Malformações vasculares cerebrais e aneurismas: tratamento intervencionista

011. Contexto e relevância da neurointervenção cerebrovascular

As malformações vasculares cerebrais e os aneurismas intracranianos representam um grupo de doenças de alto impacto neurológico e social. Elas podem cursar com dor intratável, deformidade, crises epilépticas, déficit focal, hemorragia subaracnóidea e morte súbita. Historicamente, a ressecção cirúrgica aberta era o padrão, mas apresentava hemorragia intraoperatória catastrófica, remoção mutilante e recidiva local. A radiologia intervencionista emergiu como abordagem revolucionária, com escleroterapia percutânea para lesões de baixo fluxo e embolização transcateter superseletiva para lesões de alto fluxo. Atualmente, o tratamento intervencionista é pilar da medicina de precisão cerebrovascular, embora enfrente custo de insumos importados e necessidade de centralização em serviços multidisciplinares.

• Aneurisma roto
• Malformação arteriovenosa rota
• Fístula dural com refluxo cortical
• Cavernoma sintomático
• Malformação venosa
• Malformação linfática
• Fístula carotido-cavernosa
• Malformação da veia de Galeno

022. Definição e classificação das malformações vasculares cerebrais

Malformações vasculares são anomalias congênitas do desenvolvimento endotelial que acometem capilares, artérias, veias e vasos linfáticos de forma isolada ou combinada. O curso clínico é crônico, progressivo e frequentemente debilitante, com dor, deformidade estética, sangramentos repetidos e sobrecarga hemodinâmica cardíaca nos casos de alto fluxo. A classificação de Mulliken e Glowacki separa tumores verdadeiros, com proliferação endotelial, de malformações, com erro de morfogênese. As malformações de baixo fluxo incluem venosas, linfáticas, capilares e mistas. As de alto fluxo incluem MAV, fístulas arteriovenosas e aneurismas. A distinção entre lesão proliferativa e malformativa orienta a conduta e evita tratamentos inadequados.

033. Aneurismas cerebrais: definição, tipos e história natural

Aneurisma cerebral é uma dilatação focal e permanente da parede arterial, geralmente por defeito da túnica média e degeneração do colágeno. O tipo mais comum é o sacular, ou berry, no polígono de Willis. Outros tipos incluem fusiforme, dissecante, micótico, traumático e blister. As localizações mais frequentes são artéria comunicante anterior, comunicante posterior, artéria cerebral média e ápice basilar. O tamanho é classificado em pequeno menor que 5 mm, médio de 5 a 10 mm, grande de 10 a 25 mm e gigante maior que 25 mm. O risco de ruptura depende de tamanho, sítio, hipertensão, tabagismo, história familiar e HSA prévia. O escore PHASES estima risco de ruptura em 5 anos.

• P população
• H hipertensão
• A idade maior que 70 anos
• S tamanho maior que 7 mm
• E HSA prévia
• S sítio da artéria

044. Epidemiologia das malformações e aneurismas

Aneurismas não rotos são encontrados em cerca de 2 a 6% da população adulta, com predomínio em mulheres após a quinta década. A hemorragia subaracnóidea aneurismática incide em 6 a 10 por 100.000 pessoas por ano e causa 30 a 40% de mortalidade. A malformação arteriovenosa cerebral tem prevalência de 10 a 18 por 100.000 pessoas e risco de hemorragia de 2 a 4% ao ano. Cavernomas ocorrem em 0,4 a 0,8% da população, com risco hemorrágico de 0,7 a 1,1% ao ano. Fístulas durais são mais frequentes em idosos e após trombose venosa. Malformações venosas são achados incidentais em 2 a 3% das ressonâncias magnéticas.

055. Fisiopatologia da ruptura e do alto fluxo

Na parede do aneurisma, o fluxo turbulento e o estresse de cisalhamento ativam inflamação, metaloproteinases e degradação de elastina e colágeno. A ruptura ocorre quando a tensão de parede excede a resistência tecidual, conforme a lei de Laplace, favorecida por hipertensão e tabagismo. Na MAV, o nidus promove shunt arteriovenoso direto, roubo arterial e hipertensão venosa. A hipertensão venosa causa edema, isquemia, congestão e sangramento. Fístulas durais drenam para seios ou veias corticais, e o refluxo cortical aumenta risco hemorrágico. Cavernomas são malformações capilares com hemossiderina e sangramentos em anel. A DVA é uma variação venosa sem risco primário relevante.

