Internato em Clínica Cirúrgica

anamnese e exames dirigidos · classificação ASA · risco cardíaco (RCRI de Lee) · risco pulmonar · jejum (ASA 2017) · suspensão de fármacos · antibioticoprofilaxia

1. O que o interno faz na consulta pré-operatória

O objetivo é estratificar risco e otimizar o paciente — não empilhar exames. Anamnese dirigida investiga: doenças cardiovasculares e pulmonares, diabetes, doença renal, cirurgias e anestesias prévias (complicações?), história de sangramento e de trombose, alergias, fármacos em uso (anticoagulantes, antiagregantes, betabloqueador, insulina, corticoide, anticoncepcional), tabagismo e álcool. Capacidade funcional estima-se em METs: subir dois lances de escada sem dispneia equivale a 4 METs — o limiar abaixo do qual o risco perioperatório sobe. Exame físico focaliza via aérea, coração e pulmões, perfusão e o sítio cirúrgico. Jovem saudável para cirurgia de baixo risco não precisa de exames de rotina: pedem-se os que a história, o exame ou a magnitude do procedimento justificarem.

2. Classificação do estado físico (ASA)

3. Risco cardíaco: RCRI de Lee e condições ativas

Taxas de evento cardíaco maior no estudo original (Lee, Circulation 1999): 0 fator ≈ 0,5%; 1 fator ≈ 1,3%; 2 fatores ≈ 3,6%; ≥ 3 fatores ≈ 9,1%. Idade e hipertensão NÃO pontuam. A conduta prática segue o algoritmo ACC/AHA: cirurgia de emergência vai direto ao centro cirúrgico; condição cardíaca ATIVA (angina instável, IAM há menos de 30 dias com risco residual, IC descompensada, arritmia grave, estenose aórtica grave sintomática) pede adiamento e avaliação cardiológica; nos demais casos, o RCRI guia — pontuação baixa sem sintomas não precisa de exames cardíacos adicionais, pontuação alta pede otimização e discussão do real benefício da cirurgia.

4. Risco pulmonar: quem complica e como prevenir

• Fatores: cirurgia abdominal alta ou torácica, tempo anestésico longo, tabagismo, DPOC, apneia obstrutiva do sono, idade avançada, albumina baixa e dependência funcional.
• As complicações (atelectasia, pneumonia, broncoespasmo, falência respiratória) são a principal causa evitável de morbidade pós-operatória.
• Prevenção: cessar o tabagismo (idealmente ≥ 4 semanas, mas TODO tempo ajuda), otimizar doença pulmonar com inaladores, ventilação intraoperatória protetora (volume corrente 6–8 mL/kg do peso PREDITO, PEEP 5–8 cmH₂O) e, no pós, espirometria de incentivo, analgesia que permita tossir e deambulação no 1º dia.

5. Jejum (ASA 2017)

No pacote ERAS, bebida carboidratada até 2 h antes da cirurgia eletiva reduz sede, fome e resistência insulínica. Jejum prolongado não protege de aspiração — só desconforta e piora o controle glicêmico.

assepsia e antissepsia em camadas · antissepsia cirúrgica das mãos · paramentação · papéis da equipe (cirurgião, auxiliares, instrumentador, circulante) · count de compressas, instrumentais e agulhas · checklist da OMS · posicionamento e normotermia

1. Assepsia e antissepsia: quem faz o quê

• Assepsia é o conjunto de medidas que PREVINE a contaminação (campo, material esterilizado, técnica); antissepsia é a aplicação de antisséptico em tecido vivo.
• Paciente: banho pré-operatório (preferência por sabonete com clorexidina), tricotomia SÓ se o pelo atrapalhar o campo — no dia, com clipadora (lâmina na véspera aumenta ISC).
• Pele do paciente: clorexidina alcoólica 2%, aplicada de dentro para fora, sem voltar sobre a área limpa; deixar SECAR completamente (o álcool é o agente ativo — e inflamável no eletrocautério). Alternativa: PVPI alcoólico 10%.
• Mãos da equipe: antissepsia com solução alcoólica (clorexidina ou PVPI) é equivalente à escovação tradicional, com menos irritação — unhas NÃO se escovam (microlesões liberam flora).
• Equipe: unhas curtas e sem esmalte, sem anéis e relógios, gorro cobrindo cabelo, máscara cobrindo nariz e boca; quem tem infecção de pele ou respiratória não entra no campo.

