Ronco e Apneia Obstrutiva do Sono: Tratamento Cirúrgico

01Introdução e Contexto Clínico

O ronco e a apneia obstrutiva do sono (AOS) são condições de alta prevalência na população, representando um significativo desafio de saúde pública. O ronco, frequentemente um sintoma inicial, pode evoluir para a AOS, um distúrbio respiratório caracterizado por episódios recorrentes de colapso parcial ou completo da via aérea superior durante o sono. Essas condições estão associadas a uma redução drástica na qualidade de vida do paciente e de seu parceiro de cama, além de aumentarem o risco de morbidades cardiovasculares, como hipertensão arterial, acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca. A abordagem terapêutica é multifacetada, variando desde modificações no estilo de vida e dispositivos de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) até procedimentos cirúrgicos direcionados para as estruturas anatômicas que causam a obstrução.

Dentre as opções cirúrgicas, a uvulopalatofaringoplastia (UPF) e suas variantes são amplamente discutidas. A UPF clássica, descrita por Fujita em 1992, consiste na remoção da úvula, amígdalas palatinas, parte do palato mole e da parede faríngea posterior. No entanto, sua eficácia e durabilidade têm sido tema de controvérsia na literatura. Este material didático explora as evidências atuais sobre o tratamento cirúrgico do ronco e da AOS, com foco na UPF, em comparação com outras intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas, baseando-se em ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e revisões sistemáticas.

02Definição e Classificação da Apneia Obstrutiva do Sono

A apneia obstrutiva do sono é definida como um distúrbio respiratório caracterizado por episódios recorrentes de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopnea) da via aérea superior, que ocorrem durante o sono e estão associados a esforço respiratório. A classificação da gravidade da AOS é baseada no índice de apneia-hipopneia (IAH), que quantifica o número de eventos por hora de sono. Os critérios de classificação são os seguintes: leve (IAH de 5 a 14,9 eventos/hora), moderada (IAH de 15 a 29,9 eventos/hora) e grave (IAH ≥ 30 eventos/hora). O ronco, por sua vez, é definido como um som rouco e incômodo produzido pela vibração dos tecidos da faringe durante o sono, frequentemente um precursor ou sintoma associado à AOS.

A AOS pode ser classificada também de acordo com a localização anatômica da obstrução, que pode ocorrer em um ou mais níveis da via aérea superior: naso, orofaringe, hipofaringe ou laringe. Essa classificação é crucial para o planejamento cirúrgico, pois determina qual estrutura deve ser abordada. As obstruções podem ser causadas por hipertrofia de amígdalas palatinas ou adenoide, aumento do palato mole, colapso da base da língua, desvio de septo nasal ou excesso de tecido mole. A compreensão precisa da topografia da obstrução é fundamental para o sucesso de procedimentos como a UPF, que visa aumentar o calibre da orofaringe.

03Epidemiologia e Fatores de Risco

A AOS é uma condição extremamente prevalente, afetando entre 2% e 5% da população adulta de meia-idade, com uma maior incidência no sexo masculino. Estudos indicam que a prevalência pode chegar a até 50% em indivíduos com mais de 60 anos de idade. No contexto pediátrico, a prevalência é estimada entre 1% e 5%, sendo a hipertrofia adenoamigdaliana a causa mais comum de obstrução em crianças. A prevalência de ronco isolado é ainda maior, afetando uma parcela significativa da população adulta, especialmente à medida que a idade avança.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de ronco e AOS são multifatoriais e incluem obesidade (principalmente com acúmuloulo de gordura no pescoço), sexo masculino, envelhecimento, anatomia da via aérea superior (como palato longo e mole, ou micrognatia), tabagismo, consumo de álcool e sedativos, e história familiar positiva para AOS. A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes, pois o acúmuloulo de gordura nas paredes da faringe reduz o diâmetro da via aérea e diminui o tônus muscular dos dilatadores faríngeos durante o sono. Em crianças, os os fatores de risco mais comuns são a hipertrofia adenoamigdaliana e a obesidade.

