: o que colher na admissão

• História obstétrica e atual: idade gestacional (DUM e ultrassonografia do 1º trimestre), paridade, pré-natal (quantas consultas, sorologias, tipagem, anti-D), cicatriz uterina, contrações (início, intervalo, duração, intensidade), movimentos fetais, sangramento, perda de líquido (hora e cor), dor, sintomas de hipertensão (cefaleia, fotopsias, dor epigástrica) e medicações em uso.
• Gestação com mais de 20 semanas que procura a emergência obstétrica é sempre atendida no centro obstétrico — nunca na emergência geral.
• Sinais de gravidade que dispensam avaliação cervical e pedem ação imediata: sangramento vaginal abundante, bradicardia fetal, hipertensão grave com sintomas, convulsão, prolapso de cordão, distócia de ombro.

Exame físico de admissão: pressão arterial, pulso, temperatura, saturação; altura uterina e apresentação pelas manobras de Leopold; frequência cardíaca fetal (ausculta ou cardiotocografia); se em trabalho de parto provável, avaliação do colo por toque vaginal com registro de dilatação, apagamento, consistência, posição e estação da apresentação. Antes do toque com sangramento na segunda metade da gestação, a placenta precisa estar localizada — sangramento do 3º trimestre exige ultrassonografia antes de qualquer exame vaginal.

2. Escore de Bishop (modificado) — o toque estruturado

Pontuação total de 0 a 13: escore ≥ 8 indica colo favorável (indução tem alta probabilidade de sucesso); ≤ 4 indica colo desfavorável — induzir direto aumenta cesárea, e o protocolo prevê maturação cervical prévia (misoprostol, dinoprostona ou sonda de Foley, conforme o serviço). O toque de admissão também confirma apresentação cefálica bem fletida, membranas íntegras ou rotas e ausência de circulares — qualquer dúvida entre apresentação cefálica e pélvica pede ultrassonografia antes de conduzir.

3. Cardiotocografia (CTG) — classificação FIGO 2015

A CTG avalia quatro parâmetros: frequência cardíaca basal, variabilidade (oscilação minuto a minuto, o parâmetro que melhor reflete a reserva de oxigenação fetal), acelerações e desacelerações. O traçado é classificado em normal, suspeito e patológico, e a classificação muda a conduta:

Medidas intraútero do traçado alterado (a lista que a OSCE cobra): mudança de decúbito materno (lateral), hidratação endovenosa, suspensão da ocitocina se em uso, avaliação de hiperestímulo uterino (mais de 5 contrações em 10 minutos) e, quando indicado, amniotomia com avaliação de líquido. Gestante de baixo risco em trabalho de parto espontâneo pode ser conduzida com ausculta intermitente (FIGO: após a contração, por pelo menos 60 segundos, a cada 15–30 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos na expulsiva) — a CTG contínua é para gestação de alto risco, parto induzido ou traçado alterado.

partograma da OMS e curvas de progressão · assistência do 1º estágio · período expulsivo e manobras · lacerações perineais · manejo ativo do 3º estágio · 4ª fase e hora de ouro

1. Assistência do 1º estágio

• Acompanhante de escolha é direito (Lei 11.108/2005); deambulação, liberdade de posição, hidratação e dieta leve conforme o serviço.
• Controle da dor desde cedo (ver módulo de distócias e analgesia); esvaziamento vesical periódico — bexigoma disfarça distócia.
• Vigilância fetal: ausculta intermitente no baixo risco ou CTG contínua no alto risco; registrar frequência de contrações e tônus em repouso.
• Amniotomia não é de rotina: reservar para aceleração do trabalho em indicação documentada ou necessidade de avaliação interna do feto.
• Registrar no partograma cada toque: dilatação, apagamento, estação, líquido, tônus — a linha horizontal é o erro do interno que esquece de anotar.

2. Período expulsivo: manobras e nascimento

Limites contemporâneos: nulípara até 3 horas de esforço (4 horas com peridural) e multípara até 2 horas (3 horas com peridural) antes de considerar parada de descida. Não se instrui esforço dirigido de rotina — a mãe faz força quando sente vontade, com a glote fechada por períodos curtos. No desprendimento cefálico: controle da flexão e extensão lenta da cabeça (manobra de Ritgen modificado, protegendo o períneo), aspiração orofaríngea apenas se houver indicação (líquido meconial grosso com RN deprimido), rotação externa espontânea, expressão suave do ombro anterior no sentido ântero-posterior (Sezary), ombro posterior, e só então clampeamento do cordão em dois tempos com corte. Clampeamento tardio (30–60 segundos, ACOG; a OMS recomenda 1–3 minutos) melhora as reservas de ferro do recém-nascido — só se adia antecipado em instabilidade materna ou neonatal que exija reanimação imediata. Recém-nascido vivo a termo vai direto ao peito da mãe, pele a pele, com Apgar registrado no 1º e 5º minutos (repetir a cada 5 minutos até 20 se < 7 no 5º).

