Distúrbios do sono no idoso: insônia, apneia e comportamento REM

011. Contexto e relevância do sono no idoso

O sono é um processo fisiológico vital cuja regulação resulta da interação complexa entre ritmos circadianos e homeostase do sono. No envelhecimento, ocorrem mudanças naturais na arquitetura do sono, mas também aumenta a prevalência de transtornos que impactam cognição, saúde física e qualidade de vida. Distúrbios como insônia, apneia obstrutiva do sono e transtorno de comportamento REM são frequentes e muitas vezes subdiagnosticados na atenção primária e na geriatria. A distinção entre envelhecimento normal e doença é essencial para evitar iatrogenia e para indicar tratamento específico. A avaliação do idoso com queixa de sono deve considerar comorbidades, polifarmácia, fatores ambientais e risco de demência ou parkinsonismo.

Na prática geriátrica, a queixa de sono ruim não deve ser atribuída automaticamente à idade. Idosos com insônia crônica apresentam maior risco de quedas, declínio cognitivo, depressão e pior controle de doenças cardiometabólicas. A apneia obstrutiva contribui para hipertensão resistente, arritmias e acidentes vasculares. O RBD pode anteceder em anos doenças neurodegenerativas por sinucleinopatia, especialmente doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas. Por isso, a investigação sistemática e o manejo baseado em evidências são competências centrais no cuidado do idoso.

022. Definições e classificação dos distúrbios do sono no idoso

A classificação internacional organiza os distúrbios do sono em categorias que incluem insônia, transtornos respiratórios relacionados ao sono, parassonias do sono REM, transtornos do movimento durante o sono e transtornos do ritmo circadiano. No idoso, essas categorias frequentemente se sobrepõem, e um mesmo paciente pode apresentar insônia, apneia e movimentos periódicos das pernas. A insônia é definida pela dificuldade de iniciar o sono, manter o sono ou despertar precocemente, com consequências diurnas. A apneia obstrutiva do sono envolve colapso repetitivo da via aérea superior durante o sono, com redução do fluxo aéreo e dessaturação. O transtorno de comportamento REM caracteriza-se pela perda da atonia muscular normal do sono REM e pela encenação de sonhos.

• Insônia: dificuldade de iniciar ou manter o sono, despertar precoce e prejuízo diurno, com duração aguda, episódica ou crônica.
• Apneia obstrutiva do sono: eventos de apneia ou hipopneia por obstrução faríngea, associados a roncos, engasgos e sonolência diurna.
• Transtorno de comportamento REM: movimentos vigorosos e vocalizações durante o sono REM, com perda de atonia e risco de lesões.
• Síndrome das pernas inquietas: impulso irresistível de mover as pernas, pior ao repouso e à noite, com alívio pelo movimento.
• Movimentos periódicos das pernas: movimentos estereotipados durante o sono, frequentemente associados a fragmentação e insônia.
• Transtornos do ritmo circadiano: avanço de fase, atraso de fase, ritmo irregular ou dessincronização, comuns no idoso institucionalizado.

A classificação também considera gravidade, duração e impacto funcional. A insônia crônica exige pelo menos três meses de sintomas, enquanto a de curto prazo dura menos de três meses. A apneia é classificada como leve, moderada ou grave pelo índice de apneia e hipopneia. O RBD pode ser idiopático ou secundário a sinucleinopatias, lesões do tronco encefálico, medicamentos ou narcolepsia. Reconhecer a categoria correta orienta o diagnóstico diferencial e evita tratamentos inadequados, como sedativos em pacientes com apneia não diagnosticada.

033. Epidemiologia e impacto populacional

O envelhecimento populacional global aumenta a carga dos distúrbios do sono. Estudos em adultos com 65 anos ou mais estimam insônia em 20 a 40% e apneia obstrutiva do sono em mais de 30%. A síndrome das pernas inquietas e os movimentos periódicos das pernas também são prevalentes e contribuem para fragmentação. O RBD é mais comum em homens idosos e costuma ser a manifestação inicial de uma doença neurodegenerativa. Em populações específicas, como pacientes com transtornos do espectro RFC1, a prevalência de apneia pode chegar a 94%.

