Síndrome de Sjögren: critérios, manifestações e tratamento

011. Contexto e relevância clínica

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica caracterizada por disfunção das glândulas lacrimais e salivares, com secura ocular e oral. Além das manifestações glandulares, pode acometer praticamente qualquer sistema orgânico, produzindo fadiga, dor e sintomas sistêmicos. A apresentação é pleomórfica e a gravidade varia muito entre pacientes, o que atrasa o diagnóstico. O alto índice de suspeição é essencial para identificar precocemente e prevenir complicações.

O diagnóstico é desafiador porque os sintomas secos são comuns na população e podem decorrer de medicamentos, envelhecimento, infecções ou outras doenças reumatológicas. A sobreposição com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide complica a classificação. Exames laboratoriais e de imagem devem ser usados de forma criteriosa, integrando clínica, histopatologia e autoanticorpos. A identificação precoce melhora o manejo e a qualidade de vida.

Neste material, organizamos o raciocínio da definição ao tratamento, com foco nos critérios ACR/EULAR 2016, nas manifestações glandulares e extraglandulares, no diagnóstico diferencial e nas doses dos principais tratamentos. O objetivo é fornecer base para provas de reumatologia e para a prática clínica supervisionada.

• Doença autoimune crônica com xeroftalmia e xerostomia.
• Pode ser primária ou secundária a outra doença autoimune.
• Fadiga e dor são sintomas centrais e impactam a qualidade de vida.
• O risco de linfoma de células B exige vigilância de longo prazo.
• O manejo é multidisciplinar e individualizado.

022. Definição e classificação

A Síndrome de Sjögren é definida como uma doença autoimune crônica na qual há infiltração linfocítica de glândulas exócrinas, sobretudo lacrimais e salivares, levando a xeroftalmia e xerostomia. O processo não se restringe às glândulas, pois há produção de autoanticorpos, formação de imunocomplexos e ativação imune sistêmica. A tríade clássica inclui sicca, fadiga e dor, conforme a fonte 3. A doença pode ser classificada como primária ou secundária.

Na forma primária, a síndrome ocorre isoladamente, sem outra doença autoimune sistêmica associada. Na forma secundária, ela surge no contexto de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose sistêmica limitada ou progressiva, entre outras. A fonte 4 relata associações com LES em 15 a 36 por cento, AR em 20 a 32 por cento e esclerose sistêmica em 11 a 24 por cento. Essa distinção tem implicações prognósticas e terapêuticas.

• Primária: secura e manifestações sistêmicas sem outra colagenose definida.
• Secundária: associada a LES, AR, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo ou outras.
• Overlap: critérios de Sjögren e de outra doença autoimune podem coexistir.
• A classificação ACR/EULAR 2016 é usada para fins de pesquisa e apoio diagnóstico.
• O diagnóstico clínico não depende apenas dos critérios classificatórios.

033. Epidemiologia e fatores de risco

A prevalência estimada é de pelo menos 0,4 por cento na Alemanha, segundo a fonte 4, o que coloca a Síndrome de Sjögren entre as doenças reumatológicas inflamatórias mais comuns. O diagnóstico costuma ser feito em mulheres, com idade média de 60 anos, conforme a fonte 3. Apesar disso, pode ocorrer em homens, adultos jovens e crianças, como no caso pediátrico de nefrite túbulo-intersticial com características predominantes de Sjögren.

A doença é provavelmente subdiagnosticada porque a secura pode ser atribuída ao envelhecimento ou a medicações. Fatores genéticos, hormonais e ambientais contribuem para a suscetibilidade. A associação com outras doenças autoimunes aumenta a complexidade e exige rastreio dirigido. O lúpus de início tardio, por exemplo, associa-se mais frequentemente a Sjögren secundária e a comorbidades.

• Sexo feminino e idade avançada são fatores epidemiológicos marcantes.
• História familiar de autoimunidade pode aumentar risco.
• Infecções virais e fatores ambientais são possíveis gatilhos.
• Pacientes com LES, AR ou esclerose sistêmica devem ser avaliados para secura.
• A prevalência varia conforme critérios e população estudada.