2. Paramentação e papéis

Ordem de paramentação estéril: gorro e máscara antes da lavagem antiséptica das mãos; depois avental estéril e luvas pela técnica fechada (mãos dentro do avental até o punho, sem expor a pele); dupla luva reduz o risco de contaminação por perfuração e a luva externa é trocada após etapas contaminadas. Cada papel tem função definida — o interno precisa saber o que se espera dele.

3. Count de compressas, instrumentais e agulhas

A contagem é feita em voz alta por INSTRUMENTADOR e CIRCULANTE (um estéril, um não estéril) e registrada em prontuário, em três tempos: antes do início do procedimento (padrão de partida), ao INICIAR o fechamento de qualquer cavidade e ao FECHAR a pele (ou antes de sair da sala). Compressas contam-se uma a uma, separadas e completamente abertas — só valem as com faixa radiopaca. Agulhas e lâminas contam-se também, e as descartáveis saem da sala em recipiente rígido com a count confirmada.

4. Checklist de segurança cirúrgica (OMS)

• Sign in (antes da anestesia): identidade, sítio e procedimento confirmados com o paciente, consentimento, sítio marcado, alergias, via aérea e risco de aspiração, perda sanguínea esperada, oxímetro funcionando.
• Time out (antes da incisão): equipe se apresenta por nome e função, confirma paciente/sítio/procedimento, antibioticoprofilaxia nos últimos 60 min, imagens essenciais expostas, riscos revisados.
• Sign out (antes de sair da sala): nome do procedimento realizado, count de compressas/instrumentais/agulhas CORRETA, identificação de amostras, problemas com equipamentos, cuidados-chave do pós-operatório ditos em voz alta.
• No estudo de implantação global (Haynes, NEJM 2009): mortalidade caiu de 1,5% para 0,8% e complicações de 11% para 7%.

5. Posicionamento, normotermia e segurança elétrica

• Posicionamento: braços em abdução ≤ 90° com proteção do nervo ulnar (decúbito dorsal); rolo axilar no decúbito lateral; olhos protegidos e não comprimidos no prono; calcanhares e proeminências com almofadas — lesão por pressão começa NA MESA.
• Normotermia: manter temperatura central ≥ 36 °C com mantas de aquecimento e fluidos aquecidos — a hipotermia perioperatória aumenta ISC, sangramento e eventos cardíacos.
• Placa dispersora do eletrocautério monopolar: sobre massa muscular bem vascularizada (coxa, glúteo), pele seca e tricotomizada, checando adesão — queimaduras de placa são iatrogenia evitável.

sala de recuperação e Aldrete · vigilância das primeiras 24–48 h · hipotensão e oligúria · NVPO e febre · dor pós-operatória e opioide racional (doses, PCA, naloxona) · delirium · critérios de alta cirúrgica e curativos

1. Sala de recuperação pós-anestésica: Aldrete

O paciente sai da sala de recuperação quando reúne condições clínicas para o quarto — e a escala de Aldrete organiza essa decisão: cinco domínios (atividade, respiração, circulação, consciência e saturação de oxigênio) pontuados de 0 a 2, com alta habitual com escore ≥ 9. Acrescente ao julgamento: ausência de sangramento ativo, dor controlada, náusea tratada e temperatura próxima da normal. Quem recebeu opioide longo ou tem apneia do sono precisa de monitorização prolongada — a alta não é horário, é estado.

