Internato em Clínica Médica

contrato diagnóstico · anamnese com fontes múltiplas · exame físico de entrada · estratificações de segurança (Caprini, Padua, Braden, Morse) · exames admissionais · primeira prescrição

A admissão é o contrato diagnóstico da internação: em uma frase, quem é o paciente (idade, comorbidades, função basal), por que entrou (motivo definido) e qual o problema a resolver (hipótese principal + alternativas). O interno que estrutura bem a admissão economiza dias de internação — a meta funcional, o risco de complicações e a data prevista de alta se decidem nas primeiras horas.

1. Anamnese do paciente internado

• História da doença atual com cronologia estrita: primeiro sintoma, evolução, exames já feitos, tratamentos tentados e por que a internação ocorreu agora.
• Internações e antecedentes cirúrgicos (com datas): decisões clínicas atuais dependem delas.
• Medicação prévia com doses e adesão real (quem administra, se esquece, se corta comprimido) — base da conciliação.
• Alergias caracterizadas: nome do fármaco e o que aconteceu (náusea não é alergia; urticária/edema/anafilaxia são).
• Hábitos: álcool (risco de abstinência na internação — CIWA-Ar), tabaco, drogas ilícitas.
• Função basal: vestir-se, comer, ir ao banheiro (escala de Katz), marcha e uso de apoio — é o preditor mais forte de destino na alta.
• Contexto social: com quem mora, quem cuida, renda, transporte — o domicílio seguro é critério de alta.

2. Exame físico de entrada

• Sinais vitais completos + peso documentado (base do balanço hídrico e das doses).
• Estado mental: orientação, atenção, discurso — o basal que fundamenta o rastreio diário de delirium.
• Pele: úlcera por pressão preexistente (estadiar), cateteres, acessos, lesões.
• Volume: turgência jugular, crepitantes, edema, mucosa — defina euvolêmico/hipervolêmico/hipovolêmico.
• Dor avaliada com escala e causa hipotetizada.
• Inventário de dispositivos já presentes: sondas, cateteres, drenos, oxigênio, membros de contenção (cada um precisa de indicação diária).

3. Estratificação de risco na admissão (a segurança começa aqui)

4. Exames admissionais e a primeira prescrição

• Laboratório mínimo: hemograma, ureia/creatinina com TFGe, eletrólitos, glicemia, PCR; coagulograma quando indicado; tipagem ABO/Rh se risco transfusional.
• ECG basal (frequência, intervalos, isquemia — comparação futura) e radiografia de tórax conforme o quadro.
• Primeira prescrição estruturada: dieta e via de hidratação; medicação contínua com decisão explícita (manter / suspender / ajustar dose por função renal); sintomáticos com dose e frequência; profilaxias (TEP, úlcera, queda); oxigênio com alvo de saturação escrito; frequência de monitorização de sinais vitais.

Erros de admissão propagam-se pela internação: mais da metade dos pacientes chega com pelo menos uma divergência não intencional entre a medicação de casa e a prescrição hospitalar (53,6% na coorte clássica de Toronto), e a revisão por farmacêutico na admissão reduz esses erros. Prognóstico da boa admissão: menos delirium (estado mental basal registrado), menos TEP (profilaxia prescrita), menos demora na alta (meta funcional definida).

roteiro da visita · registro SOAP orientado por problemas · one-liner · I-PASS e SBAR · read-back · NEWS2 e agregados · RRT/MET · bundle da sepse

A visita diária é um procedimento diagnóstico-terapêutico repetido: seu produto é o plano novo, escrito e priorizado. Ela segue roteiro fixo — eventos da noite, dados objetivos acumulados, exame físico dirigido, decisão — e termina com três perguntas: o que muda hoje, o que permite a alta e o que pode dar errado enquanto durar a noite.

