Terapêutica e Farmacologia Clínica

medicamento como fator de risco · os 5 momentos da OMS · prescrição de qualidade · medicamentos de alta vigilância (ISMP) · abreviações proibidas · reconciliação em 5 passos · reações adversas e escala de Naranjo

1. O problema: o medicamento como fator de risco

Medicamentos são a intervenção mais frequente da medicina e também uma das maiores fontes de dano evitável: a OMS estima custo global de cerca de US$ 42 bilhões por ano com erros de medicação — próximo de 1% do gasto mundial em saúde. Por isso o 3º Desafio Global de Segurança do Paciente, Medication Without Harm (2017), tem meta de reduzir em 50%, em 5 anos, o dano grave evitável relacionado a medicamentos, atuando em 4 frentes: pacientes e público, profissionais, medicamentos e sistemas de cuidado.

2. A prescrição de qualidade (o que a banca cobra como regra)

• Identificar o paciente com 2 identificadores (nome completo + prontuário/data de nascimento) — nunca leito ou diagnóstico.
• Escrever o princípio ativo (nome genérico), na nomenclatura correta, sem abreviações de fármaco.
• Dose + concentração, via, frequência e duração explícitas; quantidade total a dispensar.
• Evitar zero à direita (5,0 mg pode ser lido como 50) e escrever zero à esquerda (0,5 mg, nunca ,5 mg).
• Documentar indicação quando o uso é a critério médico (ex.: medicamento sob demanda) e alergias.

3. Medicamentos de alta vigilância e pares LASA

Medicamentos de alta vigilância (high-alert, lista ISMP) não erram mais que os outros — mas QUANDO erram, o dano é grave e rápido: insulinas, anticoagulantes (heparinas, varfarina, DOACs), opioides parenterais, sedativos/anestésicos, quimioterápicos, metotrexato oral, eletrólitos concentrados (cloreto de potássio), soro hipertônico e inotrópicos IV. Medidas práticas: dupla checagem independente, padronização de concentrações, não manter KCl concentrado na enfermaria.

4. Reconciliação medicamentosa: fechar as lacunas nas transições

Reconciliação é o processo formal de identificar a lista mais precisa possível de medicamentos em uso (best possible medication history) e compará-la com a prescrição em cada transição de cuidado — admissão, transferência entre setores e alta. Divergências não intencionais (omissões, duplicações, dose/via errada) são a lacuna que o processo existe para fechar; divergências intencionais e documentadas não são erro. Estudo cluster-randomizado mostrou que aplicação eletrônica de reconciliação com redesenho do processo reduz eventos adversos potenciais em internados (Schnipper, Arch Intern Med 2009).

5. Reação adversa ao medicamento (RAM) e causalidade

RAM é resposta nociva e não intencional a um medicamento usado em doses normais para profilaxia, diagnóstico ou tratamento. Não confundir com evento adverso (qualquer dano durante o uso, com ou sem erro) nem com erro de medicação (evento evitável — módulo 2). Para atribuir causalidade em serviço usa-se a escala de Naranjo (10 perguntas com pontuação):

Complicações do processo malfeito: omissão de medicamentos essenciais (beta-bloqueador, antiparkinsoniano, imunossupressor) na internação, duplicação de antitrombóticos/anti-hipertensivos, e retorno por descompensação após alta — o dano do paciente aparece dias depois da transição mal reconciliada.

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definições (erro × evento adverso × RAM) · índice NCC MERP A–I · quase-erro · modelo do queijo suíço · onde erram as etapas · prevenção com evidência (CPOE, código de barras, farmacêutico) · notificação e cultura justa

1. A dimensão do problema

O relatório To Err is Human (IOM, 2000) estimou 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erros médicos evitáveis e consolidou a visão sistêmica: o erro é produto do sistema, não da falha isolada do indivíduo. Estimativas do IOM apontam que o paciente internado sofre, em média, pelo menos 1 erro de medicação por dia; a maioria é interceptada ou não causa dano, mas a frequência é alta o suficiente para justificar barreiras de segurança em todas as etapas. Em pediatria o risco é maior: estudo clássico em hospitais pediátricos (Kaushal, JAMA 2001) mostrou taxas de erros e eventos adversos potenciais superiores às de adultos, concentradas em UTIs pediátricas e neonatais de alta complexidade.

