Delirium na UTI: detecte com RASS e CAM-ICU antes que passe batido

Delirium é a complicação neuropsiquiátrica mais frequente da terapia intensiva: acomete até 30-80% dos pacientes em ventilação mecânica, dependendo da população e do método de rastreio, e está associado de forma independente a maior mortalidade, mais dias de ventilação, internação mais longa, maior risco de demência em seguimento prolongado e pior qualidade de vida. Apesar disso, a maior parte dos episódios passa despercebida quando não existe rastreio estruturado — sobretudo o delirium hipoativo, que o aluno não pode confundir com um paciente calmo e cooperativo. A mensagem central da aula é operacional: medir nível de consciência com RASS, rastrear delirium com CAM-ICU (ou ICDSC) em todos os turnos, prevenir com o bundle ABCDEF e tratar primeiro as causas.

01Definição (DSM-5) e subtipos: o conceito antes da escala

O DSM-5 define transtorno neurocognitivo major devido a outra condição médica — delirium — por cinco critérios centrais: perturbação da atenção e da consciência (redução da orientação ao ambiente); início agudo (horas a poucos dias) e curso flutuante ao longo do dia; pelo menos uma perturbação adicional de cognição (memória, linguagem, orientação, percepção); as perturbações não são melhor explicadas por demência prévia estabelecida nem ocorrem no contexto de nível de consciência gravemente rebaixado como coma; e há evidência de causa fisiológica subjacente direta (intoxicação, abstinência, toxina, infecção, causas metabólicas, trauma, pós-operatório). O delirium é um diagnóstico de disfunção cerebral aguda por causa orgânica — e é potencialmente reversível quando a causa é tratada, o que o diferencia conceitualmente da demência, de instalação crônica e curso progressivo, e da depressão, que não cursa com flutuação de atenção ao longo do dia (embora possa coexistir).

02Epidemiologia e por que o rastreio mudou a prática

A prevalência depende do cenário: em pacientes clínicos não ventilados de UTI fica em torno de 20-30%, subindo para 60-80% nos ventilados graves e em pós-operatórios de grande porte. Nas comparações multicêntricas de ferramentas, o CAM-ICU apresentou a melhor validade entre os instrumentos à beira do leito, com sensibilidade e especificidade acima de 90% nos estudos de validação originais de Ely (JAMA 2001), embora estudos pragmáticos de rotina real (como a coorte alemã de Luetz) mostrem sensibilidade menor — o que reforça a necessidade de treinamento e de aplicações repetidas (ao menos uma vez por turno). Delirium é fator independentemente associado a mortalidade em 6 e 12 meses, a aumento de dias de ventilação e internação, a maior incidência de comprometimento cognitivo persistente (perfil semelhante a demência leve em parcela dos sobreviventes) e a maior risco de sintomas de estresse pós-traumático. Associação não é causalidade pura — delirium também marca doença mais grave —, mas é o melhor preditor modificável de desfecho neurológico que a equipe consegue medir diariamente.

03RASS: a escala de nível de consciência que vem sempre primeiro

A Escala de Sedação-Agitação de Richmond (RASS) deve ser aplicada antes de qualquer teste cognitivo: ela quantifica o nível de consciência em 10 níveis, de +4 a −5, com excelente reprodutibilidade interobservadores e é o parâmetro sobre o qual se define a meta de sedação e a própria aplicabilidade do CAM-ICU. Com RASS de −4 ou −5 (sedação profunda/coma), o paciente não consegue participar dos testes de atenção e o CAM-ICU fica incomunicável naquele momento — registra-se como não avaliável e repete-se mais tarde. O procedimento padrão tem três degraus: observação do paciente por uns segundos (escores 0 a +4); chamado pelo nome sem estímulo físico (−1 a −3); e estímulo físico — sacudir o ombro ou estímulo traqueal — para os níveis mais profundos (−4 e −5).

04CAM-ICU passo a passo: as quatro features

O CAM-ICU é a adaptação do Confusion Assessment Method para pacientes de UTI, aplicável mesmo a pacientes intubados, sem fala. O resultado é binário (positivo ou negativo) e deriva de quatro features. Pré-requisito: RASS entre −3 e +4; com RASS −4/−5, examinar mais tarde.

