iSGLT2 Pós-Infarto: Prevenção de Insuficiência Cardíaca — EMMY, EMPACT-MI e DAPA-MI

O paciente que sobrevive ao infarto agudo do miocárdio (IAM) carrega um risco elevado e subestimado de desenvolver insuficiência cardíaca nos anos seguintes, e a IC pós-IAM associa-se a mortalidade várias vezes maior. A revolução terapêutica dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), construída nos ensaios de insuficiência cardíaca e doença renal, migrou para a fase precoce do infarto: três ensaios randomizados, EMMY, EMPACT-MI e DAPA-MI, testaram iniciar empagliflozina ou dapagliflozina dentro de horas a dias do IAM para impedir a evolução para IC. Este artigo revisa os mecanismos, os resultados de cada ensaio com seus números, as metanálises que os sintetizam (incluindo a revisão sistemática que originou este material) e a tradução prática: quem deve receber, quando começar, qual dose e como monitorar a segurança.

01Farmacologia essencial: como os iSGLT2 agem dentro e fora do rim

O cotransportador SGLT2, localizado no túbulo proximal, reabsorve cerca de 90% da glicose filtrada (o SGLT1 distal responde pelos 10% restantes). Sua inibição induz glicosúria de 60 a 80 g/dia e, com ela, um efeito hemodinâmico conjunto: natriurese e diurese osmótica que reduzem pré-carga, queda de 3 a 5 mmHg na pressão arterial e perda de 1,5 a 2,5 kg de peso. No cardiomiócito, os iSGLT2 inibem o trocador sódio-hidrogênio 1 (NHE-1): menos sódio citosólico significa menos cálcio influxado pelo trocador NCX em modo reverso, aliviando a sobrecarga calcica e o estresse oxidativo mitocondrial que segue a isquemia. Soma-se a favorecer cetogênese hepática: o beta-hidroxibutirato é um combustível mais eficiente para o coração, gerando mais ATP por molécula de oxigênio consumida. Há ainda efeitos anti-inflamatórios e antifibrose descritos e a correção da hiperfiltração glomerular pela restauração do feedback tubuloglomerular, base da proteção renal. Para a prova: o benefício cardiovascular é independente do efeito glicêmico, comprovado em pacientes sem diabetes, e as doses usadas são empagliflozina 10 mg/dia ou dapagliflozina 10 mg/dia, em toma único matinal.

02Remodelamento ventricular pós-IAM: o alvo em comum

A necrose de cardiomiócitos libera o ventrículo de sua arquitetura: há expansão da área infartada, deslizamento de camadas na zona de necrose, ativação de fibroblastos com depósito de colágeno tipos I e III e dilatação progressiva com esferização da câmara. À geometria alterada somam-se insuficiência mitral funcional e ativação neuro-hormonal (sistema nervoso simpático, RAAS e vasopressina) que retém sódio e água e alimenta mais fibrose. O resultado é a queda da fração de ejeção e a IC clínica, meses a anos depois do evento. O dogma terapêutico aprendido com betabloqueadores, IECA e BRA na era dos ensaios pós-IAM é que a janela precoce é a que muda a trajetória do remodelamento, e os biomarcadores que rastreiam essa trajetória são o NT-proBNP, a troponina seriada, a fração de ejeção ao ecocardiograma e o tamanho do infarto à ressonância. Foi exatamente essa cascata que os iSGLT2 passaram a interceptar precocemente.

03EMMY: o ensaio do NT-proBNP pós-STEMI

O EMMY randomizou 476 pacientes com IAM com supradesnivelamento de ST submetidos à angioplastia primária para empagliflozina 10 mg ou placebo, iniciada em até 72 horas da intervenção, com seguimento de 26 semanas. O desfecho primário foi um composto da variação do NT-proBNP e de parâmetros ecocardiográficos de função e dimensões ventriculares. Resultado: o grupo da empagliflozina apresentou redução do NT-proBNP cerca de 15% maior que o placebo (razão de 0,85), com melhora consistente de medidas de função sistólica e de dimensões do ventrículo esquerdo. O perfil de segurança foi o conhecido da classe, sem excesso de eventos renais, cetoacidose ou infecções graves. Lição de prova: o EMMY é um ensaio de desfechos substitutos (surrogates), pequeno, porém consistente, que estabeleceu a plausibilidade de modificar o remodelamento quando o fármaco é iniciado dentro das primeiras 72 horas.

