Hérnia de Disco Lombar e Estenose do Canal: da Lombociatalgia à Cirurgia

Dor lombar atinge até 80% dos adultos em algum momento da vida e é a principal causa mundial de anos vividos com incapacidade; a radiculopatia por hérnia de disco (lombociatalgia) acomete cerca de 2 a 5% da população, concentrada entre 30 e 50 anos, e a estenose degenerativa do canal domina após os 60. Juntas, formam um dos motivos de consulta mais frequentes da atenção primária e a porta de entrada mais comum dos ambulatórios de coluna e neurocirurgia. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: mapear a raiz comprometida pelo exame físico (dermatomos, miótomos e reflexos), reconhecer as red flags que transformam lombalgia em emergência e saber quando (e quando não) pedir imagem e operar. A grande mensagem da evidência moderna: a maioria absoluta das hérnias melhora sem cirurgia em 6 a 12 semanas.

01Anatomia funcional: disco, ligamento amarelo e raízes lombares

A coluna lombar tem cinco vértebras articuladas por três junções: o disco intervertebral à frente e as duas articulações zigapofisárias (facetárias) atrás. O disco é um amortecedor formado pelo ânulo fibroso periférico (lamelas de colágeno tipo I) e pelo núcleo pulposo central (proteoglicanos e colágeno tipo II, com 70 a 88% de água), que perde água e altura com o envelhecimento. A inervação do disco e do ligamento amarelo vem do nervo sinuvertebral (de Luschka), o que explica a dor lombar discogênica. O ligamento amarelo é um ligamento elástico que fecha o canal posteriormente: com a degeneração, hipertrofia e perde elasticidade, abaulando para dentro do canal na extensão da coluna, um dos principais contribuidores da estenose, junto com a hipertrofia facetária e o abaulamento discal.

Na região lombar, a medula termina em nível L1-L2 (cone medular) e abaixo disso seguem as raízes da cauda equina dentro do saco dural. Cada raiz sai do canal pelo forame de vértebra de mesmo número, passando abaixo do pedículo correspondente: a raiz L4 sai no forame L4-L5 e a L5 sai no forame L5-S1. Consequência prática que cai em prova: uma hérnia posterolateral em L4-L5 comprime a raiz que ATRAVESSA esse nível (a L5, rumo ao forame abaixo), enquanto uma hérnia foraminal ou extraforaminal em L4-L5 comprime a raiz que SAI nesse nível (a L4). Por isso 90 a 95% das hérnias lombares sintomáticas em L4-L5 e L5-S1 produzem síndromes L5 e S1.

02Classificação e fisiopatologia da hérnia discal

A degeneração discal segue uma cascata: fissuras circunferenciais radiais no ânulo (fase de disfunção), instabilidade segmentar com perda de altura discal e sobrecarga facetária (fase de instabilidade) e, por fim, estabilização fibrótica com osteófitos (fase de reestabilização). Quando o núcleo ultrapassa as fibras do ânulo, forma-se a hérnia. A dor radicular não é só compressão mecânica: o material do núcleo exposto libera mediadores inflamatórios (TNF-alfa, IL-1 beta, fosfolipase A2, óxido nítrico) que sensibilizam a raiz, o que explica por que hérnias pequenas podem doer muito e por que corticoides e o tempo têm efeito.

03Apresentação clínica e exame físico: o mapa L4, L5 e S1

A queixa típica é lombociatalgia: dor lombar com irradiação abaixo do joelho, seguindo um dermatomo, piorada por tosse, espirro ou defecação (manobra de Valsalva aumenta a pressão no canal) e por sentar (flexão prolongada carrega o disco). Déficit sensitivo é frequentemente mais extenso que a dor. Pede-se força, sensibilidade e reflexos nos três territórios de prova. Na estenose, o quadro é de claudicação neurogênica; na hérnia, de radiculopatia tensional; na cauda equina, somam-se disfunção esfincteriana e anestesia em sela.