• Estresse hemodinâmico e fluxo turbulento
• Inflamação da parede arterial
• Degradação de elastina e colágeno
• Hipertensão venosa no nidus
• Refluxo cortical em fístulas durais
• Trombose e remodelamento vascular

066. Manifestações clínicas e síndromes de apresentação

A ruptura de aneurisma causa cefaleia súbita e intensa, a thunderclap, com náusea, vômito, meningismo, fotofobia e perda de consciência. Paralisia do terceiro nervo com midríase sugere aneurisma de comunicante posterior. A MAV pode causar convulsão, cefaleia, déficit focal e hemorragia intracerebral ou subaracnóidea. Cavernomas costumam causar crises epilépticas e déficits progressivos. Fístula carotido-cavernosa gera proptose, sopro, quemose e paralisia oculomotora. A malformação da veia de Galeno pode causar insuficiência cardíaca, hidrocefalia e macrocefalia em neonatos. A hemorragia subaracnóidea pode evoluir com vasoespasmo, hidrocefalia e morte.

• Cefaleia thunderclap
• Meningismo e fotofobia
• Paralisia de III nervo com midríase
• Crise epiléptica nova
• Déficit focal súbito
• Coma ou rebaixamento
• Sopro orbital e proptose

077. Diagnóstico por imagem: critérios e valores

A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o primeiro exame na suspeita de hemorragia subaracnóidea. Sua sensibilidade é de 98 a 100% nas primeiras 6 horas, cerca de 93% em 24 horas e 58% após 5 dias. Se a TC for negativa e a suspeita persistir, a punção lombar após 12 horas pode mostrar xantocromia. A angio-TC tem sensibilidade maior que 95% para aneurismas acima de 5 mm, mas cai para aneurismas menores que 3 mm. A angio-RM é útil em gestantes, seguimento e pacientes com contraste iodado contraindicado. A angiografia digital por subtração, DSA, é o padrão de ouro, com reconstrução 3D e road map. O diagnóstico diferencial exige correlação clínica e laboratorial.

088. Diagnóstico diferencial

A cefaleia súbita e a hemorragia subaracnóidea têm múltiplos diferenciais. A HSA perimesencefálica costuma ter TC com sangue limitado às cisternas perimesencefálicas, angiografia negativa e prognóstico benigno. A trombose venosa cerebral pode causar cefaleia, convulsão e déficit, com sinal de delta vazio na venografia. A dissecção arterial cervical ou intracraniana causa dor, déficit e imagem em crescente. Migrânea, meningite, encefalopatia hipertensiva e apoplexia pituitária também simulam HSA. Cavernoma, DVA, MAV e fístula dural têm padrões de imagem característicos. A tabela resume achados e condutas.

099. Tratamento intervencionista: princípios e acesso

O tratamento endovascular é minimamente invasivo e guiado por fluoroscopia e angiografia digital em tempo real. O acesso mais comum é femoral, mas o radial e o transvenoso têm ganhado espaço. Durante o procedimento, usa-se heparinização intravenosa com bolus de 50 a 70 UI/kg e alvo de ACT entre 250 e 300 segundos. Monitorizam-se pressão arterial, sedação, déficit neurológico e complicações hemorrágicas. O objetivo é excluir a lesão da circulação, reduzir risco de ruptura, preservar ramos perfurantes e evitar isquemia. Materiais incluem cateteres-guia, microcateteres, fios, balões, coils, stents, flow diverters, Onyx, NBCA e micromolas.

• Acesso femoral, radial ou transvenoso
• Angiografia diagnóstica
• Heparinização sistêmica
• Cateterismo superseletivo
• Embolização ou reconstrução
• Controle angiográfico final

1010. Tratamento endovascular dos aneurismas: técnicas, doses e dispositivos

A embolização com coils é primeira linha em aneurismas rotos com colo favorável. A técnica de balão ou stent auxilia no colo largo. O stent-assisted coiling exige antiagregação com ácido acetilsalicílico 100 mg ao dia e clopidogrel 75 mg ao dia, com dose de ataque de 300 a 600 mg de clopidogrel e 300 mg de AAS. Flow diverter é indicado para aneurismas grandes ou gigantes não rotos da carótida e vertebrobasilar, com dupla antiagregação por 6 a 12 meses e AAS indefinido. O dispositivo WEB é opção para aneurismas de bifurcação. A densidade de empacotamento acima de 20 a 25% reduz recorrência. A recorrência após coiling é de 10 a 20%, com retratamento em 5 a 10%.