• Feature 1 — início agudo ou curso flutuante: informação obtida com a equipe de enfermagem, familiares ou prontuário: há mudança mental aguda em relação ao basal, ou a condição flutuou nas últimas 24 horas? Resposta sim define a feature positiva.
• Feature 2 — desatenção: teste das letras (SAVEAHAART). Orienta-se o paciente a apertar a mão do examinador quando ouvir a letra A; fala-se então as 10 letras S A V E A H A A R T pausadamente. Cada falha (não apertar no A ou apertar em outra letra) é um erro; MAIS DE 2 ERROS define desatenção (ponto de corte clássico do instrumento original).
• Feature 3 — nível de consciência alterado: qualquer RASS diferente de zero (por exemplo, −1 sonolento ou +2 agitado) torna a feature positiva.
• Feature 4 — pensamento desorganizado: quatro perguntas (uma pedra flutua na água? existem peixes no mar? um quilo pesa mais que dois quilos? pode-se usar um martelo para pregar um prego?) e um comando em duas etapas (erga esta mão e mostre dois dedos; agora pegue a outra mão e faça um círculo). MAIS DE 1 ERRO define a feature positiva.

O algoritmo de decisão é o ponto mais cobrado: o CAM-ICU é POSITIVO (delirium presente) quando existe a feature 1 E a feature 2 E (feature 3 OU feature 4) — escrevendo, positivo = 1 e 2 e (3 ou 4). Se o paciente flutua e falha no teste de atenção, já basta nível alterado ou pensamento desorganizado para fechar o diagnóstico; em contrapartida, desatenção isolada sem início agudo não fecha nada. Na prática de rotina, aplica-se em todos os turnos (ideal a cada 8-12 horas) e após qualquer mudança abrupta do estado mental, sempre registrando o RASS concomitante, pois a dupla RASS + CAM-ICU compõe o monitoramento neurológico básico recomendado pela diretriz PADIS 2018 para todos os adultos de UTI.

05ICDSC e outras ferramentas: quando usar a alternativa

O Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) de Bergeron é a principal alternativa: oito itens avaliados por enfermagem com base nas observações do turno — nível de consciência alterado, desatenção, desorientação, alucinação ou ilusão, agitação ou retardo psicomotor, comunicação/fluxo de pensamento inapropriado, distúrbio do sono e flutuação de sintomas. Cada item positivo soma 1 ponto; escore ≥ 4 de 8 define delirium. A comparação prática: o CAM-ICU é um teste objetivo e binário com realização no momento da avaliação; o ICDSC é um checklist de observação contínua ao longo do turno, mais sensível para formas hipoativas leves em algumas séries, porém com mais variabilidade entre avaliadores. A PADIS considera ambas aceitáveis (recomendação de melhor prática), desde que aplicadas de forma treinada e rotineira; o 4AT é alternativa rápida validada em enfermaria e emergência.

06Fatores de risco: não modificáveis versus modificáveis

A memorização clássica organiza os fatores de risco em predisponentes (do paciente) e precipitantes (da internação), lembrando que delirium quase sempre resulta da soma dos dois — um cérebro vulnerável exposto a múltiplos insultos. Entre os modificáveis, os benzodiazepínicos consistentemente se destacam como o maior fator de risco medicamentoso associado ao desenvolvimento de delirium na UTI — razão pela qual as diretrizes sugerem evitá-los como sedação de rotina.

07Prevenção não farmacológica: HELP e bundle ABCDEF

A prevenção começa com medidas não farmacológicas, porque nenhum medicamento previne delirium. O protótipo é o programa HELP (Hospital Elder Life Program) de Inouye (NEJM 1999), que reduziu a incidência de delirium em idosos hospitalizados com intervenções dirigidas aos fatores de risco: reorientação frequente com relógio e calendário, protótipo de protocolo de sono (ruído e luz reduzidos à noite, agrupamento de tarefas noturnas), mobilização e deambulação precoces, correção de déficits visuais e auditivos (óculos e aparelhos), e hidratação adequada. Na terapia intensiva, essas medidas foram sistematizadas no bundle ABCDEF, cuja implementação completa associa-se a mais dias livres de delirium e coma, mais dias livres de ventilador e maior sobrevida.

• A — Assess, prevent and manage pain: rastreio sistemático da dor com escalas validadas (BPS ou CPOT), tratamento analgésico prioritário antes de qualquer sedativo.
• B — Both SAT and SBT: teste de interrupção diária da sedação (SAT) seguido de teste de respiração espontânea (SBT) todos os dias em pacientes ventilados — a dupla acelera a extubação.
• C — Choice of analgesia and sedation: sedação leve com meta explícita (RASS −2 a 0), evitando benzodiazepínicos como sedativos de rotina.
• D — Delirium: monitorização com CAM-ICU ou ICDSC em todos os turnos, com gestão dos fatores modificáveis.
• E — Early mobility and exercise: mobilização e reabilitação precoce, desde sedação leve até deambulação, conforme protocolo de segurança.
• F — Family engagement and empowerment: presença familiar, comunicação estruturada, ajuda na reorientação e no ciclo sono-vigília.

