Avaliação cardiovascular perioperatória e ecocardiografia de disfunção diastólica

011. Contexto da avaliação cardiovascular perioperatória

A avaliação cardiovascular perioperatória é um pilar da prática anestésica porque identifica pacientes com risco aumentado de eventos adversos e orienta estratégias de monitorização, escolha anestésica e manejo hemodinâmico. A anamnese e o exame físico buscam sintomas de insuficiência cardíaca, angina ou equivalentes anginosos e valvopatias. Em pacientes com capacidade funcional adequada, diretrizes atuais raramente recomendam ecocardiografia pré-operatória de rotina. Entretanto, muitos pacientes têm capacidade funcional reduzida ou histórico que torna o ecocardiograma disponível para revisão. Nesse cenário, a função diastólica costuma ser negligenciada em favor da fração de ejeção e das valvopatias maiores.

• Perguntas-chave: dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, fadiga e intolerância ao exercício.
• Capacidade funcional: menos de 4 METs sugere risco perioperatório mais alto e pode justificar avaliação adicional.
• Antecedentes: insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, valvopatia, cirurgia cardíaca prévia, pericardite, cirrose e sepse.
• Exame físico: pressão venosa jugular, refluxo hepatojugular, terceira bulha, crepitações, edemas e ascite.

022. Definição e classificação da disfunção diastólica

A disfunção diastólica é a alteração do relaxamento ativo e ou da complacência passiva do ventrículo esquerdo, levando a elevação das pressões de enchimento. Ela pode ocorrer com fração de ejeção preservada e é um mecanismo central da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. A classificação ecocardiográfica mais usada deriva das recomendações da American Society of Echocardiography de 2016. Didaticamente, separa-se em pressão de enchimento normal, representada por função normal ou grau 1, e pressão de enchimento elevada, representada por graus 2 e 3. Essa distinção é importante porque o grau 2 e o grau 3 se associam a pior prognóstico perioperatório.

033. Epidemiologia e impacto prognóstico

A disfunção diastólica é frequente na população cirúrgica, sobretudo em idosos, hipertensos, diabéticos e pacientes com doença renal ou cardíaca estrutural. Um estudo retrospectivo com 3.882 adultos submetidos a cirurgia não cardíaca entre 2011 e 2021 avaliou a função diastólica pré-operatória. Os pacientes foram categorizados em pressão de enchimento normal, incluindo normal e grau 1, ou pressão de enchimento elevada, incluindo graus 2 e 3. O desfecho primário composto de mortalidade hospitalar e insuficiência cardíaca aguda ocorreu em 22,3 por cento dos pacientes com pressão elevada e em 11,6 por cento daqueles com pressão normal. A razão de chances foi de 2,1, com intervalo de confiança de 95 por cento de 1,7 a 2,6.

A cardiomiopatia cirrótica está presente em cerca de 50 por cento dos pacientes com cirrose e cursa com disfunção diastólica, circulação hiperdinâmica, desincronia eletromecânica e prolongamento do intervalo QT. A pericardite constritiva é observada em 0,2 a 0,4 por cento dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou com trauma ou inflamação pericárdica. No choque séptico, a reanimação guiada por tempo de enchimento capilar mostrou ganho em desfecho composto hierárquico, sobretudo por redução da duração do suporte vital. Esses dados reforçam que a avaliação diastólica e hemodinâmica não é um detalhe ecocardiográfico, mas um determinante de desfecho.

044. Fisiopatologia da disfunção diastólica e do risco perioperatório

Na disfunção diastólica, o ventrículo esquerdo apresenta relaxamento prejudicado e aumento da rigidez passiva, de modo que uma pequena variação de volume eleva rapidamente a pressão. O enchimento ventricular torna-se mais dependente da contração atrial e do tempo diastólico. Taquicardia, fibrilação atrial, perda da kick atrial e hipovolemia reduzem o volume sistólico. Ao mesmo tempo, congestão pulmonar pode surgir mesmo com fração de ejeção preservada. No perioperatório, a resposta simpática, a dor, a intubação, o pneumoperitônio, a ventilação com pressão positiva, a sepse e a manipulação cirúrgica amplificam essas alterações.