2. Onde o erro acontece: etapas da cadeia

3. Índice NCC MERP: gravidade do desfecho (A–I)

4. Por que erramos: sistema, não vilão

No modelo do queijo suíço (James Reason), o dano só ocorre quando os furos das barreiras de defesa (profissional treinado, padronização, checagem, farmácia, tecnologia) se alinham na mesma linha. A abordagem de sistema pergunta POR QUE a falha foi possível; a abordagem de pessoa pergunta QUEM falhou — culpar o indivíduo esconde as causas latentes (prescrição ilegível aceita como rotina, dupla checagem viciada, plantão sem farmacêutico) e não previne o próximo evento. Fatores de risco clássicos: plantões, transições de cuidado, paciente pediátrico (mg/kg), polifarmácia, medicamentos high-alert e ambientes com interrupções frequentes.

5. Prevenção com evidência (números que caem)

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como estimar a função renal (Cockcroft-Gault × CKD-EPI) · quem precisa de ajuste · tabela de ajuste renal · triple whammy · Child-Pugh · o que evitar na cirrose · diuréticos e ascite · pegadinha do paracetamol

1. Estimando a função renal antes de prescrever

Dois mundos convivem: o CKD-EPI (equação 2021, creatinina e/ou cistatina C) é o recomendado pelo KDIGO 2024 para ESTADIAR a DRC (categorias G1–G5); as bulas e a maior parte da literatura de ajuste de dose foram construídas com o CLEARANCE estimado por Cockcroft-Gault, que continua o padrão pragmático à beira do leito:

2. TABELA CAMPEÃ — ajuste renal dos fármacos que caem

3. Fígado: Child-Pugh e a prescrição na cirrose

Não há equivalente do CrCl para o fígado: a avaliação funcional clássica é o Child-Pugh (5–6 = A compensada; 7–9 = B; 10–15 = C avançada), somando 1–3 pontos em bilirrubina, albumina, RNI/INR, ascite e encefalopatia. Bulas de fármacos de metabolismo hepático (ex.: vários antineoplásicos) classificam contraindicação por Child-Pugh. Na cirrose, o problema não é só o metabolismo: hipoproteinemia, coagulopatia, shunts porto-sistêmicos (biodisponibilidade maior de fármacos de alta extração, como morfina e propranolol), disfunção renal associada e risco de precipitar descompensação.

4. Monitorização e seguimento

• Fármacos com dosagem de nível: vancomicina, aminoglicosídeos, digoxina, lítio, fenitoína, teofilina — na DRC e na cirrose a dosagem substitui o palpite.
• Após iniciar/reajustar diurético, IECA/BRA ou antidiabético na DRC: creatinina e potássio em 1–2 semanas.
• Na LRA com creatinina ainda em elevação, prescrever assumindo clearance MENOR que o calculado e reavaliar a cada 24–48 h.
• Na suspeita de hepatotoxicidade (náusea + icterícia + ALT elevada), suspender o suspeito e datar a relação temporal (Roussel Uclaf/RUCAM na prática especializada).

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definição e magnitude · cascata de prescrição · carga anticolinérgica · critérios de Beers 2023 e STOPP/START v3 · processo de deprescrição em 5 passos · tapering de benzodiazepínico e IBP

1. Conceito e magnitude

Polifarmácia é o uso concomitante de múltiplos medicamentos (corte consagrado: ≥ 5; hiperpolifarmácia ≥ 10), associada a RAM, quedas, hospitalização, declínio cognitivo e mortalidade — sobretudo no idoso, onde o benefício de cada fármaco diminui e o risco de cada um soma. No Brasil, o estudo ELSI-Brasil documenta prevalência relevante de polifarmácia em idosos brasileiros com desigualdades sociodemográficas. O ponto decisivo: polifarmácia não é sinônimo de má prescrição (pode ser apropriada em pluripatologias) — o alvo é a medicação POTENCIALMENTE INAPROPRIADA (MPI), cujo risco supera o benefício naquele paciente, naquela expectativa de vida.

