Embriologia

semanas 1–2 em uma página · linha primitiva e nó de Hensen · notocorda e eixos · derivados dos folhetos · gemelaridade · situs · teratoma sacrococcígeo

1. Antes da gastrulação: semanas 1 e 2 em uma página

Fecundação no terço distal da tuba → clivagem → mórula por volta do dia 3 → blastocisto (dias 4–5), com embrioblasto (massa celular interna) e trofoblasto → implantação nos dias 6–7. O sinciciotrofoblasto invade o endométrio e passa a produzir hCG, que sustenta o corpo lúteo e é a base dos testes de gravidez. Ao fim da 2ª semana forma-se o disco bilaminar: epiblasto (cavidade amniótica acima) e hipoblasto (saco vitelínico abaixo).

2. Gastrulação (dia 15): a linha primitiva constrói o terceiro folheto

Células do epiblasto proliferam na linha mediana caudal formando a linha primitiva, com o nó primitivo (nó de Hensen) na extremidade cranial. Essas células migram para dentro do disco: a primeira onda substitui o hipoblasto pelo endoderma embrionário definitivo; a segunda se posiciona entre epiblasto e endoderma formando o mesoderma; o epiblasto restante passa a ser o ectoderma. O resultado é o disco trilaminar — e o mapa do corpo inteiro.

3. Notocorda: a espinha dorsal do embrião

Do nó primitivo sai o processo notocordal, que forma a notocorda — eixo axial mesodérmico que induz a formação da placa neural no ectoderma sobrejacente e o padrão dos somitos. Na vida fetal a notocorda degenera dentro dos corpos vertebrais e sobrevive apenas como núcleo pulposo dos discos intervertebrais: a prova adora essa frase.

4. O que a falha da 3ª semana produz

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cronologia do fechamento (dias 22–28) · crista neural · anencefalia × espinha bífida · Chiari II · AFP e diagnóstico pré-natal · ácido fólico (MRC/Czeizel/USPSTF) · cirurgia fetal (MOMS)

1. Neuração primária: a cronologia que a prova cobra

• Dias 18–19: a notocorda induz (via SHH) o espessamento do ectoderma → placa neural.
• A placa dobra (sulco neural), as dobras se elevam e se FUSIONAM primeiro na região cervical, por volta do dia 22.
• A fusão avança em direção às duas pontas abertas: neuroporo rostral (anterior) e neuroporo caudal (posterior).
• Dia ~25: fecha o neuroporo rostral (futuro encéfalo). Dias 27–28: fecha o neuroporo caudal (futuro segmento lombossacro) — o fechamento mais tardio explica por que a espinha bífida cística predomina na região lombar.
• A porção mais caudal (cone medular, filum) forma-se depois por neuração secundária (massa caudal celular).

2. Defeitos do tubo neural: qual neuroporo falhou

Mielomeningocele lombar cursa quase invariavelmente com malformação de Chiari tipo II (herniação de cerebelo e tronco pelo forame magno, por perda de volume do posterior fossa), que obstrui a circulação do LCR e causa hidrocefalia — a maioria dos casos necessita derivação ventriculoperitoneal. O nível neurológico da lesão define a deambulação (lesões acima de L3 raramente deambulam) e a bexiga neurogênica exige cateterismo limpo intermitente.

3. Diagnóstico pré-natal: AFP e ultrassom

4. Prevenção com ácido fólico: a conduta que mais vale ponto

5. Tratamento e prognóstico

Correção pós-natal da mielomeningocele nas primeiras 24–48 h para cobrir a placa neural e reduzir infecção; hidrocefalia → derivação ventriculoperitoneal; reabilitação do déficit motor e da bexiga neurogênica. O estudo MOMS (NEJM 2011) randomizou correção fetal (19–25 semanas e 6 dias) × pós-natal: a cirurgia fetal reduziu a necessidade de derivação (68% × 98%), melhorou a função motora/deambulação aos 30 meses (deambularam sem ajuda 42% × 21%) e reverteu parte da hérnia de Chiari II — ao custo de mais prematuridade e risco de rotura/deiscência uterina, com obrigação de parto cesáreo e contraindicação a novas cirurgias uterinas na maioria dos casos.

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tubo cardíaco e loop em S · septações (atrial, ventricular, troncoconal) · arcos aórticos · circulação fetal × neonatal · cardiopatias por defeito embriológico · 22q11.2

1. Do tubo cardíaco ao loop em S (dias 18–28)

Células da área cardiogênica (mesoderma esplâcnico) formam um par de tubos que se fundem no plano mediano: o tubo cardíaco (dia 18), craniocaudalmente tronco arterioso, bulbo cardíaco (cone), ventrículo primitivo, átrio primitivo e seio venoso. O tubo cresce mais rápido que a cavidade e dobra em S (looping dextro, dias 23–28): o bulbo-ventrículo se dobra para a DIREITA e para frente, fixando o futuro ventrículo direito à frente e à direita do esquerdo. Os batimentos iniciam nos dias 22–23 — o coração é o primeiro órgão a funcionar.

