Ética Médica e Bioética

principialismo e os 4 princípios · conflitos e balanceamento · Belmont e pesquisa · Helsinki e CNS 466/2012 · dignidade e vulnerabilidade

1. O que é bioética e o que é o principialismo

Bioética é o estudo sistemático das dimensões morais das ciências da vida e da atenção à saúde — incluindo pesquisa, clínica e políticas públicas. O termo foi cunhado por Van Rensselaer Potter (1970) com sentido de ponte entre ciência e humanidades; consolidou-se nos EUA a partir da medicina de pesquisa (pós-Nuremberg, 1947). O marco operatório da disciplina é o principialismo de Beauchamp e Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1ª ed. 1979; 8ª ed. 2019): quatro princípios prima facie — deveres que valem sempre que não colidam com outro dever de mesmo peso.

2. Pesquisa: Belmont, Helsinque e CNS 466/2012

O Belmont Report (1979, EUA) organizou a ética em pesquisa em 3 princípios — respeito às pessoas, beneficência e justiça — com 3 exigências práticas: consentimento informado, avaliação de riscos e benefícios, e seleção justa dos participantes. A Declaração de Helsinque da WMA (1965; revisão vigente de 2024, publicada no JAMA) é a norma global para pesquisa com humanos: bem-estar do participante prevalece sobre interesses da ciência. No Brasil, a plataforma regulatória é a Resolução CNS 466/2012, que exige Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e garantias especiais para grupos vulneráveis.

3. Conflitos: como a prova monta o caso

4. Dignidade, vulnerabilidade e dever de proteção

Além dos 4 princípios, a tradição europeia (bioética de princípios + dignidade humana) enfatiza a vulnerabilidade como critério de proteção reforçada — criança e adolescente, gestante, pessoa em sofrimento mental, privação de liberdade. No Brasil, esse dever aparece no CEM (atendimento sem discriminação, recusa vedada de urgência) e na própria Constituição (saúde como direito e dignidade da pessoa humana como fundamento da República). Prova cobra a aplicação: paciente vulnerável não é aquele que decide menos — é aquele que precisa de mais proteção para decidir.

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Res. CFM 2.217/2018 (CEM 2019) · vedações-chave · atestados, prontuário e declaração de óbito · processo ético: competência, prescrição e penalidades

1. O marco normativo da profissão

O exercício da Medicina no Brasil é fiscalizado pelos Conselhos Federal e Regionais de Medicina, criados pela Lei 3.268/1957 e regulamentados pelo Decreto 44.045/1958 — são as normas que dão base ao processo ético. O Código de Ética Médica vigente é o da Resolução CFM 2.217/2018 (com as alterações das Resoluções 2.222/2018 e 2.226/2019), em vigor desde abril de 2019. O CEM define a Medicina como profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminação, e organiza-se em direitos fundamentais do médico, princípios e um extenso bloco de vedações, com capítulos dedicados a sigilo (arts. 73–79), documentos médicos (arts. 80–90), relação com o mercado (arts. 68–69) e publicidade (arts. 111–117).

2. Vedações que a prova cobra com número de artigo

3. Documentos médico-legais: o que cada norma exige

4. Processo ético: quem julga, em quanto tempo e com quais penas

A apuração de infração ética corre no CRM (competência originalmente do local do fato ou do domicílio profissional, conforme o Código de Processo Ético-Profissional — Res. CFM 1.897/2009). A pretensão punitiva PRESCREVE em 5 anos contados da data em que o CRM toma conhecimento do fato (CPEP, art. 60), com causas de interrupção como a citação e a defesa prévia; a execução da pena aplicada também prescreve em 5 anos (art. 63). Do julgamento do CRM cabe recurso ao CFM — e a cassação do exercício profissional é a pena máxima.

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elementos do consentimento · capacidade: as 4 habilidades · exceções e privilégio terapêutico · TCLE na pesquisa · documentação

1. Os 4 elementos (a resposta de quase toda questão)

2. Capacidade: as 4 habilidades de Appelbaum

Capacidade (competência clínica) para decidir é avaliada à beira do leito, decisão a decisão, e não coincide com diagnóstico psiquiátrico nem com escore de rastreio cognitivo. O modelo clássico (Appelbaum, NEJM 2007) exige 4 habilidades: ENTENDER as informações relevantes, APRECIAR a situação e as consequências para si mesmo, RACIOCINAR comparando opções e COMUNICAR uma escolha. O paciente só precisa demonstrar as 4 para a decisão em pauta — depressão, esquizofrenia ou demência leve não eliminam a capacidade automaticamente.