1. Roteiro da visita (o que o interno revisa todos os dias)

• Eventos da noite: febre, dor, sonolência, agitação, uso de medicação de resgate, queda.
• Sinais vitais em TENDÊNCIA (a curva vale mais que o número isolado) e oxigenoterapia — dá para desmamá-la?
• Balanço hídrico, peso e volume clínico; diurese e fezes.
• Dor com escala e resposta ao resgate.
• Exame físico dirigido ao problema do dia (pulmão, abdome, pele, sensório).
• Laboratório novo e PENDÊNCIAS (culturas, exames aguardando resultado — pendência sem dono é erro).
• Fármacos: ajuste por função renal, dias de antibiótico, interações, retirada do que não tem mais indicação.
• Dispositivos: cada sonda, cateter e dreno precisa de indicação documentada HOJE.
• Profilaxias ainda indicadas? Mobilização e dieta liberadas?
• Plano do dia + plano de alta (data prevista, o que falta) + metas e preferências do paciente.

2. Registro e apresentação: SOAP e one-liner

O prontuário orientado por problemas organiza a internação em lista numerada (1. pneumonia; 2. diabetes descompensado; 3. delirium...), com avaliação e plano por problema — o formato SOAP: Subjetivo (relato), Objetivo (dados), Avaliação (raciocínio), Plano (ordens). A apresentação verbal abre com o one-liner, que prova domínio do caso em uma frase.

3. Handoff e plantão: onde a internação quebra

4. Escalonamento: NEWS2 e o paciente que piora

• Agregado 0: monitorização de rotina (ao menos 12/12 h).
• 1–4 (baixo): reavaliar a cada 4–6 h.
• 3 em qualquer parâmetro único: revisão urgente pela equipe da enfermaria, monitorização de 1/1 h.
• 5–6 (médio): revisão urgente à beira do leito por equipe com competência em cuidado agudo; monitorização horária; considerar leito de maior suporte.
• ≥ 7 (alto): avaliação de EMERGÊNCIA, monitorização contínua, considerar transferência para cuidados críticos.
• Escala 2 do NEWS2 (alvo de SpO2 88–92%): reservada à insuficiência respiratória hipercápnica crônica (DPOC) documentada.

elementos da prescrição segura · abreviações proibidas · medicamentos de alta vigilância · velocidades e diluições · conciliação em 5 momentos (OMS) · erro × evento adverso · ajuste renal

A prescrição hospitalar é ato técnico e verbal ao mesmo tempo: é comunicação entre profissionais que vira dose no paciente. Todo item precisa de nome genérico, concentração, dose, via, frequência, velocidade de infusão/diluição quando aplicável e duração ou condição de suspensão. Erros de medicação são a fonte mais comum de dano evitável em hospitais — é o tema que a OMS elegeu como desafio global (“Medication Without Harm”).

1. Conciliação medicamentosa em 5 momentos (OMS, 2019)

Conciliação é COMPARAR a lista de medicação do paciente com cada nova prescrição e resolver cada divergência como intencional ou não intencional, com o prescritor. A lista inclui fármacos de venda livre e fitoterápicos — o paciente não distingue “remédio” de “suplemento”, e o seu registro não deve distinguir.

2. Erro de medicação × evento adverso: a taxonomia que a prova cobra

Cultura de segurança: notificar quase-acidentes é o que melhora o sistema (são muito mais frequentes e ensinam sem custar dano); punir o indivíduo esconde o erro e congela o aprendizado — modelo de “cultura justa” separa erro humano de violação imprudente. Reações adversas a fármacos respondem por cerca de 6,5% das internações hospitalares em coortes prospectivas clássicas, e boa parte é prevenível por ajuste renal e revisão de interações: metformina contraindicada com eGFR < 30 mL/min/1,73 m², glibenclamida a evitar no idoso, DOACs com cortes renais definidos.

Sistema 1 × Sistema 2 · heurísticas e vieses cognitivos · probabilidade pré-teste e razões de verossimilhança · escores validados · timeout diagnóstico · erro diagnóstico

1. Raciocínio probabilístico: números que protegem

Todo exame parte da probabilidade PRÉ-TESTE (a prevalência no contexto do paciente) e é movido pela razão de verossimilhança: LR+ = sensibilidade/(1 − especificidade); LR− = (1 − sensibilidade)/especificidade. A razão de chances pós-teste = razão de chances pré-teste × LR. Regras de bolso: teste muito específico positivo fecha (SpPin); teste muito sensível negativo exclui (SnNout). Dois limiares organizam a decisão: abaixo do limiar de TESTE a doença é improvável demais para investigar; acima do limiar de TRATAMENTO é provável demais para esperar o exame — entre os dois, teste-se. Repetir um teste pouco discriminante não move a probabilidade: soma informação redundante.