2. As três septações (semanas 5–8)

• Septo interatrial: o septum primum cresce do teto, deixa o foramen primum que se fecha; antes disso surgem perfurações no primum (foramen secundum); então o septum secundum cresce à direita, deficiente na região do forame oval. O resultado é uma válvula (o primum) que abre da direita para a esquerda no feto — e fecha ao nascer quando a pressão atrial esquerda sobe.
• Septo interventricular: a parte muscular cresce do ápice para o teto; a parte MEMBRANÁCEA, a última a fechar (traves de coxim endocárdico + tecido troncoconal), completa a separação por volta do fim da 7ª semana.
• Septo troncoconal: cristas espiraladas (derivadas da crista neural cardíaca) separam tronco e cone em aorta e artéria pulmonar, girando como um tabique em espiral.

3. Circulação fetal × neonatal: o que muda no primeiro minuto

• Fetal: o sangue oxigenado da placenta chega pela veia umbilical → ducto venoso (contorna o fígado) → átrio direito, onde 2/3 passam pelo FORAME OVAL direto para o átrio esquerdo (para o cérebro e o coração) e o restante vai ao VD → artéria pulmonar → DUCTUS ARTERIOSUS → aorta (o pulmão fetal é alto-resistência e quase não recebe fluxo).
• Ao nascer: a ligadura do cordão corta a placenta; a primeira respiração derruba a resistência vascular pulmonar; a pressão atrial esquerda sobe → o FORAME OVAL fecha FUNCIONALMENTE (sela o septum primum); o DUCTUS ARTERIOSUS fecha funcionalmente em 12–72 h (queda da prostaglandina E2 e da resistência pulmonar) e definitivamente em 2–3 semanas (ligamento arterioso).
• O forame oval pode permanecer probe-patente em uma minoria de adultos — não confundir com CIA.

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intestino anterior/médio/posterior · atresia de esôfago e FTE · atresia duodenal · rotação e volvo · Meckel · onfalocele × gastrosquise · septo uorretal · Hirschsprung

1. O mapa: três segmentos, três artérias

2. Intestino anterior: esôfago, duodeno, piloro

O divertículo respiratório (suco laringotraqueal) se separa do intestino anterior pelo SEPTO TRAQUEOESOFÁGICO (semana 4). A falha da septação produz a atresia de esôfago, com ou sem fístula traqueoesofágica — na forma mais comum (cerca de 85% dos casos) o esôfago é cego acima e há fístula entre a traqueia e o esôfago DISTAL. Quadro clássico do RN: polidrâmnio na gestação (o feto não deglute), sonda que não progride, tosse e engasgo na primeira mamada, distensão gástrica (ar entra pela fístula) e pneumonias de repetição. Cerca de metade dos casos associa malformações — rastreio VACTERL: Vértebras, Anorretal, Cardíaca, TraqueoEsofágica, Renal, Limb.

O duodeno se recanaliza nas semanas 8–10 (a luz se oblitera por proliferação epitelial e depois reabre): a falha da recanalização produz ATRESIA DUODENAL — RN com vômitos BILIOSOS nas primeiras 24–48 h, polidrâmnio e radiografia com DUPLO SINAL DE BOLHA (estômago + bulbo duodenal); associa-se à trissomia 21 em cerca de um terço dos casos. Diferencial que a banca cobra: a estenose hipertrófica do piloro NÃO é defeito de fusão/recanalização — é hipertrofia idiopática da musculatura, com vômitos NÃO biliosos em jato entre a 2ª e a 6ª semanas de vida, oliva palpável e ultrassom com espessamento da camada muscular.

