Ecocardiografia em Valvopatias Moderadas a Graves: Graduação e Conduta

01O ecocardiograma como exame central das valvopatias

A doença valvar moderada a grave atinge cerca de 2,5% da população adulta e mais de 13% dos indivíduos acima de 75 anos. Com a transição epidemiológica, a valvopatia degenerativa calcária tornou-se a causa predominante em países ocidentalizados, enquanto a doença reumática permanece frequente no Brasil, especialmente a estenose mitral em mulheres jovens. O ecocardiograma transtorácico (ETT) com Doppler é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico anatômico, graduar a severidade, quantificar a repercussão sobre câmaras e função ventricular e definir o momento de intervenção, com acurácia que dispensa cateterismo na maior parte dos casos. O cateterismo permanece indicado quando há discordância entre dados clínicos e ecocardiográficos ou para definir doença coronariana antes da cirurgia. Para a prova, o aluno precisa dominar três blocos: os limiares numéricos de gravidade de cada lesão, os sinais Doppler específicos de regurgitação importante e os gatilhos ecocardiográficos de indicação cirúrgica (fração de ejecção, diâmetros ventriculares e pressão pulmonar).

02Modalidades: quando usar ETT, ETE, estresse e imagem complementar

03Princípios técnicos: as medidas que não podem faltar no laudo

O estudo valvar completo combina modo bidimensional (anatomia, mobilidade, calcificação, câmaras), Doppler pulsado (velocidades em posições definidas, fluxo de saída do VE), Doppler contínuo (velocidade máxima através da lesão, gradientes) e Doppler tecidual. Quatro ferramentas quantitativas resolvem quase todas as questões de prova. A equação da continuidade calcula a área valvar aórtica: área do TSVE multiplicada pelo VTI do TSVE, dividida pelo VTI transvalvar. O método PISA (convergência proximal de fluxo) quantifica regurgitações: a EROA equivale a 6,28 vezes o raio da semiesfera de aliasing ao quadrado, multiplicado pela velocidade de aliasing e dividido pela velocidade pico do jato. A meia-pressão (PHT) em milissegundos estima a área mitral pela fórmula 220 dividido pelo PHT e traduz a rapidez de equalização de pressões na regurgitação aórtica. Por fim, a pressão arterial pulmonar sistólica é estimada por 4 vezes a velocidade máxima da regurgitação tricúspide ao quadrado, somada à pressão venosa central estimada.

• Medidas obrigatórias em toda valvopatia: fração dejecção pelo método de Simpson biplano, diâmetros telediastólico e telessistólico do VE, volume do átrio esquerdo indexado e pressão pulmonar sistólica estimada
• Avaliação do ventrículo direito: TAPSE (abaixo de 17 mm sugere disfunção), excursão do anel tricúspide e fração de área de contração
• Sempre descrever: morfologia valvar (bicúspide, reumática, degenerativa), calcificação, prolapsos, rupturas de cordal e vegetações
• Regurgitações exigem abordagem integrada: não graduar lesão por um único parâmetro, e sim por sinais específicos, de suporte e quantitativos

04Estenose aórtica: graduação e armadilhas de fluxo

A estenose aórtica calcária degenerativa progride em média 0,3 cm² de perda de área por ano, com aumento de 0,3 m/s por ano na velocidade máxima. A graduação segue as recomendações EAE/ASE de 2009, incorporadas pelas diretrizes ACC/AHA 2020 e ESC/EACTS 2021. A velocidade máxima deve ser obtida com Doppler contínuo pediátrico em múltiplas janelas (apical, supraesternal e paraesternal alta direita), procurando o envelope mais completo, e nunca a partir do mapeamento colorido.