O impacto vai além da noite mal dormida. A insônia crônica associa-se a declínio cognitivo, quedas, fragilidade, doenças cardiovasculares e mortalidade. A apneia não tratada eleva o risco de hipertensão, insuficiência cardíaca, arritmias e acidente vascular cerebral. O RBD aumenta o risco de lesões por movimentos violentos e antecipa o diagnóstico de demência ou parkinsonismo. Esses dados justificam rastreamento ativo em idosos com queixas de sono, especialmente na presença de comorbidades neurológicas e cardiovasculares.

044. Envelhecimento normal do sono e ritmos circadianos

O envelhecimento normal reduz o sono de ondas lentas e o sono REM, diminui a eficiência do sono e aumenta o número de despertares. Há tendência a horários de dormir e acordar mais cedo, com avanço de fase circadiana. A amplitude circadiana fica atenuada, e a exposição à luz pode ser menor em idosos institucionalizados. O índice de apneia e hipopneia tende a aumentar com a idade, mas nem sempre esses eventos têm significado clínico. O desafio é separar essas mudanças esperadas de transtornos que exigem tratamento.

• Redução fisiológica do sono profundo e do REM.
• Aumento de despertares noturnos e redução da continuidade.
• Sonolência diurna e cochilos mais frequentes.
• Avanço de fase com dormir e despertar precoces.
• Menor amplitude do ritmo circadiano.
• Maior prevalência de roncos e eventos respiratórios leves.

055. Fisiopatologia integrada da insônia, apneia e RBD

A insônia no idoso envolve hiperexcitabilidade neuronal, desequilíbrio entre sistemas orexigênicos e gabaérgicos e fragmentação dos ritmos circadianos. O sistema orexinérgico hipotalâmico mantém a vigília, enquanto circuitos gabaérgicos promovem o sono. Quando há hiperativação, o paciente apresenta latência prolongada, despertares frequentes e condicionamento negativo para dormir. Fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes interagem, incluindo dor, ansiedade, noctúria, polifarmácia e hábitos inadequados. A cronicidade leva a alterações cognitivas e comportamentais que mantêm o ciclo de insônia.

Na apneia obstrutiva, a fisiopatologia combina colapso anatômico da via aérea superior, instabilidade do controle ventilatório e despertar precoce aos eventos. A obesidade, a redução do tônus muscular e alterações craniofaciais contribuem para a colapsabilidade faríngea. A hipoxemia intermitente e a fragmentação do sono ativam o sistema simpático e liberam mediadores inflamatórios. Isso explica a associação com hipertensão, arritmias e doenças metabólicas. O tratamento com pressão positiva mantém a via aérea aberta e reduz essas consequências.

O transtorno de comportamento REM resulta da falha dos circuitos do tronco encefálico que produzem atonia durante o sono REM. Em muitos idosos, representa uma sinucleinopatia em fase prodrômica, com acúmulo de alfa-sinucleína. A perda de atonia permite que o paciente encene sonhos, podendo causar ferimentos. Marcadores como hiposmia, constipação, disfunção erétil e comprometimento cognitivo leve aumentam a probabilidade de conversão. A polissonografia confirma a ausência de atonia e documenta comportamentos motores.

• Insônia: hiperexcitabilidade, orexinas elevadas, GABA reduzido e ritmo circadiano fragmentado.
• Apneia: colapso faríngeo, instabilidade ventilatória, hipoxemia intermitente e ativação simpática.
• RBD: perda de atonia REM por disfunção do tronco encefálico e sinucleinopatia prodrômica.
• Pernas inquietas: disfunção dopaminérgica e ferro cerebral, com piora noturna.
• Movimentos periódicos: hiperexcitabilidade medular e fragmentação do sono.

066. Manifestações clínicas e sinais de alerta

A insônia manifesta-se por dificuldade para iniciar o sono, despertares noturnos frequentes, despertar precoce e sensação de sono não reparador. O paciente pode relatar fadiga, irritabilidade, dificuldade de atenção e piora do humor. No idoso, quedas e piora cognitiva podem ser consequências indiretas. É importante perguntar sobre horários, cochilos, ambiente, uso de cafeína, álcool e medicamentos. A queixa subjetiva deve ser correlacionada com diário de sono e, quando indicado, polissonografia.