04Fisiopatologia da Obstrução da Via Aérea Superior

A fisiopatologia da AOS está intrinsecamente ligada ao colapso da via aérea superior durante o sono. Durante a vigília, os músculos dilatadores da faringe, como o tensor do véu palatino e o genioglosso, mantêm a via aérea patente. No entanto, durante o sono, especialmente no estágio de sono REM, ocorre uma diminuição do tônus muscular e um aumento da complacência das estruturas moles da faringe. Quando combinado com um calibre anatômico reduzido da via aérea, essa redução do tônus muscular leva ao colapso das paredes, resultando em apneia ou hipopnea.

O ronco, por outro lado, é causado pela vibração do palato mole, da úvula e das amígdalas palatinas devido ao turbulência do ar que passa por uma via aérea estreitada. A gravidade do ronco e a presença de apneias são dependentes do grau de obstrução. A obstrução pode ser multifocal, ocorrendo simultaneamente em diferentes níveis da via aérea. Essa multifocalidade é a base para a estratégia cirúrgica multinível, que visa tratar mais de um sítio anatômico para maximizar a eficácia do tratamento.

05Apresentação Clínica e Sintomas

A apresentação clínica da AOS é variada e pode ser dividida em sintomas noturnos e diurnos. Os sintomas noturnos mais característicos são o ronco persistente e alto, pausas respiratórias observadas pelo parceiro de cama, sonolência excessiva diurna e despertares com sensação de falta de ar ou sufocamento. Outros sintomas noturnos incluem agitação durante o sono, micções frequentes e bruxismo. Em crianças, o quadro pode ser atípico, com sintomas como enurese, dificuldade de aprendizagem, irritabilidade e hipertrofia adenoamigdaliana.

Os sintomas diurnos da AOS são frequentemente subestimados pelo paciente. A sonolência excessiva diurna é o sintoma mais incapacitante, sendo frequentemente relatada como sonolência ao dirigir, assistir a reuniões ou assistir à televisão. Outros sintomas diurnos incluem fadiga persistente, dores de cabeça matinais, dificuldade de concentração, irritabilidade e diminuição da libido. Em um estudo com 491 crianças, apenas 13,2% tinham uma pontuação na Escala de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS) superior a 10, indicando que a sonolência excessiva não é o sintoma predominante na população pediátrica com AOS.

06Diagnóstico: Critérios e Exames Complementares

O diagnóstico de AOS é confirmado através da polissonografia (PSG), que é o padrão-ouro para avaliação do sono. A PSG monitoriza variáveis como o fluxo aéreo, os esforços respiratórios, a saturação de oxigênio, os os movimentos torácico e abdominal, o eletroencefalograma (EEG), o eletrooculograma (EOG) e o eletromiograma (EMG). O resultado principal da PSG é o índice de apneia-hipopneia (IAH), que define a gravidade da doença. Para o diagnóstico de ronco isolado, a PSG pode não ser necessária, mas é indicada quando há suspeita de AOS associada.

A avaliação clínica deve incluir a anamnese detalhada, focando nos sintomas noturnos e diurnos, e o exame físico otorrinolaringológico, que avalia o calibre da via aérea em diferentes níveis. Testes de questionário, como a Escala de Sonolência de Epworth (ESS), são úteis para quantificar a sonolência diurna. Uma pontuação na ESS acima de 10 sugere sonolência excessiva. Em crianças, a avaliação neuropsicológica é fundamental, pois a AOS está frequentemente associada a problemas de comportamento e déficits de atenção.