• Aumento da rigidez ventricular eleva pressões de enchimento e favorece edema pulmonar.
• Perda do kick atrial, comum na fibrilação atrial, reduz débito cardíaco em ventrículos rígidos.
• Taquicardia encurta o tempo de enchimento e piora a congestão.
• Ventilação com pressão positiva reduz retorno venoso e pode causar hipotensão em pacientes pré-carga dependentes.
• Interdependência ventricular e restrição pericárdica tornam o manejo volêmico especialmente delicado.

Na pericardite constritiva, o pericárdio não complacente limita o enchimento diastólico e equaliza as pressões diastólicas das câmaras. O quadro se comporta como insuficiência cardíaca diastólica grave, com predomínio de congestão direita. Na cirrose, a circulação hiperdinâmica e a disfunção diastólica reduzem a reserva cardíaca ao estresse, incluindo sepse, sangramento e transplante. No choque séptico, a avaliação seriada de pressão de pulso, pressão arterial diastólica, responsividade a fluidos e ecocardiografia à beira leito permite personalizar fluidos, vasopressores e inotrópicos.

055. Apresentação clínica e identificação de alto risco

A disfunção diastólica pode ser assintomática em repouso e manifestar-se apenas sob estresse cirúrgico. Os sintomas incluem dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fadiga, intolerância ao exercício e edemas. Ao exame, podem ocorrer crepitações pulmonares, terceira bulha, pressão venosa jugular elevada, refluxo hepatojugular, ascite e edema periférico. A ausência de sopro importante não exclui valvopatia, e a presença de fibrilação atrial muda completamente a interpretação dos parâmetros diastólicos. O anestesiologista deve integrar sintomas, capacidade funcional, comorbidades e exames disponíveis.

• Dispneia de esforço, ortopneia e dispneia paroxística noturna sugerem elevação de pressão de enchimento.
• Fadiga e baixa capacidade funcional podem indicar baixo débito cardíaco e reserva limitada.
• Edema, ascite e turgência jugular sugerem congestão sistêmica ou constrição pericárdica.
• Palpitações e irregularidade do pulso sugerem fibrilação atrial, que piora o enchimento ventricular.
• História de cirurgia cardíaca, pericardite ou derrame pericárdico aumenta a suspeita de constrição.

066. Diagnóstico ecocardiográfico e critérios com valores

A ecocardiografia transtorácica é a primeira ferramenta na avaliação da função diastólica. O exame deve incluir Doppler mitral, Doppler tissular, volume atrial esquerdo indexado e velocidade de regurgitação tricúspide. Os critérios de 2016 da American Society of Echocardiography ajudam a estimar pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Valores de referência incluem e linha septal maior ou igual a 7 cm/s, e linha lateral maior ou igual a 10 cm/s, E/e linha menor ou igual a 14, volume atrial esquerdo indexado menor ou igual a 34 mL/m2 e velocidade de regurgitação tricúspide menor ou igual a 2,8 m/s. A combinação desses parâmetros define probabilidade de pressão normal ou elevada.

Em situações especiais, os algoritmos convencionais têm limitações. Na fibrilação atrial, a ausência de onda A e a variabilidade do ciclo cardíaco dificultam o E/A; devem ser valorizados E/e linha, volume atrial esquerdo e velocidade de regurgitação tricúspide. Na doença valvar mitral, a calcificação do anel mitral e as próteses alteram o Doppler mitral. Na hipertensão pulmonar, na valvopatia aórtica, nos distúrbios de condução, na estimulação ventricular e nas miocardiopatias restritivas, a interpretação deve ser individualizada. Um laudo claro deve informar grau, pressão de enchimento estimada e limitações técnicas.