Discordância clássica: área valvar sugere estenose grave, mas gradiente é menor que 40 mmHg. Nesse cenário, o primeiro passo é verificar erro de medida e estados de baixo débito. Na estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente com disfunção ventricular (FE abaixo de 50%), o ecocardiograma com dobutamina distingue estenose verdadeiramente grave (área que permanece ≤ 1,0 cm² com aumento do fluxo, ou área projetada menor que 1,0 cm² na normalização para fluxo de 250 mL/s) de estenose pseudograve, e identifica reserva contrátil (aumento do volume sistólico acima de 20% indica reserva). Na estenose aórtica paradoxal, de baixo fluxo com FE preservada (volume sistólico indexado abaixo de 35 mL/m², VE pequeno e hipertrofiado), a tomografia por cálcio valvar auxilia: escore de cálcio de 2000 unidades Hounsfield ou mais em homens e 1200 ou mais em mulheres define estenose grave no consenso do ACC/AHA, e a ESC considera valores de 3000 em homens e 1600 em mulheres como suporte para intervenção. Estenose aórtica gravíssima (velocidade ≥ 5,0 m/s ou gradiente médio ≥ 60 mmHg) em assintomático abre discussão de intervenção precoce em centro cirúrgico de referência.

05Regurgitação aórtica: sinais específicos e quantificação

Na regurgitação aórtica crônica, o volume sistólico total (frontal mais regurgitante) aumenta progressivamente, gerando dilatação excêntrica do VE e alto débito; a forma aguda (endocardite, dissecção, prolapso de folheto em valva bicúspide) não dá tempo de remodelamento e se apresenta com edema pulmonar e baixo débito com pulso estreito. A quantificação segue as recomendações da ASE de 2017 para regurgitação valvar nativa.

Conduta cirúrgica na regurgitação aórtica crônica grave: sintomático (angina ou insuficiência cardíaca) é indicação de cirurgia de substituição valvar, classe I. Assintomático com disfunção ventricular leve a moderada (FE ≤ 55%) ou diâmetro telessistólico do VE maior que 50 mm também deve ser operado, classe I. A ESC/EACTS 2021 acrescentou indicação de cirurgia precoce, classe IIa, para assintomáticos com VE ainda normal quando a gravidade é certa e o risco cirúrgico baixo. Endocardite infecciosa com insuficiência aórtica aguda, abscesso ou destruição valvar é indicação cirúrgica independente da febre.

06Regurgitação mitral: primária versus secundária

A insuficiência mitral primária (orgânica) decorre de doença do aparelho valvar: prolapso degenerativo (doença de Barlow, fibroelastose), ruptura de cordal, endocardite ou sequela reumática. A secundária (funcional) decorre de doença do ventrículo: deslocamento apical e lateral dos papilares no infarto ou na miocardiopatia dilatada, que geram tração dos folhetos estruturalmente normais (tethering) e dilatação do anel. Por isso os limiares quantitativos diferem: o mesmo orifício regurgitante produz repercussão diferente conforme o mecanismo.

Gatilhos de cirurgia na insuficiência mitral primária grave assintomática: FE ≤ 60% ou diâmetro telessistólico do VE ≥ 40 mm, ambos classe I, com preferência pela cirurgia conservadora (reparo) em centros de referência, que preserva o aparelho e tem mortalidade inferior à substituição. Sintomático grave é cirurgia, classe I. Novo episódio de fibrilação atrial ou pressão pulmonar sistólica estimada acima de 50 mmHg em repouso são indicações de cirurgia em centro de excelência (classe IIa). Na insuficiência mitral secundária, o tratamento é primariamente da doença de base; reparo ou substituição valvar são considerados quando o paciente é submetido a revascularização ou cirurgia cardíaca por outra causa, e a terapia percutânea edge-to-edge (MitraClip) tem indicação estabelecida nos pacientes que permanecem sintomáticos apesar de terapia clínica otimizada, com FE entre 20% e 50%, na linha do ensaio COAPT.

07Estenose mitral: planimetria, meia-pressão e escore de Wilkins

A estenose mitral no Brasil é predominantemente reumática: fusão comissural, espessamento de folhetos e envolvimento subvalvar formam o aspecto em boca de peixe. A área valvar deve ser medida pela planimetria bidimensional na janela paraesternal transversa breve, método de escolha por não depender do fluxo; a meia-pressão do gradiente transmitral (220 dividido pelo PHT) é alternativa quando a planimetria é inviável. O gradiente médio varia com frequência cardíaca e fluxo, e não deve ser usado isoladamente.