2. Por que o idoso é diferente: carga anticolinérgica e fragilidade

Anticolinérgicos (amitriptilina, dexclorfeniramina, oxibutinina, prometazina, tiotrópio inalatório entre os sistêmicos) somam efeitos: boca seca, constipação, retenção urinária, confusão e quedas. Coorte prospectiva (Gray, JAMA Intern Med 2015) associou uso cumulativo de anticolinérgicos potentes (≈ 3 anos ou mais) a maior risco de demência, com relação dose-resposta. Somam-se mudanças farmacocinéticas do envelhecimento: água corporal e clearance renal menores (dose de ataque menor em hidrofílicos), gordura relativa maior (benzodiazepínicos de meia-vida longa acumulam), albumina menor (fracionamento livre maior de warfarina/fenitoína) e homeostase frágil (hipotensão, hipoglicemia, quedas).

3. Critérios explícitos: Beers 2023 e STOPP/START v3

4. Deprescrição: o processo em 5 passos (Scott, JAMA Intern Med 2015)

• 1. Levantar TODOS os medicamentos em uso (receitas, automedicação, fitoterápicos, odontológicos).
• 2. Identificar os potencialmente inapropriados: critérios explícitos (Beers/STOPP) + julgamento clínico (indicação atual? benefício alcançável na expectativa de vida? risco em curso?).
• 3. Priorizar por risco-benefício e PREFERÊNCIA do paciente (e do cuidador) — começar pelo mais arriscado ou pelo mais fácil de suspender depende do paciente.
• 4. Planejar e executar a retirada UM FÁRMACO POR VEZ, com tapering quando há síndrome de abstinência/descontinuação (benzodiazepínico, antidepressivo, betabloqueador, corticoide, opioide, IBP em dose alta).
• 5. Monitorar, documentar e reavaliar: sintomas de abstinência, retorno do sintoma-alvo, e comunicar a todos os pontos de cuidado (inclui a farmácia).

Complicações de não deprescrever: quedas com fratura (sedativos/anti-hipertensivos), hospitalização por RAM, declínio cognitivo (anticolinérgicos/benzodiazepínicos), síndrome gerontiátrica mascarada (incontinência, delirium) e mortalidade — além do custo e da não-adesão que a própria quantidade de frascos induce.

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resistência como crise global · stewardship (IDSA/SHEA) · PK/PD (tempo × concentração) · janela de 1 h na sepse · PAC e VAP empíricas · descalation em 48–72 h · duração mínima eficaz · não tratar colonização

1. Por que stewardship existe

A resistência antimicrobiana matou diretamente 1,27 milhão de pessoas em 2019 (4,95 milhões de mortes associadas), e o uso de espectro excessivo é o motor principal: pressão seletiva, Clostridioides difficile, infecções fúngicas e custo. O gerenciamento do uso de antimicrobianos (antimicrobial stewardship — IDSA/SHEA, Barlam 2016; diretriz nacional da Anvisa, 2021) tem como intervenções centrais a pré-autorização de antibióticos de espectro amplo e a revisão prospectiva com feedback — às 48–72 h, o momento do descalation.

2. Empírico: rápido E estreito no foco certo

3. Descalation: a decisão das 48–72 h

Descalation é a redução planejada de espectro (ou suspensão) quando culturas e evolução permitem — etapa que mais cai em prova de stewardship. As manobras típicas: S. aureus sensível cresceu → trocar vancomicina por oxacilina/cefazolina; coberturas sobrepostas → eliminar duplicação (ex.: duas antipseudomonas quando a cultura mostra bacilar sensível); culturas negativas + paciente estável → suspender o empírico; descontinuar cobertura de MRSA com swab nasal negativo e prevalência local baixa. O descalation reduz resistência, C. difficile, nefrotoxicidade e custo sem piorar mortalidade.