07Diagnóstico Diferencial

08Abordagens Terapêuticas Não Cirúrgicas

O tratamento da AOS deve ser individualizado, considerando a gravidade dos sintomas, a gravidade da doença e a preferência do paciente. A terapia de primeira linha para AOS moderada a grave é a pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). O CPAP funciona por meio de uma máscara nasal que insufla ar pressurizado para manter a via aérea superior aberta durante o sono. A adesão ao CPAP é um desafio significativo, com taxas de uso adequado (mínimo de 4 horas por noite, em 70% dos dias) variando de 30% a 60%. Para pacientes com baixa adesão, são alternativas válidas as pressões bipap (que fornecem pressão de suporte durante a expiração) e os dispositivos de avanço mandibular (DAM).

Para pacientes com ronco isolado ou AOS leve que não toleram o CPAP, a terapia miofuncional orofacial (OMT) emerge como uma alternativa promissora. A OMT consiste em um programa de exercícios específicos para fortalecer os músculos da língua, face e orofaringe, com o objetivo de otimizar o posicionamento da língua e aumentar o tônus da musculatura faríngea. Uma revisão sistemática e meta-análise de 7 ensaios clínicos randomizados com 310 pacientes adultos demonstrou que a OMT promoveu uma melhora estatisticamente significativa no IAH (redução média de -10,2 eventos/hora), na sonolência (redução de -5,66 pontos na ESS) e na qualidade de vida do sono. No entanto, a eficácia é limitada em crianças devido à baixa adesão (<50%).

09Tratamento Cirúrgico: Indicações e Principais Procedimentos

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com AOS ou ronco refratário às terapêuticas conservadoras, ou quando há uma causa anatômica clara e corrigível da obstrução. A cirurgia pode ser realizada em um único nível (uninível) ou em múltiplos níveis (multinível) para abordar obstruções em diferentes locais. A escolha do procedimento cirúrgico depende da localização da obstrução identificada durante a avaliação clínica e endoscópica. A cirurgia multinível é frequentemente mais eficaz, pois aborda a multifocalidade da obstrução.

As principais opções cirúrgicas incluem a adenotonsillectomia, a uvulopalatofaringoplastia (UPF) e suas variantes, a septoplastia com turbinoplastia, a amigdalectomia isolada, a uvulopalatoplastia com laser (LAUP) e a advancement palatopharyngeoplasty. A adenotonsillectomia é o procedimento de escolha para crianças com hipertrofia adenoamigdaliana e AOS leve. Em adultos, a UPF modificada é uma opção para pacientes com hipertrofia tonsilar e palato mole longo. A septoplastia é indicada para desvios de septo nasal que contribuem para a obstrução.

10Uvulopalatofaringoplastia (UPF): Técnica e Evidências

A uvulopalatofaringoplastia (UPF) é um procedimento cirúrgico que visa aumentar o calibre da orofaringe através da remoção de estruturas moles que causam obstrução. A técnica clássica, descrita por Fujita, consiste na ressecção da úvula, amígdalas palatinas, borda livre do palato mole e mucosa da parede faríngea posterior. Variantes modernas, como a UPF modificada, preservam as amígdalas ou realizam uma ressecção mais seletiva, visando reduzir a morbidade pós-operatória, como dor e disfagia.

As evidências sobre a eficácia da UPF são mistas. Um ensaio clínico randomizado de Sundman et al. (2022) com 93 adultos comparou a UPF modificada com a amigdalectomia isolada em pacientes com hipertrofia tonsilar. Ambos os grupos apresentaram reduções semelhantes no IAH (de 51 para 28 vs. de 57 para 25). Outro estudo, de MacKay et al. (2013), relatou uma redução significativa do IAH de 23,1 para 5,6 em 48 pacientes submetidos a uma cirurgia multinível que incluía a UPF, com melhora concomitante na Escala de Sonolência de Epworth (de 10,5 para 5,0). No entanto, estudos de seguimento de longo prazo, como o de Weitzel et al., documentaram uma recorrência parcial dos sintomas após 8 anos, indicando que a durabilidade da UPF é inconsistente.