O escore de Wilkins ecocardiográfico gradua quatro itens de 1 a 4 pontos (espessura de folhetos, calcificação, fusão comissural e espessamento subvalvar), total de 0 a 16: escore até 8 indica anatomia favorável à valvoplastia mitral percutânea com balão, procedimento de escolha na estenose mitral reumática grave sintomática com anatomia adequada (classe I), desde que não haja trombo no átrio esquerdo (avaliar sempre com ETE pré-procedimento), regurgitação mitral moderada a grave ou comissuras muito calcificadas. Assintomático grave com pressão pulmonar sistólica acima de 50 mmHg em repouso ou nova fibrilação atrial pode ser encaminhado à valvoplastia em centro de referência (classe IIa).

08Valvopatia tricúspide e avaliação do coração direito

A regurgitação tricúspide é secundária em mais de 80% dos casos: dilatação do anel por hipertensão pulmonar e doença esquerda, com folhetos estruturalmente normais. Critérios de regurgitação tricúspide grave pela ASE: vena contracta ≥ 0,7 cm, EROA ≥ 0,40 cm², volume regurgitante ≥ 45 mL, raio de PISA ≥ 0,9 cm e gap de coaptação visível. Anel tricúspide dilatado (≥ 40 mm ou ≥ 21 mm/m² na câmara de quatro cavidades) em paciente que será operado por valvopatia esquerda justifica reparo tricúspide concomitante (classe IIa em ambas as diretrizes). A função do ventrículo direito é avaliada pelo TAPSE (abaixo de 17 mm indica disfunção) e pela fração de área de contração (abaixo de 35%). Lembre que a pressão pulmonar sistólica estimada só é interpretável com boa qualidade do sinal de regurgitação tricúspide e estimativa adequada da pressão atrial direita.

09Próteses, endocardite e indicações formais de ETE

Na suspeita de endocardite infecciosa, o ETT tem sensibilidade de aproximadamente 40 a 70% em valva nativa e menor ainda em prótese; o ETE eleva a sensibilidade para mais de 90% e aumenta a especificidade para complicações (abscesso, pseudoaneurisma, deiscência). A diretriz europeia recomenda ETE praticamente em todos os casos de endocardite suspeita ou confirmada, e o ETT inicial jamais deve postergar o ETE quando a suspeita é alta.

• Indicações de ETE: suspeita de endocardite com ETT negativo ou inconclusivo, especialmente em próteses; endocardite confirmada para procurar complicações; disfunção protética; quantificar insuficiência mitral grave não definida pelo ETT; excluir trombo em átrio esquerdo antes de valvoplastia mitral ou cardioversão; guiar reparo mitral no intraoperatório
• Avaliação de prótese: comparar gradientes com valores de referência do modelo implantado, procurar regurgitação perivalvar (regurgitação patológica) e movimento anormal dos discos ou folhetos
• Hemólise inexplicável em portador de prótese: pensar em regurgitação perivalvar e solicitar ETE

10Seguimento, gatilhos de intervenção e prognóstico

O sintoma é o principal gatilho de intervenção em qualquer valvopatia grave: dispneia, angina ou síncope em estenose aórtica grave indicam intervenção imediata, porque os dados clássicos mostram sobrevida média de cerca de 5 anos após angina, 3 anos após síncope e apenas 2 anos após início de insuficiência cardíaca, com mortalidade que pode chegar a 25% no primeiro ano dos sintomáticos não operados. Na dúvida sobre sintoma (dispneia duvidosa, queda de capacidade funcional atribuída ao sedentarismo), o teste ergométrico ou ecocardiograma de estresse pode desmascarar limitação verdadeira e mudar a conduta. A decisão entre cirurgia convencional, valva transcateter (TAVI, preferencial acima de 75 anos ou alto risco cirúrgico) e reparo percutâneo é tomada pelo time de valvopatia (heart team) integrando risco cirúrgico, anatomia, expectativa de vida e fragilidade. A cirurgia eletiva de valva aórtica em baixo risco tem mortalidade hospitalar inferior a 3% em centros de referência.