044. Fisiopatologia

A patogênese da Síndrome de Sjögren ainda não é totalmente elucidada, mas modelos genéticos e ambientais não mutuamente exclusivos foram propostos. A emergência de linfócitos B autorreativos, com produção de autoanticorpos e formação de imunocomplexos, parece crucial. Há ativação de linfócitos T, produção de citocinas e interferons, e destruição progressiva do epitélio glandular. A infiltração linfocítica focal é o marco histológico.

Nas glândulas salivares e lacrimais, o infiltrado linfocitário cerca os ácinos e ductos, levando à disfunção secretora. A resposta imune pode se estender para órgãos extraglandulares, explicando manifestações pulmonares, renais, neurológicas e hematológicas. Autoanticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB são marcadores importantes e participam da formação de imunocomplexos. O interferon tipo I e a sobrevida anormal de células B favorecem autoimunidade e risco de linfoma.

• Predisposição genética e gatilhos ambientais.
• Ativação de células B autorreativas e produção de autoanticorpos.
• Formação de imunocomplexos e ativação do complemento.
• Infiltrado linfocítico focal em glândulas exócrinas.
• Citocinas pró-inflamatórias e interferons amplificam a lesão.

055. Manifestações glandulares

As manifestações glandulares dominam o quadro inicial e incluem xeroftalmia e xerostomia. A secura ocular causa ardor, sensação de areia, fotofobia e visão turva. A secura oral causa dificuldade para engolir alimentos secos, cáries de repetição, candidíase oral e queilite angular. O aumento das parótidas pode ocorrer e é um sinal de alerta para linfoma quando persistente e assimétrico.

• Oculares: ceratoconjuntivite sicca, irritação, blefaroespasmo e lesão corneana.
• Orais: xerostomia, disfagia para sólidos, glossite, cáries e candidíase.
• Salivares: aumento parotídeo e redução do fluxo salivar não estimulado.
• Outras mucosas: secura nasal, faríngea, traqueal e vaginal.
• Pele: xerose cutis e prurido são manifestações comuns.

A avaliação glandular deve quantificar a disfunção, não apenas registrar sintomas. Testes objetivos ajudam a separar secura subjetiva de doença autoimune ativa. A biópsia labial é reservada para casos selecionados e quando há dúvida diagnóstica. O manejo inicial das manifestações glandulares é sintomático, com medidas tópicas e sialogogos quando indicados.

066. Manifestações extraglandulares e sistêmicas

A Síndrome de Sjögren pode envolver praticamente qualquer órgão, o que justifica a descrição de doença sistêmica pleomórfica. Além da secura, fadiga e dor mioarticular são frequentes e impactam a qualidade de vida. A pele pode apresentar xerose cutis e prurido, seguidos de vasculite leucocitoclástica e lúpus cutâneo subagudo. Sintomas neuropsiquiátricos e mioartralgia são comuns, conforme a fonte 3.

• Articulações e músculos: artralgia, mialgia e artrite não erosiva.
• Pele: xerose, prurido, vasculite leucocitoclástica e lúpus cutâneo subagudo.
• Pulmões: tosse seca, bronquiectasias e pneumopatia intersticial.
• Rins: nefrite túbulo-intersticial, acidose tubular e diabetes insipidus nefrogênico.
• Sistema nervoso: neuropatia periférica, mialgia, sintomas cognitivos e psiquiátricos.
• Hematológico: citopenias, hipergamaglobulinemia e fator reumatoide positivo.
• Gastrointestinal: disfagia, refluxo, gastrite atrófica e pancreatite.
• Cardiovascular: risco aumentado de doença cardiovascular no longo prazo.

A presença de manifestações extraglandulares graves muda o tratamento, que deixa de ser apenas sintomático e passa a incluir imunossupressão. A avaliação deve ser sistematizada com exames dirigidos por sintomas. O envolvimento renal e pulmonar pode ser insidioso e exigir imagem e função orgânica. O caso pediátrico de nefrite túbulo-intersticial com características de Sjögren ilustra a importância de investigar autoimunidade em manifestações atípicas.

077. Diagnóstico: abordagem inicial e exames

O diagnóstico começa com história de sicca ocular ou oral persistente por mais de três meses, após exclusão de causas alternativas. A fonte 3 reforça que o diagnóstico é feito com sintomas secos persistentes e uso dos critérios ACR/EULAR 2016. Deve-se revisar medicamentos, cirurgias, radioterapia, infecções e outras doenças autoimunes. O exame físico busca aumento de parótidas, cáries, lesões cutâneas e sinais sistêmicos.