Episiotomia é seletiva, nunca de rotina: indicações reais incluem urgência fetal com períneo obstrutivo, parto operatório vaginal e distócia de ombro. Rotina aumenta lesão esfinteriana e sangramento sem proteger o assoalho.

3. Terceiro e quarto estágios

curvas de progressão e critérios de parada · fase latente prolongada · occipitoposterior · ocitocina: esquemas e limites · hiperestímulo · anemia no parto · analgesia: não farmacológica, opioides, peridural, raquidiana e CSE

1. Anemia no parto

Toda parturiente precisa de hemograma recente: anemia na gestação é Hb < 11 g/dL (1º e 3º trimestres) ou < 10,5 g/dL (2º). Anemia detectada antes do parto se trata com ferro elementar 120–200 mg/dia VO (checar ferritina para diferenciar ferropriva), porque o parto custa em média 500 mL e a cesárea 1.000 mL — anêmica entra no parto com reserva menor. Na internação: tipagem cruzada disponível, acesso calibroso em anemia moderada/grave e limiar transfusional Hb < 7 g/dL em paciente estável (mais precoce com sangramento ativo ou sintomas). Gestante negativa para Rh: plano de anti-D pós-parto conforme Rh do recém-nascido.

2. Analgesia do parto

• Complicações da analgesia neuraxial: hipotensão (prevenir com volume e inclinação lateral esquerda), febre materna sem foco (não confundir com corioamnionite sem achados), retenção urinária, prurido, cefaleia pós-punção dural (tratamento conservador; blood patch em refratária).
• Contraindicações: recusa da paciente, coagulopatia ou trombocitopenia significativa, sepse sistêmica, infecção no local da punção, hipovolemia não corrigida e (relativa) estenose/lesão neurológica do eixo — a anestesia decide.
• Anticoagulação e bloqueio: heparina de baixo peso molecular profilática — aguardar cerca de 12 h; dose terapêutica — 24 h; heparina não fracionada IV — 4–6 h após a última dose (canônicos ASRA/ACOG, com variações por protocolo).
• Analgésico de emergência sem bloqueio possível: lidocaína local e opioide sistêmico com vigilância neonatal.

indicações clássicas · momento eletivo ≥ 39 semanas · Robson: 10 grupos e o grupo 5 · técnica e antibiótico profilático · recuperação pós-cesárea · complicações imediatas e tardias · TOLAC/VBAC

1. Indicações e momento

Cesárea eletiva se programa a partir de 39 semanas (salvo indicações específicas como gemelaridade ou indications maternas documentadas). Em emergência, o que muda é o tempo-alvo e a documentação: registrar hora do alarme, hora da decisão e hora do nascimento — a nota de cesárea de emergência é uma das coisas que a banca e a residência cobram do interno.

2. Classificação de Robson (OMS)

A classificação de Robson é o idioma mundial para auditar taxas de cesárea (Torloni/OMS): dentro de cada grupo compara-se a taxa e discute-se redução. O grupo 5 (uma cesárea prévia) é o maior contribuinte em quase todos os serviços brasileiros — é ali que TOLAC bem selecionado e indicações de repetição mexem na estatística. A OMS não estabelece alvo de 10% para serviços individuais: em nível populacional, taxas acima de 10% não se associam a queda adicional de mortalidade materna ou neonatal (declaração da OMS no BJOG).

pré-eclâmpsia grave: critérios e momento do parto · sulfato de magnésio: doses, monitorização e antídoto · anti-hipertensivos IV · hemorragia puerperal: quadro de Montenegro e as 4 Ts · escada da atonia · tampão intrauterino e transfusão maciça · rotura uterina, distócia de ombro, prolapso de cordão e embolia de líquido amniótico

1. Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia

• Diagnóstico: PA ≥ 140/90 mmHg após a 20ª semana + proteinúria (≥ 300 mg/24 h ou relação proteína/creatinina ≥ 0,3) e/ou disfunção de órgão-alvo.
• Critérios de gravidade: PA ≥ 160/110 confirmada; plaquetas < 100.000/mm³; creatinina > 1,1 mg/dL ou o dobro; TGO/TGP ≥ 2× o normal; edema pulmonar; cefaleia intratável, escotomas, dor em epigástrio/hipocôndrio direito.
• Conduta com gravidade: internação, sulfato de magnésio profilático, anti-hipertensivo IV e parto após estabilização a partir de 34 semanas (expectante só em centro terciário entre 24–33 s e 6 d se mãe e feto estáveis); sem gravidade: parto em 37 semanas.
• Eclâmpsia = convulsão na vigência de pré-eclâmpsia (pode ser o primeiro sinal e acontece também no pós-parto): magnésio IV de imediato, via aérea e posição lateral, e programar o nascimento após estabilização — a eclâmpsia, por si, não impõe cesárea.
• Convulsão recorrente sob manutenção: bolus adicional de 2 g IV de magnésio (dose de resgate do protocolo ACOG).

2. Hemorragia puerperal (HPP)

Definição: sangramento ≥ 500 mL no parto vaginal ou ≥ 1.000 mL na cesárea nas primeiras 24 horas — ou qualquer perda que cause instabilidade. Causas pelas 4 Ts, em ordem de frequência: Tônus (atonia, 70–80%), Trauma (lacerações, roturas, extensões de histerotomia), Tecido (restos, acretismo) e Trombina (coagulopatia, CIVD). O quadro de Montenegro, clássico da obstetrícia brasileira, gradua o choque hemorrágico pela perda estimada — a volemia da gestante a termo gira em torno de 6 a 7 litros:

involução e lóquios · rotina de vigilância e critérios de alta · amamentação: benefícios, técnica e contraindicações · mastite e abscesso · endometrite · hemorragia tardia · depressão pós-parto · contracepção e planejamento reprodutivo

O puerpério vai até 42 dias após o parto. Involução uterina: o fundo desce cerca de 1 cm/dia e sai da pelve em ~2 semanas. Lóquios: rubros (sanguinolentos) nos 3–4 primeiros dias, serosos até ~10 dias, albos (esbranquiçados) até a 3ª semana. Mamas: colostro nas primeiras 48–72 h, apojadura entre o 3º e 5º dia (ingurgitamento fisiológico — alívio por esvaziamento e frio entre mamadas, não por bloqueio). Vigilância diária do interno: tônus uterino e sangramento, PA e temperatura, mamas, períneo/cicatriz, diurese e eliminação intestinal, deambulação, humor e vínculo com o bebê.

1. Amamentação

Aleitamento materno exclusivo por 6 meses e complementado até 2 anos é a recomendação da OMS. A série Lancet (Victora, 2016) quantifica o que a prova cobra: amamentação quase universal previniria em torno de 823 mil mortes infantis por ano, reduz diarreia, otite média e pneumonias, leucemia infantil e diabetes tipo 1, e protege a mãe com queda do risco de câncer de mama e de ovário, além de espaçar gestações (MELA). Técnica: pega areolar (boca bem aberta, lábio evertido, mamilo fundo na boca), livre demanda, posição confortável. Fissura mamilar: corrigir a pega (a causa), lanolina/extrato de mamilos entre mamadas, manter a amamentação. Contrações uterinas nas primeiras mamadas são fisiológicas (ocitocina do reflexo de ejeção).

• Contraindicações formais à amamentação: galactosemia clássica do recém-nascido; HTLV I/II; uso de medicamentos contraindicados (radiofármacos, quimioterápicos, drogas de abuso); HIV segue aconselhamento pelo protocolo vigente do Ministério da Saúde (mãe em TARV com carga viral suprimida pode amamentar com profilaxia do RN — tema em atualização; confira o protocolo local, não decore resposta fixa).
• Medicamentos compatíveis com a amamentação: paracetamol, AINEs, penicilinas e cefalosporinas, sertralina, metformina, insulina, anticoncepcionais só com progestogênio — a regra é dose mínima eficaz e conferir cada fármaco em base de dados.
• Apoiadora e consultora de amamentação (Equipe de Aleitamento) resolvem a maioria dos problemas técnicos antes que virem desmame.

avaliação pré-operatória e medicações · antibioticoprofilaxia (ACOG PB 195) · profilaxia de trombose (ACOG PB 232) · prescrição pós-operatória padrão · complicações do pós-operatório e como reconhecer · procedimentos comuns e alta

O interno da enfermaria ginecológica executa a roda do perioperatório: admissão com anamnese e exames, checklist pré-op, prescrição do pós-operatório, checagem diária (dor, sangramento, diurese, intestino, ferida, drenos, deambulação e exames) e alta. Procedimentos comuns: curetagem/aspiração manual intrauterina (AMIU), histeroscopia diagnóstica e cirúrgica, conização e LEEP, miomectomia, anexectomia, histerectomia total (abdominal, vaginal ou videolaparoscópica) e cirurgias de câncer ginecológico.