2. Proteção estruturada contra o próprio cérebro

• Representação do problema: traduzir o caso em qualificadores semânticos (agudo × crônico, focal × sistêmico, doloroso × indolor) — ativa os scripts corretos.
• Illness scripts: associar cada hipótese ao seu “classico” (quem, como começa, como evolui) e comparar o paciente com o script — as divergências apontam para alternativas.
• Peneira por mecanismo: gerar diferenciais por categorias (vascular, infeccioso, neoplásico, metabólico, tóxico, iatrogênico) em vez de por memória livre.
• Timeout diagnóstico (“diagnostic time-out”): antes de fechar, perguntar — “quais outras 2 hipóteses explicam isto? que dado as refutaria? o que eu estaria vendo se estivesse errado?”
• Considerar o oposto: forçar a hipótese rival e arquivar por escrito as hipóteses descartadas (permite reabrir).
• Escore validado no lugar de intuição: Wells, CURB-65, Padua, NEWS2, CAM, qSOFA — padronizam decisões e anulam viés individual.
• Segunda opinião e revisão do caso que piora: mudança de trajetória é gatilho obrigatório de reformular, não de intensificar o plano antigo.

Prognóstico do raciocínio ruim: o erro diagnóstico é categoria central de dano evitável em Clínica Médica, e a maioria dos casos analisados não decorre de falta de conhecimento, mas de fechamento prematuro e falha de síntese — conhecimento que existia e não foi acionado. Por isso os instrumentos desta matéria (escores, timeouts, repasse estruturado) são também conteúdo de prova e de OSCE: avaliam o PROCESSO de decisão, não só o rótulo final.

abordagem ABC · IC descompensada · pneumonia (CURB-65) · TEP (Wells) · DPOC e VNI · pneumotórax · gasometria e biomarcadores · oxigenioterapia com alvo · antibióticos empíricos

Dispneia aguda no internado é emergência de triagem em minutos: via aérea, frequência e esforço respiratório, SpO2, sinais vitais completos e exame do tórax antes de exame de imagem. Quatro diagnósticos respondem pela maioria — IC descompensada, pneumonia, TEP e exacerbação de DPOC — e dois causam morte rápida se a conduta espera: pneumotórax de tensão e TEP massivo.

1. Gasometria e biomarcadores: o que muda a conduta

• Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg em ar ambiente; calcular gradiente alveolo-arterial quando o padrão não fecha; gravidade ventilatória pela razão PaO2/FiO2 (SDRA: ≤ 300 com PEEP ≥ 5).
• NT-proBNP ≥ 300 pg/mL no contexto agudo levanta IC; normal em paciente não tratado torna improvável.
• D-dímero de alta sensibilidade: valor NEGATIVO exclui TEP em probabilidade baixa/improvável; valor positivo confirma nada.
• Lactato: > 2 mmol/L alerta; ≥ 4 com hipotensão define fase crítica do bundle da sepse.
• POCUS à beira do leito: linhas B difusas (congestão), deslizamento pleural ausente (pneumotórax), consolidação, derrame.

Duração da CAP: mínimo de 5 dias, mantida até estabilidade clínica de pelo menos 48 h (afebril, hemodinâmica, oxigenação estável). Complicações que a prova cobra: atraso do antibiótico aumenta mortalidade da sepse pulmonar; congestão não tratada evolui para lesão renal; VNI tardia (ou oxigênio excessivo no DPOC) termina em intubação. Prognóstico em geral segue a causa — CURB-65 e lactato orientam a discussão de leito.

cirúrgico × clínico · peritonite e analgesia · mecanismos de dor · obstrução × íleo × pseudo-obstrução (Ogilvie) · pancreatite · isquemia mesentérica · colangite · C. difficile · conduta de espera cirúrgica