A manobra de Lasègue (elevação da perna estendida) estica as raízes L5 e S1: positiva quando reproduz a dor irradiada entre 30 e 70 graus de elevação; abaixo de 30 graus sugere causa não radicular e acima de 70, dor mecânica. Tem sensibilidade de cerca de 80 a 90% para hérnia de disco, mas especificidade baixa (25 a 40%). O sinal crossover (elevação da perna ASSINTOMÁTICA reproduz a dor do lado afetado) é o oposto: pouco sensível (25 a 45%), porém muito específico (85 a 95%) para hérnia discal. A manobra de Bragard (dorsiflexão do pé com a perna elevada até o limiar da dor) aumenta a especificidade. Para raízes altas (L2-L4), usa-se o teste de tração do nervo femoral em decúbito ventral. Sempre se examina a marcha, o trofismo e, na suspeita de cauda equina, o tônus esfincteriano, a sensibilidade perineal e o resíduo pós-miccional (por sonda ou ultrassonografia: maior que 100-200 mL é retenção).

04Estenose do canal lombar e claudicação neurogênica

A estenose é a redução do diâmetro do canal central, do recesso lateral ou do forame, por combinação de abaulamento discal, hipertrofia do ligamento amarelo e das facetas, e escorregamento vertebral (espondilolistese degenerativa). Pode ser congênita (canal constitucionalmente estreito, como na acondroplasia) ou, na imensa maioria, degenerativa, acima dos 60 anos. O quadro clássico é claudicação neurogênica: dor, parestesias e fraqueza nos membros inferiores ao ficar de pé e caminhar (posição de extensão do canal estreita ainda mais), com alívio ao sentar, agachar ou flexionar o tronco, o chamado sinal do carrinho de compras, porque o paciente melhora empurrando o carrinho no supermercado, posição que flexiona a lombar e abre o canal. O tempo de alívio é de minutos (5 a 10), mais lento que o da claudicação vascular.

05Red flags: quando a lombalgia é emergência

Cerca de 1 a 3% das lombalgias que chegam ao ambulatório escondem causa grave. A triagem por red flags é o que separa o manejo expectante da investigação urgente, e é o conteúdo mais cobrado da matéria. A emergência máxima é a síndrome da cauda equina: compressão das raízes lombossacras inferiores, classicamente por hérnia central grande, com retenção urinária (resíduo pós-miccional maior que 100-200 mL) ou incontinência por transbordamento, anestesia em sela (hipoestesia da região perineal, S2-S4), déficit motor progressivo, ciatalgia bilateral e perda do tônus esfincteriano anal. Exige RM urgente e descompressão em até 24-48 horas, porque a recuperação vesical e intestinal é muito melhor quando a cirurgia é precoce.

06Diagnóstico por imagem: quando pedir (e quando não pedir) RM

A regra de ouro da escolha sensata (Choosing Wisely, NICE NG59) é não solicitar RM (nem radiografias) na lombalgia mecânica simples e na radiculopatia com menos de 4 a 6 semanas de evolução, desde que ausentes red flags, porque o resultado não muda a conduta: o tratamento continua conservador. A RM é o exame de escolha para hérnia e estenose (sensibilidade e especificidade acima de 90% para compressão radicular) e deve ser obtida quando há red flag, déficit motor progressivo, suspeita de cauda equina ou radiculopatia persistente além de 4-6 semanas apesar do tratamento, sobretudo se cirurgia está em consideração. A TC avalia melhor o osso (fraturas, artrodese prévia) e a eletroneuromiografia reserva-se aos casos de discordância clínico-radiológica, detectando denervação a partir de 2 a 3 semanas do início do déficit. Cuidado com o achado incidental: protrusões e extrusões existem em 20 a 40% dos adultos assintomáticos, com prevalência crescente com a idade, de modo que a RM só tem valor quando o nível comprimido coincide com a síndrome radicular do exame físico.

07Tratamento conservador: o que prescrever e por quanto tempo

O tratamento conservador bem conduzido resolve a maioria dos casos e tem três pilares: anti-inflamatório, manutenção da atividade e tempo. A história natural é favorável: 60 a 80% dos pacientes melhoram substancialmente em 6 a 12 semanas, e o disco tem biologia de reabsorção, com regressão total ou parcial de 60 a 95% das extrusões e sequestrações ao longo de meses, mediada por infiltrado inflamatório macrófágico e neovascularização (quanto maior a hérnia, maior a tendência a regredir).