2. Vigilância das primeiras 24–48 h

3. Dor pós-operatória: multimodal primeiro, opioide racional depois

Dor mede-se pela escala numérica (NRS 0–10): leve 1–3, moderada 4–6, intensa 7–10. O princípio da analgesia multimodal é somar fármacos de mecanismos diferentes (dipirona/paracetamol + AINE ± adjuvante) para POUPAR opioide — menos náusea, menos íleo, menos sedação, menos depressão respiratória. O opioide entra titulado, na menor dose eficaz, com prescrição de resgate documentada e vigilância de sedação antes de cada dose. Dor que muda de padrão ou desproporcional à cirurgia é COMPLICAÇÃO até prova contrária (sangramento, isquemia, coleção) — não é para aumentar analgésico às cegas.

4. Delirium pós-operatório

Comum no idoso cirúrgico (maior risco: idade, deficiência sensorial, privação de sono, opioide e anticolinérgicos, infecção, retenção urinária, desidratação). Diagnóstico clínico com a CAM: início agudo e curso flutuante, inatenção, pensamento desorganizado e nível de consciência alterado. O tratamento é CAUSA + ambiente: tratar dor, infecção, retenção e hipoxia; óculos e aparelhos auditivos; reorientação; luz de dia e mobilização; evitar restrição física. Antipsicótico (haloperidol 0,5–2 mg) fica para agitação com risco de dano — não é rotina nem previne delirium.

5. Alta cirúrgica e curativos

• Critérios clássicos de alta: afebril e estável hemodinamicamente por 24–48 h, dor controlada com analgesia oral, aceitação da dieta, deambulação independente (ou plano de fisioterapia), curativo seco sem drenagem ativa, função intestinal compatível com a cirurgia realizada.
• Checklist de saída: prescrições domiciliares (incluindo profilaxia de TEV quando indicada — em cirurgia oncológica pode ser até 4 semanas), orientação de sinais de alarme (febre, dor crescente, secreção, vômitos, perna dolorosa), retorno marcado, laudo e orientação de curativo.
• Curativo da ferida fechada: 1ª troca em 24–48 h; se seco e íntegro, não precisa de troca diária; banho liberado após 24–48 h com secagem posterior — SF 0,9% basta na ferida limpa; antisséptico tópico de rotina não melhora a cicatrização.
• Retirada de pontos: face 5–7 dias · tronco 10–14 · membros 10–14 (até 21 sob tensão ou em diabético); grampos seguem a mesma janela.
• Orientar sinais de infecção da ferida (dor crescente, eritema, calor, secreção) e a regra do interno: febre + ferida a partir do 3º dia = olhar a ferida, não só o prontuário.

definição e raciocínio de decisão · exame físico e sinais de alarme · exames que mudam conduta · apendicite (Alvarado, WSES) · colecistite (Tokyo 2018) · obstrução intestinal · perfuração de víscera oca · isquemia mesentérica · diverticulite · preparo para a sala

1. Definição e a pergunta do interno

Abdome agudo é a dor abdominal de início recente (classicamente < 7 dias) que pode significar doença com risco de vida. O raciocínio do interno responde, em ordem: este paciente PRECISA de cirurgia agora? Se não, qual investigação e qual tratamento clínico? Se sim, qual o preparo do paciente para a sala? As três respostas que mandam para o centro cirúrgico são: instabilidade hemodinâmica com foco abdominal, peritonite difusa (abdome em tábua) e lesão/collection com indicação cirúrgica específica.

2. Exame físico e sinais de alarme

• Inspeção: abdome operatório, distensão, cicatrizes (aderências), hérnias (examinar TODAS), movimentos respiratórios restritos.
• Palpação: começar longe da dor; procurar defesa (contração involuntária), contusão, descompressão (Blumberg) e masses; descompressão SEM defesa, isolada, não faz o diagnóstico de peritonite.
• Abdome em tábua (defesa involuntária generalizada) = peritonite difusa até prova contrária — é indicação de sala.
• Ausculta: ruídos aumentados e metálicos sugerem obstrução mecânica; silêncio abdominal sugere íleo paralítico ou peritonite avançada.
• Sinais de alarme sistêmicos: taquicardia, hipotensão, febre alta, oligúria, confusão (idoso) — o abdome agudo é uma emergência sistêmica, não só local.
• Idoso, imunossuprimido e corticoide-usuário apresentam-se ATENUADOS: febre e defesa podem faltar — limiar baixo para imagem e para internação.