A primeira decisão em toda dor abdominal é cirúrgica ou clínica. Sinais de cirurgia imediata: defesa involuntária/rebote (peritonite), dor de início súbito com desfecho máximo no primeiro minuto (perfuração/rotura), sangramento intra-abdominal com instabilidade. Antes do cirurgião: NPO, hidratação venosa, correção de eletrólitos, antibiótico se sepse de origem abdominal — e ANALGESIA: o opioide dado cedo não mascara o diagnóstico (ensaio clássico BMJ 1992: a precisão diagnóstica se manteve), e dor sem controle impede a reavaliação seriada.

1. Obstrução × íleo × pseudo-obstrução colônica

2. Pancreatite e causas clínicas de dor no internado

Pancreatite aguda: dor epigástrica em faixa + lipase ≥ 3× o limite superior fecha o diagnóstico (imagem inicial não é obrigatória). Etiologias principais: biliar e alcoólica (e hipertrigliceridemia em valores muito elevados). Conduta: hidratação venosa precoce agressiva, analgesia, REALIMENTAÇÃO PRECOCE conforme tolerância (jejum prolongado não é mais o padrão), TC com contraste reservada para suspeita de complicações (idealmente após 72 h para definir necrose) e SEM antibioticoprofilaxia — antibiótico só em sepse documentada ou infecção confirmada. Suspeita de componente biliar com colangite → drenagem biliar urgente.

Complicações e prognóstico: perfuração e sepse abdominal exigem controle de foco (drenagem/cirurgia) — antibiótico sem drenagem não controla colangite nem abscesso; obstrução estrangulada e isquemia mesentérica têm mortalidade alta ligada ao TEMPO até a descompressão; pancreatite grave morre de sepse da necrose e de falência de órgãos nas primeiras 1–2 semanas. No internado crônico, também vale lembrar a dor abdominal como apresentação atípica de infarto inferior, pneumonia basal e herpes zóster pré-eruptivo.

definição e subtipos · CAM (4 características) · precipitantes e investigação dirigida · manejo não farmacológico · antipsicótico em dose mínima · abstinência alcoólica (CIWA-Ar) · prevenção (HELP) · prognóstico

1. Diagnóstico: CAM em 4 características

• 1. Início agudo e curso flutuante (mudança do basal, com períodos de lucidez intercalados).
• 2. Inatenção (dificuldade de focar, manter e alternar atenção — pedir meses do ano ao contrário).
• 3. Pensamento desorganizado (discurso vago, incoerente, tangencial).
• 4. Nível de consciência alterado (de hipervigilância a torpor).
• Delirium = características 1 + 2 + (3 ou 4). A escala tem sensibilidade 94–100% e especificidade 90–95% na validação original.

2. Causas: o delirium é sintoma — procure o precipitante

Investigação dirigida (não bateria cega): glicemia, eletrólitos com cálcio, função renal e hepática, hemograma, urina tipo I + urocultura, radiografia de tórax e ECG; acrescente conforme a cena — gasometria, TSH, B12, culturas, TC de crânio (foco neurológico, trauma, anticoagulação) e punção lombar se suspeita de meningite.

Prognóstico: delirium associa-se a maior mortalidade, internação prolongada, institucionalização e risco aumentado de demência incidente; parte dos pacientes não recupera integralmente a cognição. Prevenção é o melhor tratamento: o modelo multicomponente (programa HELP — orientação, sono, mobilização, visão/audição, hidratação) reduziu o risco de delirium em cerca de 40% no ensaio original — prescrição que vale nota na enfermaria e na prova.

multimorbidade e priorização · cascata de prescrição · polifarmácia (≥ 5) e hiperpolifarmácia (≥ 10) · deprescrição estruturada · critérios de Beers · interações clássicas · imobilismo e prescrição de movimento

1. Cascata de prescrição: o efeito adverso virou doença

• Mecanismo: fármaco A causa sintoma → sintoma é lido como nova doença → prescreve-se o fármaco B para “tratar” — e a lista cresce sem fim.
• Exemplos clássicos: metoclopramida → parkinsonismo iatrogênico → “diagnóstico” de Parkinson → levodopa; AINE → hipertensão → anti-hipertensivo → tosse de IECA → antitussígeno; prednisona → insônia → hipnótico → sedação diurna → queda.
• Antídoto na enfermaria: diante de SINTOMA NOVO no paciente com lista longa, a primeira pergunta é “que fármaco entrou/mudou nos últimos dias?” — antes de exames e antes de novo fármaco.