077. Diagnóstico diferencial das causas de disfunção diastólica e congestão

O diagnóstico diferencial perioperatório inclui insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, insuficiência cardíaca sistólica, pericardite constritiva, miocardiopatia restritiva, cardiomiopatia cirrótica, valvopatias, fibrilação atrial e causas não cardíacas de congestão. A distinção orienta tratamento específico, como pericardiectomia, controle de frequência, otimização volêmica ou manejo de sepse. A tabela abaixo resume achados-chave e condutas iniciais.

088. Tratamento perioperatório e doses

O manejo perioperatório da disfunção diastólica visa manter ritmo sinusal, frequência cardíaca adequada, pré-carga ótima e perfusão tecidual. Taquicardia é mal tolerada porque encurta o enchimento; bradicardia extrema também reduz débito cardíaco. A congestão deve ser tratada com diuréticos, mas a hipovolemia pode causar hipotensão em ventrículos rígidos e pré-carga dependentes. A escolha anestésica deve evitar taquicardia, hipoxemia, hipercapnia, dor e grandes oscilações de volume. Monitorização invasiva, ecocardiografia à beira leito e avaliação dinâmica de responsividade a fluidos são úteis em casos de alto risco.

• Esmolol: bolus de 0,5 mg/kg, seguido de infusão de 50 a 200 microgramas/kg/min, para controle de frequência.
• Metoprolol: 2,5 a 5 mg por via intravenosa, doses repetidas conforme frequência e pressão.
• Ivabradina: 5 mg por via oral a cada 12 horas, com interesse em reduzir frequência sem hipotensão, especialmente em cardiomiopatia cirrótica.
• Furosemida: 20 a 40 mg por via intravenosa para congestão, com monitorização de volemia e eletrólitos.
• Nitroglicerina: 0,2 a 0,5 microgramas/kg/min para congestão e controle de pós-carga, evitando hipotensão.
• Fenilefrina: 40 a 100 microgramas em bolus para hipotensão com taquicardia, quando apropriado.
• Norepinefrina: 0,05 a 0,2 microgramas/kg/min para choque vasoplégico.
• Dobutamina: 2,5 a 10 microgramas/kg/min para baixo débito com reserva contrátil.
• Milrinona: 0,375 a 0,75 microgramas/kg/min em pacientes selecionados com hipertensão pulmonar ou baixo débito.
• Vasopressina: 0,01 a 0,04 unidades/min em choque refratário, como adjuvante.

099. Reanimação hemodinâmica personalizada e tempo de enchimento capilar

No choque séptico inicial, a reanimação guiada por tempo de enchimento capilar foi comparada ao cuidado usual no estudo ANDROMEDA-SHOCK-2. O protocolo incluiu avaliação de pressão de pulso, pressão arterial diastólica, responsividade a fluidos e ecocardiografia à beira leito. A partir desses dados, a equipe ajustou fluidos, vasopressores e inotrópicos de forma personalizada. O estudo randomizou 1.501 pacientes em 86 centros de 19 países, com 1.467 incluídos na análise primária. A média de idade foi 66 anos, e 43,3 por cento eram mulheres. O desfecho primário foi composto hierárquico de mortalidade, duração do suporte vital e tempo de internação.

O benefício do protocolo foi atribuído principalmente à menor duração do suporte vital, com vantagem no composto hierárquico. Esse resultado dialoga diretamente com a avaliação cardiovascular perioperatória, pois reforça a utilidade de parâmetros de perfusão e ecocardiografia à beira leito para individualizar decisões. Em pacientes com disfunção diastólica, a avaliação seriada ajuda a evitar tanto a hipovolemia quanto a congestão. A ecocardiografia não substitui o julgamento clínico, mas acrescenta dados sobre função sistólica, diastólica, derrame pericárdico, responsividade e tolerância a volume.