3. Exames que mudam conduta

• Laboratório: hemograma com desvio, PCR, amilase/lipase (pancreatite), transaminases e bilirrubinas (colecistite/colangite), ureia/creatinina, lactato (isquemia/sepse), urina tipo 1.
• Beta-hCG em toda mulher em idade fértil — antes de qualquer imagem e de qualquer decisão; gravidez ectópica rota muda tudo.
• Ultrassonografia: 1º exame no quadrante superior direito (colecistite) e em crianças/gestantes (sem radiação).
• Tomografia de abdome com contraste endovenoso: padrão no adulto com quadro não claro — obstrução, diverticulite, apendicite duvidosa, complicações; não atrasa a sala do paciente instável com peritonite difusa.
• Radiografia de abdome em ortostatismo: ar sob o diafragma confirma pneumoperitônio (perfuração); a TC é mais sensível e mapeia a causa.

4. Entidades que o interno precisa dominar

classes de incisão e risco · fechamento da laparotomia (fio, bite, razão fio/ferida) · deiscência e evisceração · classificação da ISC (CDC) · conduta na ISC · prevenção (CDC 2017, OMS 2018, PNPCIRC/Anvisa) · curativos da ferida operatória

1. Classes de incisão e risco de ISC

A classe orienta expectativa e profilaxia, mas o CDC 2017 estratifica risco também por fatores do paciente (glicemia, tabagismo, imunossupressão) e do procedimento (tempo, grau de contaminação) — a classe sozinha não decide mais nada sozinha.

2. Fechamento da parede: o que reduz deiscência

• Fio de ABSORÇÃO LENTA (polidioxanona ou poliglactina de longa duração), monofilamentado quando possível: a parede só recupera força em semanas — o fio precisa durar tanto.
• Ponto simples contínuo ou separado, com bite ≥ 1 cm e espaçamento de ~1 cm, SEM isquemia das bordas — tensão é o inimigo, não o fio.
• Razão comprimento do fio / comprimento da ferida ≥ 4:1 — reduz deiscência e hérnia incisional nas revisões sistemáticas de fechamento de laparotomia média.
• Fechamento em massa (plano único de peritônio-fáscia) nos casos de risco, evitando camadas isquêmicas; dreno de parede só com indicação específica, nunca como rotina.
• Tela profilática em alta risco de hérnia incisional (eletiva em aneurisma de aorta e pacientes com risco elevado) é recomendação das diretrizes de hérnia — discussão do cirurgião, não do interno.
• Fatores do paciente corrigíveis antes: glicemia controlada, cessar tabagismo, nutrição (albumina/perda ponderal), treinar tosse no pós.

3. Deiscência e evisceração: conduta

4. Infecção do sítio cirúrgico (ISC): classificação CDC

Regra de vigilância: CDC 2017 usa 30 dias (90 dias quando há implante); a versão anterior admitia até 1 ano com implante — a banca pode cobrar qualquer uma das duas, anote a fonte da questão. A maior parte das ISC aparece após a alta: vigilância ambulatorial da ferida faz parte do seguimento.

5. Prevenção de ISC: o pacote que funciona

• Paciente: banho pré-operatório (clorexidina), tricotomia só se necessária e com clipadora no dia, glicemia controlada (< 200 mg/dL no perioperatório), cessar tabagismo, corrigir desnutrição quando possível.
• Equipe: antibioticoprofilaxia certa (fármaco, dose, horário, suspensão ≤ 24 h), antissepsia com clorexidina alcoólica, dupla luva, cobertura de boca e nariz, disciplina de campo.
• Intraoperatório: normotermia (≥ 36 °C), oxigênio suplementar perioperatório conforme a diretriz OMS, técnica cuidadosa com hemostasia e tecido desvitalizado mínimo, fios revestidos com triclosano como adjuvante condicional (OMS).
• Pós: curativo estéril por 24–48 h mantendo a incisão coberta e seca; sem toques desnecessários; vigiar e registrar a ferida nos plantões.