2. Deprescrição: retirar também é prescrever

Deprescrição é o processo estruturado de reduzir ou parar fármacos cujos riscos superam os benefícios no contexto atual do paciente: (1) esclarecer todos os planos de cuidado; (2) identificar fármacos potencialmente inapropriados; (3) priorizar qual parar primeiro; (4) planejar a retirada — um fármaco por vez, com taper quando a farmacologia exige (benzodiazepínico, corticoide, betabloqueador crônico); (5) apoiar, monitorar e documentar o resultado. Ferramentas validadas: critérios de Beers (AGS, atualização 2023) e critérios STOPP/START.

Interações que a prova explora: digoxina + amiodarona (reduzir dose de digoxina ~50% e monitorar); varfarina + AINE ou antibiótico novo (INR em ascensão); estatina + claritromicina/eritromicina (miopatia/rabdomiólise); IECA/BRA + espironolactona + suplemento de potássio (hipercalemia); dois fármacos com carga anticolinérgica somados. Ajuste renal obrigatório por TFGe (metformina contraindicada com eGFR < 30; DOACs com cortes definidos; glibenclamida evitada no idoso).

Iatrogenia do leito: o repouso absoluto perde força muscular rapidamente no idoso e produz atelectasia, trombose, úlcera por pressão e delirium — complicações que a internação “prescreve” quando ninguém ordena o contrário. A conduta é prescrever movimento: cadeira três vezes ao dia, deambulação supervisionada, retirada precoce de sondas e cateteres, reabilitação desde o dia 1. Prognóstico da internação no multimorbido depende menos do número de diagnósticos e mais da função preservada: quem sai caminhando sai para casa.

alta planejada desde o dia 1 · critérios clínicos de alta · sumário de alta e conciliação final · teach-back · consulta de 7 dias · reinternação em 30 dias · responsabilidade pela continuidade

A alta não é o fim da internação — é uma intervenção médica com protocolo próprio, que começa no dia 1 (data prevista de alta e critérios definidos na admissão). Alta mal executada devolve o paciente: reinternação em 30 dias atinge cerca de 1 em cada 5 altas em coortes clássicas, concentrada nos primeiros dias, e a maior parte dos eventos decorre de erro de medicação, pendência não resolvida ou entendimento falho do plano.

1. Critérios clínicos de alta

• Estabilidade: hemodinâmica, respiratória (O2 desnecessário ou estável com alvo) e térmica em tendência.
• Dor e náusea controladas por VIA ORAL; via de administração adequada ao domicílio.
• Tolerando dieta e medicação oral; intestino e bexiga funcionando (ou plano para ambos).
• Meta funcional atingida ou plano de reabilitação definido (cama-cadeira-walk em domícilio seguro).
• Exames pendentes com PLANO escrito (quem vê o resultado, quando, e o que fazer se alterar).
• Medicação final pronta, conciliada e entendida; receitas emitidas.
• Domicílio seguro: cuidador, transporte, recursos; alergias e sinais de alerta comunicados.

Reinternação em 30 dias: preditores clássicos — idade avançada, polifarmácia, IC, delirium durante a internação, suporte social insuficiente, alta em horário atípico (noite/fim de semana) e encaminhamento sem agendamento. As intervenções que mudam o desfecho são as já descritas: conciliação rigorosa, consulta em até 7 dias, ligação em 48–72 h, educação com teach-back e cuidado primário avisado. Prognóstico: paciente que sai com plano entendido, medicação correta e consulta marcada chega ao seguimento — o que fecha o ciclo que começou na admissão desta matéria.