3. Exceções ao consentimento

4. Melhorar a compreensão (e ganhar a questão de “como fazer”)

• Revisão sistemática (Schenker et al., Medical Decision Making 2011): intervenções que mais melhoram a compreensão do termo são a discussão aprofundada/adição de uma pessoa no diálogo e o material multimídia (vídeos) — o retrato legal sozinho não melhora.
• Usar linguagem leiga, números absolutos (risco de 2 em cada 100), método teach-back (pedir ao paciente que explique com as próprias palavras).
• Dar tempo e checar a compreensão das 4 habilidades antes de colher a assinatura.
• Na pesquisa, o TCLE segue a Resolução CNS 466/2012: linguagem clara, rubrica em todas as páginas, cópia ao participante, liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento, sem prejuízo do cuidado.

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fundamentos e bases legais · arts. 73–79 do CEM · justa causa, dever legal e consentimento · adolescente, trabalho, seguradora e LGPD

1. Por que o sigilo existe

O segredo médico sustenta a confiança que permite ao paciente revelar o que é necessário ao diagnóstico e ao cuidado — é condição da relação clínica e da saúde pública (sem sigilo, ninguém relata comportamentos de risco). No Brasil, a violação sem justa causa é crime (Código Penal, art. 154 — detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa, quando a revelação pode produzir dano) e infração ética (CEM arts. 73–79). O sigilo é do fato, não do prontuário: valem a conversa, o exame, o que o médico inferiu clinicamente.

2. O capítulo do CEM em tabela

3. As exceções: quando revelar é dever (ou direito)

4. Prontuário, dados e LGPD

Sob a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018), dados sobre saúde são dados pessoais SENSÍVEIS: tratamento mais restrito, com base legal e finalidade específica, e compartilhamento só em hipóteses previstas. Na prática: conversas de corredor, grupos de mensagens com identificação de pacientes e exibição de imagens identificáveis são violações — o CEM (art. 75) também veda fazer referência a casos clínicos identificáveis ou exibir imagens reconhecíveis do paciente em qualquer meio, ainda que com autorização. Para ensinar com caso real: remover identificadores.

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eutanásia × distanásia × ortotanásia × suicídio assistido × sedação paliativa · Res. CFM 1.805/2006 · Res. CFM 1.995/2012 · cuidados paliativos precoces

1. O vocabulário que separa o certo do errado

2. Resolução CFM 1.805/2006: o que exatamente permite

Na fase terminal de enfermidade grave e incurável, o médico PODE limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que apenas prolonguem a vida do doente — o que NÃO configura eutanásia. Condições: o diagnóstico de terminalidade é médico (a resolução frisa que existe uma doença em fase terminal, não um doente terminal); deve haver respeito à vontade do paciente ou de seu representante legal; o médico explica as modalidades terapêuticas adequadas; a decisão é justificada e registrada no prontuário; e é assegurada segunda opinião, se solicitada. Mesmo com a limitação, o paciente continua recebendo todos os cuidados de suporte — alívio de sintomas e dor, assistência integral, conforto físico, psíquico, social e espiritual, incluindo o direito à alta hospitalar.

3. Diretivas antecipadas de vontade (Res. CFM 1.995/2012)

Diretivas antecipadas são o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer ou não receber quando estiver incapaz de se exprimir. Pontos de prova: valem para o paciente incapaz de comunicar-se com liberdade; podem ser verbais (o médico registra no prontuário as que lhe forem diretamente comunicadas); prevalecem sobre qualquer outro parecer não médico, INCLUSIVE sobre os desejos dos familiares; o médico só deixa de considerá-las se estiverem em desacordo com o CEM; e, na ausência de diretivas, representante e familiares com consenso, o médico pode recorrer ao Comitê de Bioética da instituição, à Comissão de Ética Médica ou ao CRM/CFM para fundamentar a decisão.

4. UTI e fim da vida: withholding × withdrawal

• Consenso de terapia intensiva (Truog et al., Crit Care Med 2008; Curtis e Vincent, Lancet 2010): abster-se de iniciar (withholding) e retirar (withdrawal) tratamento de suporte de vida são eticamente equivalentes quando o tratamento não mais beneficia o paciente — retirar ventilação mecânica fútil não é eutanásia.
• A decisão deve ser compartilhada com o paciente (quando capaz) ou família/representante, com comunicação clara sobre prognóstico e objetivos.
• Cuidados paliativos precoces melhoram desfechos: no câncer de pulmão metastático, cuidados paliativos iniciados junto ao diagnóstico melhoraram qualidade de vida, humor e a sobrevida mediana (11,6 vs 8,9 meses — Temel et al., NEJM 2010) — cuidado paliativo não é só fim de linha.
• Documentar: fundamentos da terminalidade, conversa com paciente/família, diretivas, decisão de limitação e plano de conforto — o prontuário é a defesa do médico e o direito do paciente.