4. Complicações do uso inadequado

• Resistência: pressão seletiva direta e por dispersão de clones — a média de dias de terapia é o indicador a reduzir.
• Clostridioides difficile: risco proporcional ao espectro e à duração (fluoroquinolonas, clindamicina, cefalosporinas de ampla).
• Toxicidade direta: vancomicina (nephro, AUC-guided), aminoglicosídeo (nephro/oto), betalactâmico em dose acumulada na DRC (convulsão).
• Oportunista: candidíase invasiva após terapia antibacteriana ampla em pacientes críticos.

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heparinas e varfarina (mecanismos e alvos) · DOACs e escolha por paciente · dose reduzida da apixabana · monitorização e reversão (idarucizumab, andexanet, protamina, vitamina K/CFC) · HIT · ponte perioperatória

1. Seleção: quem recebe o quê

2. Varfarina na prática: início, interações e reversão

• Iniciar 5 mg/dia (2,5 mg se idoso, desnutrido, ICC ou hepatopatia) — efeito anticoagulante pleno em 4–5 dias (INR); nos primeiros dias a depleção de proteína C pode paradoxalmente trombotizar (necrose cutânea da varfarina, rara, tipicamente 3º–10º dia).
• Cobrir o hiato com HNF/HBPM quando a trombose é aguda (TV/TEP: sobreposição até INR terapêutico ≥ 2 dias).
• Interações amplas: amiodarona, macrolídeos, azólicos, metronidazol e AINEs potenciam; enzimas indutoras (rifampicina, fenitoína, carbamazepina) reduzem o efeito; dieta com vitamina K variável dificulta o controle.
• Sangramento grave: vitamina K IV lenta + CFC 4F (reversão em minutos); INR alto sem sangramento: suspender e reavaliar, vitamina K oral se risco alto.

3. DOACs na prática

• Adesão é crítica: meia-vida curta (10–17 h) — esquecer doses derruba a proteção (na varfarina, o INR “cobre” dias).
• Interações: inibidores potentes de P-gp/CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina) elevam níveis; indutores (rifampicina, fenitoína, carbamazepina) anulam — evitar a combinação.
• Dose ajustada ao rim conforme rótulo (módulo 3) e à indicação (FA × TEV têm esquemas distintos de titulação da rivaroxabana/edoxabana no TEV).
• Sangramento grave: idarucizumab (dabigatrana) ou andexanet (Xa) quando disponíveis; alternativa CFC 4F; suporte (compressão, hemoderivados, tempo).
• Sangramento leve sem risco de morte: compressão local, retardar/suspender a próxima dose e reavaliar a função renal — antídoto reserva-se ao sangramento grave.

4. HIT: a complicação imunológica da heparina

Trombocitopenia induzida por heparina (HIT): queda > 50% ou contagem < 150 × 10⁹/L entre os dias 5–10 de exposição (mais rápida se reexposição recente), com TROMBOSE mais que sangramento (é protrombótica). Rastrear com escore 4Ts, confirmar com anticorpos anti-PF4 e, na suspeita clínica: SUSPENDER toda heparina e iniciar anticoagulante não heparínico (argatrobana ou bivalirudina); varfarina só após recuperação das plaquetas, com sobreposição. Não transfundir plaquetas sem sangramento.

Complicações e prognóstico: sangramento é o dano dominante (intracraniano o mais temido, ~0,2–0,5%/ano bem controlado na FA); HIT e necrose cutânea são raras mas decidem questões; sub ou superdose de varfarina e adesão inadequada ao DOAC são as causas evitáveis mais comuns de desfecho.

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ABCD e antidotos empíricos · toxicdromes (tabela) · descontaminação (carvão × lavagem) · realce de eliminação e hemodiálise · nomograma do paracetamol · serotonina × NMS × anticolinérgico · antivenenos no Brasil

1. Toxidromes: o cheiro e o exame que diagnosticam

2. Descontaminação: o que fazer e o que NÃO fazer

3. Realce de eliminação e hemodiálise

Alcalinização urinária com bicarbonato (alvo pH urinário 7,5–8,5) realça a excreção de salicilatos e fenobarbital. Hemodiálise remove toxinas de baixa ligação proteica e baixo volume de distribuição: lítio, metanol, etileno glicol, salicilatos graves, metformina (acidose láctica), teofilina e fenobarbital graves — lembrando que metabólitos tóxicos dos alcoóis (ácidos) e o pH fechado mandam mais que o nível isolado. Indicações de emergência: acidose metabólica grave refratária, anion gap inexplicado com osmolar gap, e deterioração clínica apesar do suporte.