04EMPACT-MI: o ensaio das hospitalizações por insuficiência cardíaca

O EMPACT-MI randomizou 6.522 pacientes com IAM agudo que apresentavam disfunção ventricular recente (fração de ejeção abaixo de 45%) ou sinais e sintomas de congestão para empagliflozina 10 mg ou placebo, iniciada durante a hospitalização (a maioria dentro dos primeiros dias, admitindo-se até 14 dias do evento). O desfecho primário composto, primeira hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte por qualquer causa, não foi significativamente reduzido (cerca de 8,6% vs 9,1% dos pacientes; 5,9 vs 6,6 eventos por 100 pacientes-ano, hazard ratio em torno de 0,90 com intervalo de confiança cruzando 1). As análises secundárias pré-especificadas, porém, mostraram o efeito esperado da classe: redução de aproximadamente 23% na primeira hospitalização por insuficiência cardíaca e de cerca de 33% no total de hospitalizações recorrentes por IC. Interpretação honesta para provas e discussões: o desfecho duro primário foi neutro, provavelmente por poder estatístico, população heterogênea e mortalidade não relacionada a IC, mas a direção do benefício em desfechos de IC foi consistente com toda a literatura da classe.

05DAPA-MI: o ensaio pragmático baseado em registros

O DAPA-MI inovou no desenho: ensaio randomizado, duplo-cego e pragmático, conduzido com mais de 5.700 pacientes na Suécia e no Reino Unido usando os registros nacionais de saúde como infraestrutura, em pacientes com IAM sem diabetes nem insuficiência cardíaca prévios, mas com disfunção ventricular esquerda ou NT-proBNP elevado. Dapagliflozina 10 mg versus placebo. O desfecho primário foi um composto cardiometabólico hierárquico (morte, hospitalização por IC, diabetes incidente, queda da função renal, peso, HbA1c e classe funcional) analisado por win ratio, que foi favorável (aproximadamente 1,2), impulsionado sobretudo pelos componentes metabólicos: perda de peso, menor HbA1c, menos diabetes incidente e melhor classe funcional. Os componentes duros de morte cardiovascular e hospitalização por IC foram numericamente menores, porém sem significância estatística. A grande lição metodológica: a escolha do desfecho primário define o veredicto do ensaio, e o benefício metabólico precoce pós-IAM é real e clinicamente útil mesmo quando o desfecho cardiovascular duro permanece neutro.

06Metanálises e a revisão sistemática que originou este artigo

A revisão sistemática de Veludo e Morais (Asclepius, 2026) sintetizou a evidência sobre o início precoce de iSGLT2 após o IAM com foco na prevenção de insuficiência cardíaca, concluindo direção convergente de benefício e segurança compatível com a conhecida da classe. Metanálises de ensaios randomizados, como a de Hu e colaboradores (Rev Cardiovasc Med, 2025), indicam que o uso de iSGLT2 após infarto agudo reduz hospitalizações por insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares maiores (MACE), com efeito independente da presença de diabetes. As limitações são as esperadas: heterogeneidade de populações (com e sem disfunção ventricular), desfechos substitutos em parte dos ensaios e follow-up relativamente curto para desfechos duros; ensaios adicionais ampliam a base de evidência para pacientes sem disfunção ventricular.

07Comparativo rápido dos três ensaios

08Na prática: quem deve receber, quando e como

• IAM com diabetes tipo 2: os iSGLT2 têm indicação robusta e dupla (controle glicêmico e proteção cardiorenal); iniciar durante a hospitalização, uma vez estável
• IAM com insuficiência cardíaca estabelecida e fração de ejeção reduzida: dapagliflozina ou empagliflozina são recomendação classe I da diretriz de IC da ESC 2021, independentemente do diabetes
• IAM sem diabetes nem IC com disfunção ventricular ou NT-proBNP elevado: benefício provável em hospitalizações por IC e claro em desfechos metabólicos; decisão individualizada até que ensaios ampliem a indicação formal
• Quando não iniciar: taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 20 (empagliflozina) ou 25 mL/min/1,73 m2 (dapagliflozina), cetoacidose ou cetonemia ativa, jejum prolongado ou cirurgia iminente, hipovolemia não corrigida e história de candidíase genital recorrente não controlada
• Como iniciar: 10 mg por via oral em toma única matinal, sem titulação, com ou sem alimento; revisar diurético de alça (considerar redução se paciente euvolêmico) e orientar sick day rules

09Segurança: o que perguntar, o que monitorar e como orientar

10Monitorização e seguimento

Reavalie em 2 a 4 semanas após o início: pressão arterial, peso, estado volêmico, creatinina e potássio, além da tolerância. A queda inicial do eGFR de até 10 a 15% é esperada e não justifica suspensão; quedas maiores que 30% pedem investigação de hipovolemia ou outra causa. Eduque o paciente nas regras dos dias de doença (sick day rules): suspender temporariamente o comprimido em vômitos, diarreia, febre alta, jejum e no pré-operatório de cirurgias de grande porte (habitualmente 2 a 3 dias antes), por risco de cetoacidose euglicêmica. Reforce que a glicemia não é o termômetro do benefício: o efeito cardiorenal persiste em não diabéticos e a hemoglobina glicada não mede a adesão ao benefício cardiovascular. Sintomas de alerta para procurar o serviço: dor abdominal, náuseas, vômitos, sede intensa, confusão e polyúria com glicemia pouco elevada.