sonda vesical de demora (indicações, técnica, CAUTI, retirada) · sonda nasogástrica · drenos cirúrgicos (passivos e ativos, débito, retirada) · colostomia × ileostomia · complicações precoces da ostomia · hiperfluxo e dermatite periestoma

1. Sonda vesical de demora (SVD)

• Indicações legítimas: monitorização de diurese horária em paciente crítico, retenção urinária, cirurgias urológicas, períneo/abdome inferior prolongado, cuidados paliativos selecionados.
• Técnica: higiene das mãos, campo limpo/asséptico, gel lubrificante anestésico, sonda do menor calibre que drena (14–16 Fr adulto), balão inflado até o volume indicado com fixação leve no compartimento e bolsa ABAIXO do nível da bexiga, sistema fechado.
• CAUTI: a bactériuria aparece em ~3–10% dos pacientes por dia de cateterismo — a prevenção número 1 é a RETIRADA PRECOCE; na maioria das cirurgias a sonda sai em 24–48 h; indicar explicitamente se precisa ficar mais.
• Manutenção: higiene diária com água e sabão (antisséptico tópico de rotina não é recomendado), não desclampear sistematicamente, manter fluxo livre (colunas e dobras), substituir cateter fixado por hérnia ou obstruído.
• Retirada: sem teste de clampeio prévio — os ensaios clínicos não mostram benefício e o clampeio distende a bexiga; após retirar, vigiar retenção (idoso, BPH, opioide): sem micção por 6–8 h com globo vesical, alívio por sondagem única.

2. Sonda nasogástrica (SNG)

• Funções: descompressão (obstrução, distensão, vômitos) e nutrição (nasoenteral posicionada em jejuno) — são INDICAÇÕES diferentes e sondas diferentes.
• Confirmação de posição: radiografia é o padrão antes do primeiro uso para nutrição; para descompressão, aspirado ácido (pH < 5,5) + ausculta auxiliam; nunca iniciar dieta em SNG não confirmada.
• ERAS: SNG de rotina após cirurgia abdominal NÃO é indicada — atrasa recuperação e aumenta desconforto; a sonda volta quando há distensão/vômitos.
• Complicações: epistaxe, sinusite, erosão nasal, pneumonia aspirativa, má posição (traqueobronquica — retirar imediatamente), perfuração rara.

3. Drenos cirúrgicos

• O dreno é ferramenta de VIGILÂNCIA e drenagem de coleção — não compensa hemostasia imperfeita nem substitui o tratamento da fonte.
• Retirada progressiva conforme o débito: regra prática para JP/Redon quando < 25–50 mL/24 h de conteúdo seroso e sem risco de fuga; drenos profundos são retirados em etapas pelo cirurgião.
• Débito entérico ou biliar pelo dreno = fuga anastomótica/lesão até prova contrária: avisar o cirurgião e investigar.
• Drenos profiláticos de rotina após cirurgias abdominais caíram em desuso (ERAS) — indicam-se em coleções, abscessos, risco de fuga e operações específicas.

4. Ostomias: colostomia × ileostomia

• Marcação pré-operatória do sítio (com estomaterapeuta, de pé): evitar pregas, cicatrizes e cintura — dermatite e vazamento começam na mala local errada.
• Viabilidade nas primeiras 24–48 h: mucosa ROSA, úmida e brilhante; escurecimento difuso, mucosa pálida ou negra pede avaliação IMEDIATA (isquemia).
• Complicações precoces: necrose (avaliar profundidade — serosa escura com mucosa viável pode observar com endoscopia), retração, protrusão, obstrução por edema, hérnia; tardias: hérnia parastomal, estenose, dermatite.
• Dermatite periestoma: culpa da ADERÊNCIA mal moldada ou vazamento — cortar a placa no diâmetro exato da estoma (com margem mínima), usar pasta/anel e pó protetor; prolapso? reposicionar e revisar abertura.
• Hiperfluxo de ileostomia (> 1,5–2 L/dia): hidratação oral com reposição de sódio, loperamida, refeições fracionadas pobres em resíduo; investigar obstrução proximal — desidratação é a causa mais comum de reinternação do paciente ileostomizado.
• Alta do paciente ostomizado: treinamento de troca da placa, material domiciliar garantido, contato do serviço de estomaterapia, orientação de dietas e de sinais de alarme.