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Res. CFM 2.232/2019 · recusa do paciente capaz e do incapaz · objeção do médico e continuidade do cuidado · debate Savulescu × Schuklenk

1. Recusa terapêutica: o direito do paciente (Res. CFM 2.232/2019)

A Resolução CFM 2.232/2019 define a recusa terapêutica como direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que informado dos riscos e consequências previsíveis. Ela se aplica ao paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente no momento da decisão, em tratamento eletivo — e o médico pode propor outro tratamento disponível. Em contrapartida: em risco relevante à saúde, o médico NÃO deve aceitar a recusa de menor de idade nem de adulto sem pleno uso das faculdades mentais, ainda que representado ou assistido por terceiros; diante de discordância insuperável com representantes ou familiares, deve comunicar as autoridades competentes (Ministério Público, polícia, Conselho Tutelar) no melhor interesse do paciente; e a recusa não é acolhida quando configurar abuso de direito, inclusive risco à saúde de terceiros ou exposição da população a contaminação.

2. Objeção de consciência: o direito do médico

A mesma resolução assegura ao médico a objeção de consciência: o direito de se abster de atos médicos que, embora legais e tecnicamente indicados, sejam contrários às suas convicções (artigos 7º e 8º). O limite é a continuidade da assistência (art. 9º): em estabelecimento de saúde, o médico comunica o diretor técnico para que outro médico assuma o caso; em consultório, registra no prontuário, dá ciência escrita ao paciente e pode comunicar o CRM. Em urgência/emergência sem outro médico disponível, o dever de atender prevalece (CEM art. 33) — a objeção não cria abandono.

3. O debate acadêmico (questões dissertativas e provas difíceis)

Savulescu (BMJ 2006) sustenta que a consciência individual não deve ditar o cuidado público: o médico que se opõe deve informar o paciente sobre todas as opções legais e encaminhá-lo a outro profissional — a recusa sem encaminhamento abandona o paciente. Schuklenk e Smalling (J Med Ethics 2017) vão além: em democracias liberais, profissionais de medicina não teriam direito moral a acomodação da objeção quando exercem função pública. O contraponto do CEM/WMA: a objeção é direito, condicionado à garantia de continuidade. Para a prova objetiva, o ponto pacífico é o meio-termo: OBJEÇÃO SIM, ABANDONO NÃO — informar, encaminhar e comunicar o diretor técnico.

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éticas da prescrição e genéricos · conflito de interesses e evidência · CEM arts. 20, 68–69 e 109 · micro/macroalocação · triagem e critérios de justiça

1. Ética na prescrição

Prescrever é ato médico personalíssimo, individualizado e isento: baseado em evidência, necessidade do paciente e custo-efetividade — não em conveniência comercial. A Lei 9.787/1999 (Lei dos Genéricos) determina que a prescrição utilize a Denominação Comum Brasileira (DCB) e assegura ao paciente o direito de escolher entre referência, genérico e similar na farmácia. A prescrição legível, com dose, via, intervalo e duração, e o registro no prontuário são exigências simultaneamente éticas e de segurança.

2. Indústria farmacêutica: o que a evidência mostra

• DeJong et al. (JAMA Intern Med 2016): refeições patrocinadas pela indústria, mesmo de baixo valor, associaram-se a aumento significativo da taxa de prescrição dos medicamentos promovidos (estatinas e outros) em beneficiários do Medicare — a relação é dose-resposta.
• Spurling et al. (PLoS Med 2010, revisão sistemática): contato com informação da indústria associou-se a prescrever mais, mais caro e com menor qualidade, sem evidência de benefício líquido para o paciente.
• Implicação prática para a prova (e para a vida): brindes, jantares e amostras não são neutros — influenciam; a conduta íntegra é prescrever por evidência e declarar conflitos.
• Interação legítima existe (pesquisa, educação continuada declarada) — o problema ético é a VANTAGEM atrelada à prescrição e o conflito não declarado.

3. Justiça: alocar o escasso com critérios públicos

Justiça opera em dois planos: macroalocação (quanto o SUS/Estado destina a cada área, quais tecnologias são incorporadas — CONITEC no Brasil) e microalocação (a decisão à beira do leito: leito de UTI, ventilador, fila de transplante). A exigência ética transversal é a accountability for reasonableness de Daniels e Sabin: critérios relevantes, transparentes, com apelação possível e revisão — decisões de rationing não podem ser ocultas nem arbitrárias.

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