• Teste de Schirmer: menor ou igual a 5 mm em 5 minutos em pelo menos um olho.
• Coloração ocular: escore maior ou igual a 5 em pelo menos um olho.
• Fluxo salivar não estimulado: menor ou igual a 0,1 mL por minuto.
• Biópsia de glândula salivar labial: sialoadenite linfocítica focal.
• Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB: autoanticorpos relevantes.
• FAN e fator reumatoide: podem ser positivos, mas não são específicos.
• Ultrassonografia de glândulas salivares: heterogeneidade e hipoecogenicidade.
• Sialografia: pode mostrar alterações ductais, embora menos usada.

A sorologia revela anticorpos antinucleares, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB e fator reumatoide. O achado histológico clássico é infiltração linfocítica focal em ácinos glandulares aparentemente normais. A biópsia labial pode ser negativa em formas precoces ou em casos com predomínio extraglandular, como no caso pediátrico com anti-Ro e anti-La negativos. Por isso, o diagnóstico deve integrar todos os dados e não se apoiar em um único exame.

088. Critérios ACR/EULAR 2016 com valores

Os critérios ACR/EULAR 2016 classificam pacientes com sintomas sugestivos e pontuação total maior ou igual a 4. Eles são úteis para pesquisa e podem apoiar a prática clínica, mas não substituem o julgamento médico. A pontuação inclui biópsia de glândula salivar, anti-Ro/SSA, coloração ocular, teste de Schirmer e fluxo salivar. É obrigatório excluir causas de secura secundária antes de aplicar os critérios.

A soma máxima é 9, mas o ponto de corte é 4. Anti-La/SSB não entra como item ponderado, embora seja marcador relevante e frequente. A biópsia e o anti-Ro/SSA são os itens de maior peso. Assim, um paciente com biópsia positiva e anti-Ro positivo já atinge 6 pontos e preenche critério, desde que não haja exclusão.

• Exclusões: radioterapia de cabeça e pescoço.
• Hepatite C, HIV e outras infecções crônicas.
• Sarcoidose, amiloidose e doença relacionada a IgG4.
• Doença do enxerto contra hospedeiro.
• Uso de medicamentos anticolinérgicos como causa alternativa.

099. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da secura é amplo e inclui causas exócrinas, infiltrativas, infecciosas, medicamentosas e funcionais. A sobreposição com LES e AR é frequente, e a classificação pode ser difícil. O caso pediátrico de nefrite túbulo-intersticial associada a autoimunidade com características predominantes de Sjögren mostra que nem sempre os critérios são preenchidos. Por isso, a investigação deve ser sindrômica e não apenas sorológica.

• Nem toda secura é Sjögren.
• Excluir infecções e causas infiltrativas antes de classificar.
• Anti-Ro/SSA e anti-La/SSB ajudam, mas podem ser negativos.
• A biópsia labial pode ser negativa em formas precoces.
• A resposta a imunossupressão pode apoiar o diagnóstico em casos complexos.

Diante de secura com artrite, rash, nefrite ou citopenias, a investigação deve priorizar lúpus e outras colagenoses. A presença de piúria estéril, poliúria e polidipsia exige avaliação renal e pode indicar nefrite túbulo-intersticial. Em crianças, manifestações urinárias recorrentes com culturas negativas devem levantar a possibilidade de doença autoimune. O diagnóstico final pode permanecer como síndrome autoimune com características predominantes de Sjögren quando os critérios não são plenamente preenchidos.

1010. Tratamento sintomático das manifestações secas

O tratamento da Síndrome de Sjögren começa com medidas locais e sintomáticas para controlar secura, dor e fadiga. A fonte 2 destaca que a terapia varia de medidas tópicas a medicamentos sistêmicos e biológicos. Para olho seco, usam-se lágrimas artificiais, géis, pomadas e ciclosporina tópica. Para boca seca, hidratação, goma sem açúcar, saliva artificial e sialogogos são pilares.

• Ocular: lágrimas artificiais sem conservantes, gel noturno e ciclosporina 0,05 por cento colírio 2 vezes ao dia.
• Oral: água frequente, goma sem açúcar, saliva artificial, higiene rigorosa e flúor.
• Sialogogos: pilocarpina 5 mg por via oral 3 a 4 vezes ao dia e cevimelina 30 mg por via oral 3 vezes ao dia.
• Vaginal: lubrificantes e hidratantes vaginais; estrogênio tópico se indicado.
• Cutâneo: emolientes, hidratantes e anti-histamínicos para prurido.
• Ambiental: umidificadores, evitar vento, ar-condicionado e medicamentos anticolinérgicos.

