ECG e RCP: Ritmos da Parada e Qualidade das Compressões — Lições com Estudantes

Na parada cardiorrespiratória (PCR), a sobrevida cai 7 a 10% a cada minuto sem RCP efetiva e sem desfibrilação. Mesmo em sistemas de emergência maduros, apenas cerca de 1 a cada 10 pacientes em PCR extra-hospitalar e 2 a 3 a cada 10 em PCR intra-hospitalar sobrevivem até a alta. Dois determinantes desses números dependem diretamente do médico e do estudante: reconhecer o ritmo do ECG em segundos (e saber o que fazer com ele) e executar compressões torácicas dentro das metas de qualidade. Um estudo transversal com estudantes de medicina da Costa Rica, publicado na Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iberoamérica, mostrou exatamente onde os futuros médicos falham: cerca de metade dos traçados foi interpretada corretamente, com pior desempenho para bradiarritmias, e houve lacunas sobre a frequência e a profundidade ideais das compressões. Este artigo revisa todo o conteúdo de ECG e RCP que esse estudo testou, no padrão cobrado pelas diretrizes da American Heart Association (AHA) 2020.

01O estudo: o que estudantes de medicina acertam e erram

Cairol e colaboradores avaliaram o conhecimento eletrocardiográfico sobre bradi e taquiarritmias e os conceitos de qualidade da reanimação cardiopulmonar em estudantes de medicina (dados coletados em 2018). Os resultados: apenas cerca de 51% dos ritmos apresentados foram identificados corretamente, os padrões sinusais lentos e as bradiarritmias foram os menos reconhecidos e os participantes apresentaram lacunas consistentes sobre os parâmetros de qualidade das compressões (frequência de 100 a 120 por minuto e profundidade de 5 a 6 cm). O achado dialoga com a literatura internacional: um consenso Delphi com especialistas em ECG (Viljoen, 2020) definiu prioridades curriculares para a graduação justamente porque o ensino disperso produz interpretação abaixo do esperado, e as diretrizes educacionais da AHA recomendam prática deliberada com feedback, simulação e reavaliação periódica, pois tanto a habilidade psicomotora da RCP quanto a leitura de ECG decaem em 3 a 6 meses sem treino.

02Os quatro ritmos da parada: reconhecer em 10 segundos

Toda PCR se enquadra em quatro ritmos, divididos em desfibriláveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) e não desfibriláveis (atividade elétrica sem pulso e assistolia). Essa divisão dita a conduta imediata e o prognóstico: ritmos desfibriláveis respondem ao choque e têm sobrevida 2 a 3 vezes maior que os não desfibriláveis, e a adrenalina é a base do tratamento dos não desfibriláveis. Na fibrilação ventricular (FV) o traçado é caótico, sem complexos QRS organizáveis, com amplitude e frequência irregulares; distingue-se FV grossa (amplitude maior, mais precoz, melhor prognóstico) da FV fina, que se confunde com assistolia e, antes de declarar assistolia, deve-se confirmar o ganho do aparelho e os cabos. A taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) é taquicardia de complexo largo, ampla e regular, tipicamente acima de 150 por minuto, indistinguível no monitor de uma TV com pulso: a diferença é clínica (paciente sem pulso, checado em até 10 segundos). A atividade elétrica sem pulso (AESP) mostra complexos organizados com ondas QRS e T identificáveis, mas sem perfusão; exige busca ativa de causas reversíveis. A assistolia é linha isoelétrica ou praticamente isoelétrica em todas as derivações.

03RCP de alta qualidade: os números que salvam

A qualidade da RCP é a variável mais negligenciada e a mais cobrada. Compressões muito lentas, muito rápidas (acima de 120 por minuto reduzem o enchimento), rasas (abaixo de 5 cm) ou sem retorno total do tórax (leaning) reduzem débito e pressão de perfusão coronária. As diretrizes mandam: comprimir 5 a 6 cm a 100 a 120 por minuto, permitir reexpansão completa, alternar o compressor a cada 2 minutos (a fadiga degrada a qualidade em poucos minutos) e minimizar interrupções, com pausas para checagem de ritmo e pulso de no máximo 10 segundos. Sem via aérea avançada, ventilar na relação 30:2; com via aérea avançada, 1 insuflação a cada 6 segundos (10 por minuto), evitando hiperventilação, que reduz o retorno venoso. A capnografia quantifica a qualidade: ETCO2 abaixo de 10 mmHg sugere compressões ineficazes; um aumento abrupto e sustentado é sinal de retorno da circulação espontânea (ROSC).

04Desfibrilação: energia, segurança e timing

O desfibrilador bifásico é o padrão: a primeira descarga usa 120 a 200 J conforme o fabricante e, se o valor recomendado for desconhecido, usa-se a energia máxima disponível; descargas seguintes usam energia igual ou superior. Em desfibrilador monofásico, 360 J desde a primeira descarga. O algoritmo é de 1 choque seguido imediatamente de 2 minutos de RCP, sem checagens intermediárias empilhadas: choque, retome compressões e reavalie apenas ao fim do ciclo. As pás adesivas ficam em posição ântero-lateral (padrão) ou ântero-posterior, e a segurança é inegociável: afastar oxigênio livre, anunciar a carga, conferir que ninguém toca o paciente e nunca descarregar sobre superfície líquida. Em crianças, a primeira descarga é de 2 J/kg e as seguintes de 4 J/kg (até 10 J/kg ou dose adulta). Cada minuto de atraso entre o colapso e o choque em FV custa cerca de 7 a 10% de sobrevida, motivo pelo qual desfibriladores externos automáticos em locais públicos e o treinamento de leigos mudam desfechos populacionais.