• AINEs em dose plena por 2 a 4 semanas: naproxeno 275-550 mg de 8/8 h a 12/12 h ou ibuprofeno 400-600 mg de 6/6 h a 8/8 h, sempre revisando risco gástrico, renal e cardiovascular; inibidor de bomba de prótons se risco alto.
• Paracetamol 500-1.000 mg de 6/6 h como adjuvante; opioides, benzodiazepínicos e gabapentinoides não são de rotina na radiculopatia aguda (NICE desaconselha na lombalgia primária).
• Corticoide sistêmico não é recomendado de rotina pela NICE; infiltração epidural de corticoide pode aliviar a dor irradiada por semanas em casos selecionados, sem reduzir a taxa de cirurgia em longo prazo.
• Manter-se ativo dentro do limite da dor: repouso no leito não deve passar de 1-2 dias e piora desfecho, força e humor.
• Fisioterapia ativa: exercícios de estabilização central (core), método McKenzie de extensão direcionada, mobilização neural e orientação postural; calor local nas exacerbações.
• Reavaliar em 4-6 semanas: melhora da dor irradiada é a regra; piora do déficit motor ou aparecimento de sintomas esfincterianos muda o plano para investigação e cirurgia.

08Indicações cirúrgicas e técnicas

A cirurgia na hérnia de disco trata radiculopatia, não lombalgia: opera-se a dor que irradia quando há concordância clínico-radiológica, depois de esgotar o tratamento conservador, ou imediatamente nas situações de emergência.

• Indicações absolutas (urgência): síndrome da cauda equina e déficit motor progressivo grave.
• Indicação principal eletiva: falha do tratamento conservador por 6 a 12 semanas com radiculopatia concordante com a hérnia na RM e positivo no teste de tensionamento.
• Situações intermediárias: déficit motor fixo estabelecido com hérnia concordante, ou dor intratável apesar de analgesia adequada, individualizadas com o cirurgião.
• Estenose sintomática incapacitante refratária: descompressão cirúrgica (laminectomia ou preservação de midline com laminotomia bilateral).

Técnicas: a microdiscectomia (discectomia aberta assistida por microscópio ou endoscópio, com incisão de 2 a 3 cm e ressecção mínima do ligamento amarelo e da lâmina) é o padrão-ouro da hérnia contida ou extrusa, com alívio da radiculopatia em 80 a 90% dos casos, alta em 1 a 2 dias e retorno ao trabalho em semanas. A discectomia endoscópica percutânea ganhou espaço com evidência de resultados semelhantes em casos selecionados. Para a estenose, a laminectomia descompressiva clássica (retirada das lâminas, do ligamento amarelo e da parte medial das facetas) abre o canal; alternativas menos invasivas são a laminotomia unilateral com descompressão bilateral e os espaçadores interespinhosos em idosos sem deformidade. A artrodese (fusão com parafusos pediculares, como na TLIF) está indicada quando há instabilidade ou espondilolistese significativa, deformidade progressiva, recidiva no mesmo nível com dor mecânica ou revisão complexa; não é rotina na hérnia simples, e a literatura mostra resultados semelhantes com e sem fusão na estenose sem listese.

09Desfechos, complicações e recaídas

Após microdiscectomia, 80 a 90% dos pacientes obtêm alívio da ciática e a maioria retorna às atividades anteriores; a dor lombar residual é comum porque a degeneração discal permanece. A recidiva de hérnia ocorre em 5 a 15% dos operados, no mesmo nível ou em nível adjacente, com maior risco no primeiro ano e em jovens com defeito amplo do ânulo. Complicações específicas: ruptura dural com fístula de líquor (1 a 5%, manifestada por cefaleia posicional; na maioria resolve com repouso e hidratação), lesão radicular (menos de 1%), discite e infecção de ferida (1 a 2%, com febre, dor intensa e PCR alta: investigar com RM com contraste), lesão de grande vasos ou de ureter (rara). A síndrome da cirurgia falida da coluna, com dor lombar persistente ou recorrente, é a principal causa de reoperação tardia, e sua prevenção começa na seleção correta da indicação: concordância entre clínica, exame e imagem. Na síndrome de cauda equina, a recuperação das funções vesical, intestinal e sexual é significativamente melhor quanto mais precoce a descompressão, idealmente dentro de 48 horas do início dos sintomas esfincterianos.

10Pontos de prova e erros comuns