1010. Disfunção diastólica em cirurgia não cardíaca e cirrose

Em cirurgias não cardíacas, a disfunção diastólica se associa independentemente a insuficiência cardíaca pós-operatória e mortalidade hospitalar. O estudo retrospectivo de 3.882 adultos mostrou que pressão de enchimento elevada no pré-operatório aumentou o risco do desfecho composto. Assim, incorporar parâmetros diastólicos à avaliação de risco pode melhorar a estratificação. Em pacientes cirróticos, a cardiomiopatia cirrótica está presente em cerca de metade dos casos e inclui disfunção diastólica, circulação hiperdinâmica, alterações eletrocardiográficas e resposta reduzida ao estresse. A avaliação cardíaca orienta a indicação de TIPS, a titulação de betabloqueadores e a elegibilidade para transplante hepático.

• Cirurgia não cardíaca: considerar ecocardiograma pré-operatório se houver dispneia, baixa capacidade funcional ou história de insuficiência cardíaca.
• Cirrose: avaliar disfunção diastólica, intervalo QT, biomarcadores e reserva contrátil antes de procedimentos maiores.
• TIPS: a avaliação cardíaca ajuda a prever tolerância ao aumento do retorno venoso.
• Transplante hepático: excluir doença coronariana e otimizar função diastólica no perioperatório.
• Betabloqueadores: titular com cautela, pois podem reduzir frequência excessivamente e piorar débito em ventrículos rígidos.
• Ivabradina: alternativa para reduzir frequência cardíaca sem hipotensão em pacientes selecionados.

1111. Complicações e prognóstico

As principais complicações perioperatórias associadas à disfunção diastólica são insuficiência cardíaca aguda, edema pulmonar, hipotensão, arritmias, especialmente fibrilação atrial, necessidade de suporte vasoativo, ventilação mecânica prolongada e aumento do tempo de internação. A pressão de enchimento elevada no pré-operatório aumentou o desfecho composto de mortalidade hospitalar e insuficiência cardíaca aguda em cirurgia não cardíaca, com OR de 2,1. A pericardite constritiva, se não tratada, tem prognóstico ruim, mas a pericardiectomia pode ser realizada com baixa mortalidade perioperatória em centros terciários experientes. A cardiomiopatia cirrótica se associa a síndrome hepatorrenal, ascite refratária, pior qualidade de vida e maior morbimortalidade.

O prognóstico depende da gravidade da disfunção diastólica, da presença de comorbidades, do tipo de cirurgia e da qualidade do manejo hemodinâmico. Pacientes com grau 2 ou 3, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, valvopatia significativa ou cirrose descompensada merecem monitorização mais intensiva. A ecocardiografia transesofágica intraoperatória pode ser útil em cirurgias de maior risco, mas não substitui a avaliação pré-operatória. A equipe deve antecipar estratégias para controle de frequência, manejo de volume, tratamento de congestão e suporte circulatório.

1212. Pontos de prova e critérios de decisão

1313. Resumo operacional para a prática

Na avaliação pré-operatória, comece pela história e pelo exame físico. Determine a capacidade funcional, procure sintomas de insuficiência cardíaca e valvopatia e revise ecocardiogramas prévios. Se houver dispneia, baixa capacidade funcional ou comorbidades de alto risco, considere ecocardiografia com avaliação diastólica. Classifique a pressão de enchimento como normal ou elevada, lembrando que graus 2 e 3 indicam pior prognóstico. Identifique situações especiais, como fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, valvopatia mitral ou aórtica, calcificação do anel mitral, distúrbios de condução, estimulação ventricular, miocardiopatias restritivas, pericardite constritiva e cirrose. Planeje o manejo com metas claras.

• Antes da indução: otimizar frequência cardíaca, pressão arterial, volemia e congestão.
• Durante a cirurgia: evitar taquicardia, hipoxemia, hipercapnia, dor e grandes variações de volume.
• Monitorização: considerar linha arterial, ecocardiografia, pressão venosa central e parâmetros dinâmicos conforme risco.
• Drogas: esmolol, metoprolol, ivabradina, furosemida, nitroglicerina, fenilefrina, norepinefrina, dobutamina e milrinona conforme cenário.
• Pós-operatório: vigiar insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, congestão, hipotensão e necessidade de suporte vital.