05Bradiarritmias: o grupo que os estudantes mais erram

Bradicardia clinicamente relevante é a frequência cardíaca abaixo de 50 por minuto com instabilidade (hipotensão, alteração do sensório, dor torácica, sinais de choque ou congestão) ou risco de progressão para alta graduação. O ECG diferencia os níveis do bloqueio atrioventricular: Mobitz I (progressivo, QRS estreito, geralmente do nó atrioventricular, benigno) de Mobitz II (abrupto, com risco de progressão para bloqueio total, exige preparo de marca-passo) e bloqueio completo de terceiro grau. A primeira linha farmacológica é atropina 1 mg IV em bólus, repetida a cada 3 a 5 minutos até o máximo de 3 mg; se não houver resposta, marcapasso transcutâneo enquanto se prepara o definitivo, com inotrópicos de apoio: dopamina 5 a 20 microgramas/kg/min ou adrenalina em infusão de 2 a 10 microgramas/min. Cuidado clássico de prova: a atropina não funciona em coração transplantado (desnervado) e a bradicardia do IAM inferior é usualmente nodal e vagal, respondendo à atropina. Causas a lembrar: drogas (betabloqueador, verapamil, diltiazem, digoxina, amiodarona), IAM, hipotireoidismo, hipotermia, hipertonia vagal, hipercalemia e hipertensão intracraniana. A bradicardia com torsades de pointes exige magnésio e estimulação.

06Taquiarritmias: estável versus instável decide tudo

Antes de qualquer droga, classifique o paciente taquicárdico em estável ou instável. Instável (hipotensão, alteração do sensório, dor torácica, insuficiência cardíaca aguda, choque) e QRS estreito ou largo regular: cardioversão sincronizada, com sedação quando possível. Energias bifásicas de referência: taquicardia sinusal e taquicardia por reentrada nodal ou via acessória com QRS estreito regular, 50 a 100 J; fibrilação atrial e flutter, 120 a 200 J; taquicardia ventricular monomórfica regular, 100 J. Exceção que derruba candidato: taquicardia irregular de QRS largo (torsades de pointes e TV polimórfica) não permite sincronização e recebe choque NÃO sincronizado em dose de desfibrilação, como se fosse FV. No paciente estável com QRS estreito regular, adenosina 6 mg IV em bólus rápido com lavagem, seguida de 12 mg (e uma segunda dose de 12 mg se necessário), diagnostica e frequentemente termina a taquicardia por reentrada nodal e a ortodrômica por via acessória. Na fibrilação atrial estável, o controle de frequência usa betabloqueador ou diltiazem. Na TV monomórfica estável, amiodarona 150 mg IV em 10 minutos (repetível; máximo de 2,2 g em 24 horas) ou procainamida 20 a 50 mg/min até 17 mg/kg, com monitorização do QT; torsades de pointes recebe sulfato de magnésio 1 a 2 g IV.

07Drogas do suporte avançado: doses para memorizar

Sobre acessos: a via IV periférica ou intraóssea é preferencial; a administração endotraqueal de adrenalina, hoje exceção, usa 2 a 2,5 mg diluídos em 5 a 10 mL de soro fisiológico quando não há outra via. Toda droga IV em PCR deve ser seguida de 20 mL de lavagem e elevar o membro. Lembre ainda que o objetivo da adrenalina nos ritmos não desfibriláveis é aumentar a pressão de perfusão coronária e cerebral (o aumento do tônus alfa), com janela de eficácia dentro dos primeiros 10 a 20 minutos de parada.

08Causas reversíveis e o pós-ROSC: o ECG depois do pulso

• 4 H: hipóxia, hipovolemia, hipo e hipercalemia (e outras metabólicas), hipotermia
• 4 T: tensão (pneumotórax hipertensivo), tamponamento cardíaco, tóxicos (incluindo antidepressivos tricíclicos), trombose coronariana e tromboembolismo pulmonar
• Pós-ROSC imediato: ECG de 12 derivações o quanto antes; supranivelamento persistente de ST ou instabilidade indica coronariografia imediata
• Controle fisiológico: meta de pressão arterial média de 65 mmHg ou mais, SpO2 alvo de 92 a 98% (sem hiperoxia), ETCO2 em torno de 35 a 45 mmHg e glicemia de 140 a 180 mg/dL
• Manejo neurológico: controle da temperatura (TTM) com alvo entre 32 e 36 graus por 24 horas no paciente comatoso, sedação adequada e prognóstico tardio, jamais precoce

09Por que metade dos ECGs é interpretada errada: a ciência da educação médica

A leitura de ECG é reconhecimento de padrões e melhora com volume, feedback imediato e distribuição no tempo (prática deliberada e repetição espaçada), não com aulas expositivas isoladas. Estudos de currículo, incluindo o consenso Delphi de Viljoen, propõem concentrar o ensino da graduação nos achados de maior impacto: ritmo sinusal e suas variações, fibrilação atrial, bloqueios atrioventriculares e de ramo, isquemia e infarto, e as taquicardias ventriculares. Para a habilidade motora da RCP, treinamentos com manequim e feedback de dispositivos (métricas objetivas de frequência, profundidade e fração de compressão) superam o ensino teórico, e a certificação deve ser reciclada porque a retenção cai em 3 a 6 meses. O estudo de Cairol e colegas reforça a mensagem curricular: se metade dos futuros médicos não reconhece uma bradicardia ou desconhece a profundidade correta das compressões, o problema não é o aluno, é o desenho do ensino; simulação com debriefing e avaliação com traçados comentados são as intervenções com melhor evidência.