sangramento pós-operatório (reconhecer, reanimar, reoperar) · íleo paralítico × obstrução mecânica · pseudo-obstrução colônica (Ogilvie) · escore de Caprini e profilaxia de TEV (CHEST 2012) · doses e duração da profilaxia

1. Sangramento pós-operatório

Regra do interno: dreno seco não descarta sangramento interno (o coágulo obstruiu o dreno); e a taquicardia é o sinal mais precoce — a hipotensão é tardia (perda de > 30% da volemia). Com hipotensão + taquicardia + oligúria no pós-operatório, a resposta não é “hidratar e ver o turno”: é aviso ao cirurgião, reposição dirigida (sangue se necessário), revisão de anticoagulantes e definição de sala se o sangramento persistir.

2. Íleo pós-operatório: paralítico × mecânico

O íleo fisiológico do pós-operatório dura em geral 3–5 dias e recupera-se nesta ordem: intestino delgado, estômago e por último o cólon. Passado esse prazo (ou com piora), a pergunta muda: é íleo PARALÍTICO prolongado (fármacos, eletrólitos, processo inflamatório) ou obstrução MECÂNICA precoce (aderências, hérnia, estenose na anastomose)?

• Conduta base do íleo: jejum, SNG se distensão/vômitos importantes, correção de eletrólitos, deambulação, revisão de opioides — e paciência: a maioria paralítica resolve.
• Goma de mascar e metoclopramida têm evidência limitada; não substituem a busca da causa.
• Cuidado: laxantes de estimulação em íleo por obstrução mecânica pioram a dor e podem romper alça já distendida — diagnóstico primeiro.

3. Tromboembolismo venoso: Caprini e profilaxia (CHEST 2012)

Estratificação: 0 = risco muito baixo; 1–2 = baixo; 3–4 = moderado; ≥ 5 = alto. Conduta conforme CHEST 2012: cirurgia maior de risco moderado/alto recebe profilaxia farmacológica — enoxaparina 40 mg SC 1×/dia (iniciar ~2 h antes do ato ou ≥ 12 h depois, conforme protocolo) ou heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8/8 h (12/12 h no risco moderado); na contraindicação farmacológica (sangramento ativo), métodos mecânicos (meias de compressão graduada + compressão pneumática intermitente) até o sangramento cessar e a farmacológica entrar; duração mínima 7–10 dias ou até a deambulação plena; cirurgia oncológica abdominal/pélvica: estender a enoxaparina por 4 semanas. ClCr < 30 mL/min: HNF ou enoxaparina 30 mg/dia.

avaliação primária ABCDE e exames X · FAST/eFAST: janelas, acurácia e limites · indicações de laparotomia no trauma · ressuscitação do sangramento (hipotensão permissiva, TXA, sangue balanceado) · cirurgia de controle de danos

1. O interno na sala de trauma

O ATLS (10ª ed.) organiza a atenção: avaliação primária (ABCDE) com ressuscitação SIMULTÂNEA, exames adjuvantes da primária (radiografia de tórax, radiografia de pelve e FAST/eFAST), avaliação secundária (AMPLE + exame cefalocaudal com log roll) e terciária (revisão nas primeiras 24 h). Papel do interno: chamar a sequência em voz alta, garantir acesso calibroso e amostras de cruzamento, registrar o GCS a cada reavaliação, documentar débitos e avisar os tempos (entrada, transfusão, sala). Hipotensão no trauma é HEMORRAGIA até prova contrária — e qualquer deterioração devolve o paciente à letra A.