4. TABELA CAMPEÃ — antídotos

5. Paracetamol: o caso que sempre aparece

O paracetamol é a principal causa de falência hepática aguda por fármaco no mundo ocidental: a ingestão maciça (> 150 mg/kg, tipicamente ≥ 7,5–10 g no adulto) esgota o glutation e desvia metabolism para NAPQI, com necrose hepatocelular centrolobular (AST/ALT que escalam para milhares em 24–72 h, pico de dano no 3º–4º dia). Nível sérico a partir de 4 h da ingestão interpreta-se no nomograma de Rumack-Matthew (linha de tratamento começando em 150 µg/mL às 4 h, caindo pela metade a cada 8 h); NAC restitui o glutation e é mais eficaz nas primeiras 8 h — mas inicia-se também com história confiável de overdose mesmo sem nível disponível, e nas apresentações estendidas/desconhecidas usa-se o nível ou trata-se empiricamente.

No Brasil, a notificação e a vigilância das intoxicações passam pelo SINITOX (Fiocruz), e o quadro nacional é dominado por medicamentos, agrotóxicos e animais peçonhentos — a automedicação com paracetamol/dipirona e os chumbalhos (chumbo de caça/recreacional na criança) são os cenários de prova local. Prevenção que cai: embalagem segura, armazenamento alto e trancado, e nunca chamar remédio de “baladinha” na frente da criança.

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rotulagem PLLR do FDA · janelas de teratogenicidade · teratogenos clássicos · escolhas seguras na gestação · AINE e trimestre · lactação (dose relativa do lactente) · dose mg/kg e armadilhas pediátricas

1. Rotulagem: o fim das letras A/B/C/D/X

Desde 2015 o FDA substituiu as categorias (A, B, C, D, X) pelo PLLR — Pregnancy and Lactation Labeling Rule: seções narrativas de Gravidez (com registro de gravidez), Lactação e Mulheres e Homens em Idade Reprodutiva, com descrição de risco baseada em evidência. As letras antigas saíram dos rótulos, mas os exames ainda cobram os marcos históricos: os exemplos imutáveis de antigos X são isotretinoína e talidomida; misoprostol e metotrexato completam a lista clássica de teratogenos e abortivos.

2. Escolhas seguras na gestação (o que prescrever)

3. Lactação: quase tudo passa, pouco faz mal

• Compatíveis na prática: paracetamol, AINHs curtos (ibuprofeno), penicilinas/cefalosporinas, insulina, heparinas (não passam), a maioria dos antidepressivos ISRS (sertralina como referência de segurança).
• Evitar/contraindicados: codeína e tramadol (ultrarrápidos de CYP2D6 transformam-nos em morfina excessiva no leite — contraindicados pela FDA), amiodarona (iodo/hipotireoidismo), quimioterápicos e metotrexato, ergotamina, radioiodo (suspender a amamentação).
• Cautela: pseudoefedrina reduz a produção de leite e irrita o lactente; contraceptivos orais combinados nos primeiros meses podem reduzir o volume — progestogênico isolado é a escolha pós-parto; lítio exige monitorização do lactente (decisão compartilhada).
• Álcool: esperar ~2–3 h por dose padrão antes de amamentar; tabagismo não contraindica amamentar (mas expõe — apoio à cessação).
• Ferramenta: banco de dados LactMed (NIH) e a regra da dose relativa do lactente (< 10% = compatível, via de regra).

4. Criança: mg/kg, casas decimais e armadilhas etárias

Complicações da prescrição indevida nesses grupos: teratogenicidade estrutural (janela de organogênese), fetopatias tardias, abstinência neonatal (opioides, ISRS), toxicidade no lactente por metabolizadores ultrarrápidos (codeína) e overdosagem pediátrica por mg/kg calculado no peso errado — todas evitáveis com as regras acima e fontes dedicadas (PLLR na bula, LactMed, protocolos de serviço pediátrico).