• Coiling simples
• Balão assistido
• Stent assistido
• Flow diverter
• WEB intrasacular
• Oclusão de artéria parente em casos selecionados

1111. Tratamento intervencionista das MAVs e fístulas: embolização e escleroterapia

Malformações arteriovenosas de alto fluxo são tratadas por embolização transarterial superseletiva com Onyx, NBCA ou micromolas. O objetivo é ocluir o nidus, reduzir fluxo e permitir cura ou complementação cirúrgica ou radiocirúrgica. As sessões são escalonadas a cada 4 a 6 semanas para evitar sobrecarga e ruptura. Malformações venosas e linfáticas de baixo fluxo usam escleroterapia percutânea com etanol 95 a 100%, dose máxima de 0,5 a 1 mL/kg por sessão, ou polidocanol 1 a 3%. Fístulas durais podem ser embolizadas por via arterial ou venosa, com atenção ao refluxo cortical. A malformação da veia de Galeno é tratada por embolização endovascular. A radiocirurgia é alternativa para MAV menores que 3 cm, com dose de 12 a 25 Gy e obliteração em 3 a 5 anos.

• Onyx
• NBCA com lipiodol
• Micromolas
• Etanol
• Polidocanol
• Bleomicina

1212. Tratamento cirúrgico aberto e abordagem pterional

A abordagem pterional é um cavalo de batalha da neurocirurgia, com corredor transsilviano. É indicada para aneurismas da circulação anterior, ápice basilar, segmento proximal da artéria cerebelar superior e cerebral posterior, MAVs, cavernomas do prosencéfalo basal, tumores da base do crânio, gliomas operculares, ínsula e lesões orbitárias. A craniotomia pterional expõe a fissura silviana, com cabeça rodada de 15 a 30 graus e arco zigomático no ponto mais alto. Variações ampliam a liberdade cirúrgica e reduzem complicações relacionadas à abordagem. O clipping é preferível em aneurismas de artéria cerebral média, hematoma intracraniano, colo largo e pacientes jovens. A microcirurgia exige conhecimento das cisternas, artérias perfurantes e veias silvianas.

• Posicionamento com cabeça rodada
• Incisão frontotemporal
• Craniotomia pterional
• Abertura dural
• Dissecção transsilviana
• Clipping ou ressecção

1313. Complicações, seguimento e prognóstico

Complicações endovasculares incluem tromboembolismo, ruptura intraprocedimento, migração de coil, oclusão de ramo, vasoespasmo, hidrocefalia e hematoma. Após HSA, o vasoespasmo ocorre entre o terceiro e o décimo quarto dia e pode causar infarto e déficit cognitivo. A nimodipina é usada na dose de 60 mg a cada 4 horas por 21 dias, por via oral ou enteral; se hipotensão, reduzir para 30 mg a cada 4 horas. O prognóstico depende da escala de Hunt-Hess, Fisher, idade, ressangramento, vasoespasmo e complicações clínicas. A recorrência de aneurisma após coiling é de 10 a 20%, com retratamento em 5 a 10%. Após clipping, a recorrência é baixa. O seguimento usa DSA em 6 a 12 meses e angio-RM ou angio-TC anual.

1414. Pontos de prova e resumo de condutas

Para provas, diferencie aneurisma roto de MAV rota, cavernoma e fístula dural. Aneurisma roto com anatomia favorável: embolização por coils; artéria cerebral média, hematoma ou colo largo: clipping. MAV: embolização, cirurgia ou radiocirurgia conforme Spetzler-Martin. Cavernoma: cirurgia se crises refratárias ou sangramento recorrente. DVA: observação. Fístula dural com refluxo cortical: embolização. HSA: TC, punção lombar após 12 horas se TC negativa, DSA. Tratamento: nimodipina 60 mg a cada 4 horas por 21 dias, controle de PA e vasoespasmo. Antiagregação após stent ou flow diverter: AAS 100 mg ao dia e clopidogrel 75 mg ao dia por 6 a 12 meses.

• Aneurisma >7 mm, hipertensão, tabagismo e HSA prévia aumentam risco
• HSA perimesencefálica tem angiografia negativa e bom prognóstico
• Spetzler-Martin: tamanho, eloquência e drenagem venosa profunda
• Fisher e Hunt-Hess guiam prognóstico e conduta
• Etanol 95 a 100%: dose máxima 1 mL/kg por sessão
• Onyx e NBCA são agentes embolizantes líquidos
• Fístula dural com refluxo cortical exige tratamento
• Coiling recorrente em 10 a 20%