O tratamento sintomático melhora a qualidade de vida, mas não controla manifestações sistêmicas. Efeitos adversos dos sialogogos incluem sudorese, rubor, náusea e diarreia. A adesão às medidas não farmacológicas é essencial e deve ser reforçada em cada consulta. Pacientes com secura grave podem se beneficiar de acompanhamento oftalmológico e odontológico regular.

1111. Tratamento sistêmico e imunossupressor

A terapia modificadora de doença é reservada para pacientes com envolvimento sistêmico, pois a evidência de eficácia é limitada, conforme a fonte 4. Hidroxicloroquina é usada para sintomas constitucionais, artralgia, mialgia e manifestações cutâneas. Metotrexato, azatioprina e micofenolato podem ser considerados em casos refratários ou com acometimento orgânico. Glicocorticoides são usados em pulsos ou doses baixas pelo menor tempo possível.

Drogas biológicas, como rituximabe, têm sido estudadas em manifestações sistêmicas graves, mas o uso é off-label e individualizado. A heterogeneidade da doença exige abordagem personalizada. O tratamento deve ser conduzido com reumatologista e equipe multidisciplinar. A resposta deve ser reavaliada periodicamente e a dose ajustada conforme toxicidade e benefício.

1212. Complicações e prognóstico

A Síndrome de Sjögren aumenta o risco de linfoma não Hodgkin de células B em cerca de 5 por cento dos pacientes, conforme a fonte 4. O linfoma costuma ser de células B e pode se manifestar por aumento parotídeo persistente, adenopatia, esplenomegalia ou sintomas B. A vigilância deve ser mantida por longo prazo, especialmente em pacientes com fatores de risco. O risco cardiovascular também é aumentado e exige controle de fatores tradicionais.

• Linfoma de células B: cerca de 5 por cento dos pacientes.
• Aumento parotídeo persistente ou assimétrico: sinal de alerta.
• Adenopatias, perda ponderal, febre e sudorese noturna.
• Doença cardiovascular: avaliar tabagismo, hipertensão, diabetes e dislipidemia.
• Complicações pulmonares, renais e neurológicas podem causar morbidade.
• Fadiga crônica e dor reduzem qualidade de vida e produtividade.

O prognóstico é heterogêneo. Pacientes com doença apenas glandular costumam ter bom prognóstico funcional, mas a fadiga pode ser incapacitante. Aqueles com envolvimento extraglandular, citopenias, vasculite ou nefrite têm pior desfecho. O diagnóstico precoce e o controle da atividade inflamatória podem reduzir dano acumulado. A vigilância de linfoma deve ser clínica e dirigida por sinais de alarme.

1313. Pontos de prova e mensagens finais

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune sistêmica, não apenas secura ocular e oral. A tríade sicca, fadiga e dor deve levantar suspeita, principalmente em mulheres de meia idade. O diagnóstico usa sintomas persistentes por mais de três meses, exclusão de diferenciais e critérios ACR/EULAR 2016. A pontuação maior ou igual a 4 classifica, com destaque para biópsia e anti-Ro/SSA.

• Critérios ACR/EULAR 2016: soma maior ou igual a 4.
• Biópsia e anti-Ro/SSA: 3 pontos cada.
• Schirmer, coloração ocular e fluxo salivar: 1 ponto cada.
• Excluir hepatite C, HIV, sarcoidose, IgG4 e radioterapia.
• Tratamento ocular e oral melhora qualidade de vida.
• Hidroxicloroquina é opção para sintomas sistêmicos leves.
• Rituximabe é reservado para casos graves e refratários.
• Vigilância de linfoma e risco cardiovascular é obrigatória.

Na prática, o estudante deve integrar clínica, exames objetivos e sorologia, reconhecendo que que a síndrome pode ser primária ou secundária. A abordagem multidisciplinar é necessária devido ao envolvimento de múltiplos órgãos. O manejo deve priorizar qualidade de vida, controle da atividade e detecção precoce de complicações. A heterogeneidade da doença impede protocolos rígidos e exige decisões individualizadas.