3. Intestino médio: rotação, Meckel e defeitos de parede

• Semanas 6–10: alça umbilical projeta-se no cordão (hérnia fisiológica), gira 270° em sentido ANTI-horário ao redor da artéria mesentérica superior e retorna ao abdome — a fixação completa define o ceco no quadrante inferior direito.
• Falha da rotação (mal-rotação): o pedículo mesentérico fica curto e o intestino torce sobre a AMS — VOLVO COM ISQUEMIA. Vômito BILIOSO no RN é emergência cirúrgica até prova em contrário.
• Divertículo de Meckel: remanescente do conduto onfalomesentérico (vitelin). Regra dos 2: presente em ≈ 2% da população, a cerca de 60 cm (2 pés) da válvula ileocecal, os 2 tipos de ectopia mais comuns são gástrica e pancreática, e complica-se sobretudo nos primeiros 2 anos. Sangramento retal indolor vermelho-vivo (úlcera péptica pela mucosa gástrica ectópica), intussuscepção ou diverticulite que imita apendicite. Cintilografia com pertecnetato-99m (capta mucosa gástrica).
• Onfalocele: falha do retorno das alças ao abdome na semana 10 — saco coberto por peritônio/âmnio, cordão inserido no centro, conteúdo intestinal ± fígado; forte associação cromossômica e cardíaca.
• Gastrosquise: defeito da parede lateral (paraumbilical, geralmente à direita do cordão implantado normalmente), SEM cobertura de membrana, alças expostas e edemaciadas; associação cromossômica baixa, mas mais restrição de crescimento e prematuridade.

4. Intestino posterior: cloaca e migração da crista neural

O SEPTO URORRETAL (semanas 4–7) desce para dividir a cloaca em reto/anal atrás e seio urogenital à frente, até a membrana cloacal. Falhas geram ânus imperfurado com fístulas — retouretral no menino, retovestibular/retovaginal na menina — e fazem parte do espectro VACTERL. Na AGANGLIOSE CONGÊNITA (doença de Hirschsprung), as células da crista neural que colonizam o intesto craniocaudalmente entre as semanas 5 e 12 param antes de chegar ao reto: o segmento distal fica sem plexos (contraído) e o segmento proximal dilata. Quadro: RN sem eliminação de mecônio em 48 h, distensão abdominal e vômitos biliosos; enema opaco mostra zona de transição, mas o PADRÃO-OURO é a BIÓPSIA DE RETO (ausência de gânglios, hipertrofia nervosa e acetilcolinesterase aumentada). Genética: mutações do RET na maioria dos casos familiares e em parte dos esporádicos; predomínio masculino e associação com trissomia 21. Tratamento: ressecção do segmento agangliônico com anastomose (pull-through); complicação temida: enterocolite.

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nefrogênese e indução recíproca · CAKUT e Potter · ascensão renal · Wolff × Müller · SRY, AMH, testosterona e DHT · distúrbios da diferenciação sexual

1. Nefrogênese: três rins e uma indução recíproca

Do mesoderma intermediário nascem, em sequência: pronefros (regride precocemente, sem função), mesonefros (função transitória nas semanas 4–8; seus ductos — de Wolff — serão aproveitados no homem) e METANEFROS (5ª semana), o rim definitivo. O broto uretérico brota do ducto de Wolff perto da cloaca e mergulha no blastema metanefrogênico: cada estrutura induz a outra (indução recíproca, via GDNF/RET). O BROTO URETÉRICO forma ureter, pelve, cálices e ductos coletores; o BLASTEMA forma o néfron (glomérulo até o túbulo distal, que se conecta ao coletor). A nefrogênese termina por volta das semanas 34–36 — é o limite para o rim do prematuro extremo.

2. Ductos sexuais: o padrão é feminino

Até a semana 7 a gônada é indiferente (crista genital do mesoderma intermediário + células germinais migradas do saco vitelínico). Sem SRY, a gônada se diferencia em ovário e seguem os ductos de MÜLLER (paramesonéfricos): trompas, útero e terço superior da vagina. Com SRY (semana 7), as células de Sertoli produzem AMH — hormônio anti-mülleriano — que faz regredir os ductos de Müller; as células de Leydig produzem TESTOSTERONA, que mantém os ductos de WOLFF (mesonéfricos): epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal e ductos ejaculadores. Na genitália externa, a testosterona viriliza as estruturas internas, mas é a DHT (5-alfa-redutase) que completa o pênis, o escroto e a próstata.

3. Distúrbios da diferenciação sexual (DSD): os quatro clássicos

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arcos faríngeos (nervo + esqueleto) · bolsas (tímpano, timo, paratireoides) · fissuras e seio cervical · formação da face · fissuras labiopalatinas · 22q11.2, Pierre Robin, Treacher Collins

1. Arcos faríngeos: cada arco traz o seu nervo

Na 4ª–5ª semanas, a parede lateral da faringe primitiva se organiza em arcos separados por sulcos (fissuras) externos e bolsas internos. Cada arco tem uma cartilagem, um arco arterial, um nervo próprio (o item mais cobrado do arco) e músculos derivados do mesoderma do arco, revestidos por crista neural por fora (esqueleto dérmico da face).