2. FAST e eFAST

3. Indicações de laparotomia no trauma

4. Ressuscitação e cirurgia de controle de danos

• Hipotensão permissiva: PAS ~80–90 mmHg até o controle do sangramento (não aplicar no traumatismo craniencefálico) — pressão alta solta o coágulo.
• Ácido tranexâmico 1 g IV em ~10 min + 1 g em infusão de 8 h, até 3 h da lesão (janela da evidência); depois disso o benefício desaparece.
• Transfusão maciça com hemocomponentes em proporção balanceada (≈ 1:1:1), fibrinogênio > 1,5 g/L, plaquetas > 50 × 10⁹/L, cálcio corrigido, paciente AQUECIDO (tríade letal: hipotermia + acidose + coagulopatia).
• Cristaloide em volume mínimo — dilui fatores e agrava a tríade.
• Controle de danos em 3 fases: (1) sala — hemostasia provisória com clampes, ligaduras e compressas (packing), fechamento temporário; (2) UTI — corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia; (3) reoperação em 24–48 h para reconstrução e anastomoses, quando a fisiologia permitir.
• Pelve instável: fixador/cinto pélvico antes de mais nada; fraturas de ossos longos imobilizadas cedo.

biópsia: citologia × histologia (agulha fina × tronco de agulha) e planejamento da incisão · estadiamento TNM e prefixos (c, p, y, r) · marcadores tumorais · comitê multidisciplinar · neoadjuvante × adjuvante · ressecção en bloc, margens (R0/R1/R2) e linfonodo sentinela · preparo do paciente oncológico

1. Diagnóstico antes de tudo: a biópsia

2. Estadiamento TNM e prefixos

O sistema TNM (AJCC, 8ª edição, 2017) descreve o tumor em três eixos: T (extensão do tumor primário e invasão em profundidade), N (linfonodos regionais) e M (metástase à distância). O estadiamento clínico (cTNM) usa exame e imagem e guia a terapia inicial; o patológico (pTNM) usa a peça cirúrgica e refina o prognóstico.

• Exames de estadiamento típicos: TC de tórax, abdome e pelve com contraste; RM quando a definição local muda conduta (reto, fígado, sarcoma de partes moles, colo); PET-CT em situações selecionadas (linfomas, melanoma, dúvidas de atividade metabólica).
• O comitê multidisciplinar (tumor board) discute cirurgião + oncologista + radioterapeuta + radiologista + patologista antes das decisões maiores — a cirurgia oncológica é planejamento, não improviso.
• Neoadjuvante (antes da cirurgia): reduz o tumor, converte lesões irressecáveis, testa a sensibilidade e avalia resposta (yp — resposta completa patológica tem valor prognóstico); adjuvante (após): reduz a recorrência quando a doença local já foi controlada.

3. Marcadores tumorais que o interno acompanha

Regra geral para prova e para plantão: marcadores servem a MONITORAR (resposta e recorrência) e, em poucas situações, a diagnosticar; não servem de rastreamento populacional na maioria dos tumores — nem substituem imagem para decidir operar.

4. O planejamento da cirurgia oncológica

• Ressecção en bloc: tumor + trajeto de disseminação potencial em bloco único, sem entrar no tumor (“no touch” do colorretal é o conceito histórico; princípio vale geralmente).
• Margens: R0 (microscopicamente livres — o objetivo curativo), R1 (microscópica comprometida), R2 (doença macroscópica residual); a margem é definida pelo patologista na peça.
• Linfonodos: linfadenectomia regional (terapêutica/estadiamento da peça, com número mínimo exigido pela doença) × biópsia de linfonodo sentinela (1º dreno linfático, mapeado com azul + radioisótopo — mama e melanoma), que evita morbilidade da linfadenectomia completa quando o sentinela é negativo.
• Preparo do paciente: nutrição (perda ponderal importante e hipoalbuminemia pedem suporte; imunonutrição 5–7 dias antes em ressecções maiores selecionadas), glicemia, cessar tabagismo, revisar anticoagulação e planejar ostomia quando previsível (marcação prévia).
• Pós-operatório do paciente oncológico: profilaxia de TEV estendida (4 semanas em abdominal/pélvica), analgesia multimodal, fisioterapia, vigilância de deiscência (radioterapia e quimioterapia prévias pioram a cicatrização) e plano de seguimento com marcadores e imagem.