1. Avaliação pré-operatória

• História: comorbidades (cardiopulmonar, diabetes), cirurgias prévias, histórico de trombose e de sangramento, anticoagulantes/antiagregantes, anticoncepcionais e reposição hormonal, fitoterápicos (ginkgo, alho — risco de sangramento), apneia do sono, alergias.
• Exames conforme o procedimento e a idade: hemograma, tipagem (com cruzamento em cirurgias com risco de sangramento), coagulograma quando há indicação, glicemia, creatinina, eletrólitos conforme risco, ECG e radiografia por indicação (idade/comorbidade) — e beta-hCG em toda mulher com potencial de gestação.
• Medicações: anticoagulante oral (varfarina ~5 dias antes, com INR < 1,5; DOACs ~48 h, ajuste renal), heparina de baixo peso molecular (conforme dose: profilática vs terapêutica e o tipo de anestesia), AAS e antiagregantes conforme o protocolo do serviço e o risco cardiovascular — nunca suspender antitrombótico sem checar a indicação.
• Anticoncepcional hormonal combinado: suspender ~4 semanas antes de cirurgia de alto risco trombótico (com retorno pós-recuperação da deambulação).
• Jejum abreviado: líquidos claros até 2 h e sólidos até 6 h (protocolo ERAS conforme serviço); preparo intestinal não é de rotina em cirurgia ginecológica (reservar a casos específicos).
• Consentimento informado documentado e marcagem do sítio; histerectomias conversam sobre conservar anexos e sobre riscos de lesão ureteral.

dor pélvica aguda: torção anexial, cisto roto, abcesso tubo-ovariano, apendicite · fluxo diagnóstico com beta-hCG e USG-TV · sangramento uterino anormal: FIGO e PALM-COEIN · sangramento agudo grave (receita) · quando operar

1. Sangramento uterino anormal (SUA) — FIGO/PALM-COEIN

Menstruação normal (FIGO): frequência de 24 a 38 dias, duração até 8 dias, volume aceito pela paciente, regularidade cíclica (± 7–9 dias). Fora disso, é sangramento uterino anormal, classificado em PALM (estruturais: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e COEIN (não estruturais: Coagulopatia, disfunção Ovulatória, distúrbio Endometrial, Iatrogênico, Não classificado). Em adolescentes predomina o anovulatório (eixo imaturo) — e sangramento abundante desde a menarca rastreia doença de von Willebrand; no climatério (≥ 45 anos) ou com fatores de risco (obesidade, SOP, tamoxifeno) pede biópsia de endométrio. Investigação-base: beta-hCG, hemograma com ferritina, TSH e USG transvaginal em toda paciente; biópsia conforme idade e risco.

classificação do abortamento e condutas (expectante, misoprostol, AMIU) · abortamento infectado e recorrente · gravidez ectópica: diagnóstico e zona discriminatória · condutas expectante, metotrexato e cirúrgica · anti-D e alta

1. Abortamento: classificação e conduta

Perda gestacional até 20–22 semanas (ou embrião/feto < 500 g). A maior parte se deve a aneuploidia — explicar isso à paciente é parte da conduta. Classificação e conduta:

2. Gravidez ectópica

Implantação fora do endométrio (tubária na maioria; > 95% em trompa). Fatores de risco: doença inflamatória pélvica prévia (o principal), cirurgia tubária, ectópica prévia, laqueadura (a gestação que falha a laqueadura é frequentemente ectópica), DIU in situ (previne a intrauterina, não a ectópica), tabagismo e idade. Clínica: atraso menstrual + dor pélvica (frequentemente unilateral) + sangramento escuro em pequena quantidade; rotura tubária produz instabilidade, defesa e dor em ombro (irritação diafragmática). Diagnóstico: beta-hCG quantitativo + ultrassonografia transvaginal — a zona discriminatória (~3.500 mUI/mL) é o nível acima do qual a gestação intrauterina deve aparecer; abaixo dela, segue-se a curva (repetir em 48 h: subir ≥ 50% sugere gestação intrauterina viável; platô/queda inadequada sugere ectópica ou abortamento).