11Cirurgia Multinível e Outras Abordagens Cirúrgicas

A cirurgia multinível é uma estratégia que combina procedimentos em diferentes sítios da via aérea superior para maximizar a eficácia do tratamento. Uma abordagem comum é a combinação de UPF com septoplastia e/ou amigdalectomia. Um estudo de MacKay et al. (2013) demonstrou que a abordagem multinível, incluindo a UPF, levou a uma redução do IAH de 23,1 para 5,6, indicando uma eficácia superior à de procedimentos isolados. A amigdalectomia isolada pode ser suficiente em casos selecionados de hipertrofia tonsilar, como demonstrado pelo estudo de Sundman et al.

Outras técnicas cirúrgicas incluem a uvulopalatoplastia assistida a laser (LAUP), que utiliza um laser de CO2 para ressecar a úvula e parte do palato mole. No entanto, Kamami (1996) relatou uma baixa durabilidade da LAUP, com recidiva frequente dos sintomas. A advancement palatopharyngeoplasty é uma técnica que avança o palato mole e a parede faríngea anterior para aumentar a dimensão anteroposterior da orofaringe. A escolha da técnica deve ser baseada na topografia precisa da obstrução, identificada através de exames como a nasofibroscopia com o paciente em posição de Müller.

12Tratamento Cirúrgico em Pediatria

Em crianças, a adenotonsillectomia é o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da AOS associada à hipertrofia adenoamigdaliana. Um ensaio clínico randomizado publicado no JAMA em 2023 avaliou a adenotonsillectomia precoce em comparação com a espera ativa em 459 crianças com ronco habitual e AOS leve (IAH < 3). Os resultados mostraram que, embora a cirurgia não tenha melhorado significativamente as funções executivas ou a atenção após 12 meses, as crianças submetidas à adenotonsillectomia apresentaram melhora significativa em comportamento, sintomas, qualidade de vida e pressão arterial em comparação com o grupo de espera ativa.

Após a adenotonsillectomia, 27,0% das crianças tiveram um IAH pós-operatório inferior a 5 eventos por hora. Em contraste, a terapia com pressão positiva contínua (CPAP) foi associada a uma taxa de melhora neuropsicológica de 94,9%, em comparação com 73,1% para a cirurgia. Isso sugere que, embora a cirurgia seja eficaz para muitos, o CPAP pode ser superior para a resolução dos déficits neuropsicológicos associados à AOS pediátrica. É importante notar que os sintomas das crianças com AOS são frequentemente atípicos, com insônia, agitação durante o sono e problemas de comportamento sendo mais prevalentes que a sonolência excessiva.

13Complicações e Prognóstico do Tratamento Cirúrgico

As complicações da cirurgia para ronco e AOS são geralmente leves e transitórias. As mais comuns incluem dor de garganta intensa, disfagia, odinofagia e alteração do timbre da voz. A disfagia pode persistir por várias semanas após a UPF. Complicações mais graves, como hemorragia pós-operatória, são raras, ocorrendo em menos de 2% dos casos. No estudo de adenotonsillectomia pediátrica, 2,7% das crianças experimentaram um evento adverso grave associado à cirurgia. O prognóstico a longo prazo da UPF é questionável, com estudos mostrando taxas de recidiva dos sintomas de até 50% após 5 a 10 anos.

O prognóstico do tratamento cirúrgico depende da gravidade da AOS pré-operatória, da localização e multifocalidade da obstrução e da técnica cirúrgica utilizada. Pacientes com AOS grave e obstrução complexa têm menor probabilidade de cura com a cirurgia isolada. A adesão ao tratamento pós-operatório e a manutenção de um peso saudável são fatores importantes para a durabilidade do resultado. Em geral, a cirurgia é mais eficaz para a melhora dos sintomas subjetivos, como ronco e sonolência, do que para a normalização completa do IAH na polissonografia.

14Pontos de Prova e Erros Comuns