2. Bolsas e fissuras faríngeas

3. Formação da face e fissuras

A face se monta (semanas 4–6) pela fusão de cinco processos: frontonasal (médio, dá nariz, filtro e segmento intermaxilar) e os pares maxilares e mandibulares. O SEGMENTO INTERMAXILAR do processo frontonasal forma o filtro, os quatro incisivos superiores e o palato primário. A fissura LABIAL resulta da falha de fusão do processo NASAL MEDIAL com o MAXILAR (semanas 6–7); a fissura PALATINA isolada resulta da falha de fusão dos palatinos laterais entre si, com o primário e com o septo nasal (semanas 7–10).

Etiologia multifatorial (genes como IRF6 e ambientais — álcool, tabaco, anticonvulsivantes): risco de recorrência em irmão de paciente com fissura lábio-palatina em torno de 3–5%, menor na palatina isolada (≈ 2%). Diagnóstico pré-natal ao ultrassom (lábio a partir do 2º trimestre; o palato é mais difícil); o rastreio associa cardiopatia e síndromes (22q11.2, Pierre Robin, van der Woude). Tratamento em centro multidisciplinar: correção do lábio por volta dos 3 meses, do palato por volta dos 9–18 meses, com fonoaudiologia, ortodontia e cirurgias secundárias conforme protocolo.

4. Síndromes da face que a prova cobra

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placenta e anexos (cordão, âmnio, líquido) · placenta prévia e espectro acreta · oligo × polidrâmnio · princípios da teratogênese · teratógenos clássicos · curvas de crescimento pós-natal

1. Placenta e anexos: a máquina de suporte

O trofoblasto invade o endométrio (decidua) e forma vilosidades coriônicas com circulação fetal dentro — a placenta vilhosa discóide, funcional a partir da 4ª semana. O sinciciotrofoblasto produz hCG (mantém o corpo lúteo até a transição luteoplacentária, por volta das semanas 10–12, quando a placenta assume a progesterona), hPL (resistência insulínica materna) e estrogênios. A membrana placentária (endotélio capilar fetal + sincício) é barreira imperfeita: deixa passar IgG (imunidade passiva do RN), vírus (rubéola, CMV, HIV, Zika), álcool, nicotina e a maioria dos fármacos — os teratógenos do final do módulo.

• Cordão umbilical: 2 artérias + 1 veia, mergulhadas na geleia de Wharton. Artéria umbilical única (≈ 1% dos recém-nascidos): rastrear CAKUT e cardiopatia.
• Âmnio derivado do epiblasto; o líquido amniótico da 2ª metade é majoritariamente URINA fetal, deglutida e absorvida no intestino — o balanço define oligo × polidrâmnio.
• Circulação fetal acessória: veia umbilical → ducto venoso → cava inferior; artérias ilíacas → artérias umbilicais; ducto arteriosus desviando o fluxo pulmonar (módulo 3).

2. Clínica placentária: prévia e espectro acreta

PLACENTA PRÉVIA: implantação sobre o óstio interno cervical — sangramento vaginal VERMELHO VIVO E INDOLOR no 2º–3º trimestres, diagnóstico por ultrassom (nunca toque), parto cesáreo se cobrir o óstio. O ESPECTRO ACRETA (accreta aderida ao miométrio, increta invade, percreta atravessa a serosa) compartilha os fatores de risco: placenta prévia + cicatriz uteriana prévia (cesárea) — risco crescente com o número de cicatrizes. A suspeita pré-natal (USG/RM) manda referir ao centro com banco de sangue e equipe multidisciplinar: hemorragia maciça no parto e possível histerectomia.

3. Teratogênese: os princípios que organizam as questões

4. Crescimento pós-natal: as quatro curvas e os números

• Peso: nasce ≈ 3,0–3,4 kg · DOBRA aos 4–6 meses · TRIPLICA ao fim do 1º ano · QUADRUPLICA ao 2º.
• Comprimento: ≈ 50 cm ao nascer · ≈ 75 cm ao 1º ano (ganha ~25 cm) · cerca de metade da altura adulta por volta dos 2 anos.
• Perímetro cefálico: ≈ 34–35 cm ao nascer · ≈ 45–46 cm aos 12 meses · ganho de ~2 cm/mês nos primeiros 3 meses.
• Fontaneiras: posterior fecha aos 2–3 meses; ANTERIOR entre 9 e 18 meses (persistência além de ~24 meses investiga hipotireoidismo, raquitismo; fechamento precoce com perímetro estacionado investiga cranioestenose).
• 1º dente decíduo por volta dos 6 meses; a dentição decídua acompanha o ritmo de crescimento do 1º ano.

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