08Sedoanalgesia conforme a PADIS 2018: metas e fármacos

A diretriz PADIS (Devlin, Crit Care Med 2018) estabelece as recomendações-chave: tratar a dor antes de sedar (analgesia primeiro, com alvos habituais de CPOT menor que 2-3 e BPS menor que 6); manter sedação leve em adultos ventilados, com meta de RASS entre −2 e 0 (sedação profunda de rotina aumenta tempo de ventilação e mortalidade em coortes); realizar diariamente a combinação SAT seguido de SBT; sugerir não usar benzodiazepínicos como sedativos de primeira linha; e monitorizar delirium com CAM-ICU ou ICDSC. Sobre escolha do sedativo, dois ensaios fundamentam a preferência por dexmedetomidina quando há risco de delirium: no MENDS (JAMA 2007), dexmedetomidina versus lorazepam em pacientes ventilados aumentou os dias vivos sem delirium ou coma; no SEDCOM (JAMA 2009), dexmedetomidina versus midazolam proporcionou sedação equivalente com prevalência menor de delirium (aproximadamente 44% versus 54%). O propofol permanece útil por meia-vida curta e titulação rápida, embora não tenha o mesmo perfil de redução de delirium.

09Antipsicóticos: o que eles fazem e o que não fazem

O ensaio MIND-USA (Girard, JAMA 2018) randomizou 566 pacientes de UTI com delirium para haloperidol, ziprasidona ou placebo e mostrou que nenhum dos antipsicóticos aumentou os dias vivos sem delirium ou coma (mediana em torno de 10 dias nos três grupos) — e o seguimento de longo prazo não encontrou benefício cognitivo ou funcional. Em conjunto com outros ensaios, a conclusão operacional é firme: antipsicóticos NÃO previnem delirium (a PADIS recomenda expressamente contra uso profilático rotineiro) e não curam a causa; são sintomáticos, reservados para agitação significativa ou sofrimento (por exemplo, alucinações aflitivas) que não responde a medidas não farmacológicas, sempre após tratamento das causas. O tratamento real do delirium é o tratamento da causa: rever sedativos e drogas deliriogênicas, tratar dor, infecção, retenção urinária, desequilíbrios metabólicos, hipóxia e privação de sono.

• Haloperidol IV: 0,5-2 mg por dose (iniciar com 0,5-1 mg no idoso), repetindo conforme necessidade; vigiar QTc — suspender se QTc superior a 500 ms ou aumento maior que 25% do basal, e evitar associação a outros prolongadores de QT e à hipocalemia.
• Quetiapina VO: 25-50 mg por dose (início mais baixo no idoso), a cada 12 horas, com titulação conforme resposta e sedação; útil quando se prefere via enteral e efeito sedativo adjunto.
• Risperidona VO 0,5-1 mg ou olanzapina 2,5-5 mg VO são alternativas descritas em guias locais.
• Em delirium hipoativo, antipsicótico raramente tem papel: prioridade é retirar sedativos, mobilizar, reorientar e tratar a causa.

10Quando investigar causa orgânica com exames

A maior parte dos episódios de delirium em UTI não exige neuroimagem, mas bandeiras vermelhas mudam a conduta: novo déficit neurológico focal, trauma craniano ou queda recente, anticoagulação plena ou diátese hemorrágica, status mental que não melhora após reversão dos fatores óbvios, cefaleia, febre com rigidez de nuca, crises convulsivas observadas ou suspeita de estado de mal não convulsivo. Nesses cenários, a tomografia de crânio está indicada; o EEG é o exame de escolha quando se suspeita de estado de mal não convulsivo (alteração de consciência inexplicada, flutuação abrupta, movimentos sutis, história de epilepsia, ou delirium refratário em paciente neurológico), patologia presente em parcela relevante dos pacientes com consciência alterada de causa indefinida. O rastreio laboratorial básico de todo delirium inclui glicemia, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo), ureia e creatinina, hemograma, gasometria, função hepática, screen de infecção e revisão completa da lista de medicamentos — anticolinérgicos, opioides em altas doses, benzodiazepínicos, corticoides e anticonvulsivantes são deliriogênicos frequentes.

11Pontos de prova e pegadinhas clássicas

• Sequência correta à beira do leito: RASS → se entre −3 e +4 → CAM-ICU → se positivo → tratar causas + medidas não farmacológicas → antipsicótico só se agitação significativa.
• Diferencial clássico em prova: demência tem início crônico e progressivo sem flutuação de atenção; depressão não cursa com início agudo flutuante; abstinência alcoólica é uma CAUSA de delirium (delirium tremens), não um diagnóstico diferente de delirium.
• Tempo é desfecho: o rastreio deve acontecer ao menos uma vez por turno em todos os pacientes de UTI, idealmente associado à meta diária de sedação registrada.