A apneia obstrutiva apresenta ronco alto, pausas respiratórias observadas pelo acompanhante, engasgos e sonolência diurna excessiva. Pode haver noctúria, cefaleia matinal, boca seca e irritabilidade. Em idosos, a sonolência pode ser menos evidente e a apresentação pode ser queda, arritmia ou hipertensão resistente. O exame físico pode mostrar obesidade, circunferência cervical aumentada e alterações craniofaciais. A suspeita exige confirmação com estudo do sono.

O RBD caracteriza-se por movimentos vigorosos, socos, chutes, vocalizações e saída da cama durante o sono REM. O paciente costuma ser trazido pelo acompanhante, pois pode não recordar os episódios. Lesões cutâneas, fraturas e agressão ao parceiro são sinais de alerta. A presença de hiposmia, constipação, disfunção erétil, depressão ou comprometimento cognitivo leve sugere fase prodrômica de sinucleinopatia. O diagnóstico diferencial inclui terror noturno, sonambulismo e crises epilépticas noturnas.

077. Diagnóstico e critérios com valores

O diagnóstico da insônia é clínico e segue critérios como dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou despertar precoce, por pelo menos três noites por semana durante três meses, com oportunidade adequada de dormir e prejuízo diurno. Escalas como o Índice de Gravidade da Insônia e o questionário de Pittsburgh ajudam a quantificar a gravidade. O diário de sono por duas semanas é útil para identificar padrões e apneia oculta. A polissonografia não é rotina na insônia, mas é indicada quando há suspeita de apneia, RBD ou movimentos periódicos.

A apneia obstrutiva é diagnosticada por polissonografia com índice de apneia e hipopneia maior ou igual a cinco eventos por hora associado a sintomas, ou maior ou igual a quinze eventos por hora mesmo sem sintomas. A gravidade é leve entre cinco e quinze, moderada entre quinze e trinta e grave acima de trinta eventos por hora. A oximetria pode mostrar dessaturações, e o índice de dessaturação de oxigênio complementa a avaliação. A pressão positiva é titulada para eliminar eventos, hipoxemia e despertares.

O RBD é confirmado por polissonografia com perda de atonia REM e comportamentos motores ou vocalizações durante o sono REM. Critérios incluem episódios recorrentes de despertar com movimentos ou sons, persistência de tônus muscular no REM e exclusão de outras causas. A polissonografia pode documentar movimentos periódicos e apneia associada. Na síndrome das pernas inquietas, os critérios incluem impulso de mover as pernas, piora ao repouso, alívio com movimento e predomínio noturno. Dosagem de ferritina é obrigatória, com alvo geral acima de 50 a 75 ng/mL.

088. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial dos distúrbios do sono no idoso é amplo e inclui causas psiquiátricas, neurológicas, cardiovasculares, respiratórias e medicamentosas. A depressão pode causar insônia inicial ou despertar precoce, enquanto a apneia pode simular ansiedade noturna. O RBD deve ser diferenciado de terror noturno, sonambulismo, crises epilépticas noturnas e movimentos periódicos. A demência com corpos de Lewy frequentemente cursa com RBD, flutuação cognitiva e parkinsonismo. Revisar medicamentos é etapa obrigatória, pois muitos fármacos pioram o sono ou induzem movimentos.

099. Tratamento da insônia

A terapia cognitivo-comportamental para insônia é o tratamento de primeira linha em idosos. Ela inclui restrição do tempo na cama, controle de estímulos, higiene do sono, reestruturação cognitiva e relaxamento. O programa costuma ter quatro a oito sessões, com efeito sustentado após o término. O tratamento farmacológico deve ser reservado para casos selecionados, sempre associado a medidas comportamentais. Doses baixas, início lento e revisão periódica são regras no idoso.

Benzodiazepínicos e fármacos Z devem ser evitados pelo risco de quedas, fraturas, delirium e dependência. Quando inevitáveis, usar a menor dose pelo menor tempo, como zolpidem 2,5 a 5 mg, e planejar desmame. Antagonistas de orexina são opções mais recentes, com bom perfil de segurança, mas ainda exigem monitorização de sonolência diurna. O tratamento da insônia deve considerar comorbidades, como apneia, depressão e dor crônica. A duração do tratamento farmacológico deve ser curta e reavaliada a cada quatro semanas.

1010. Tratamento da apneia obstrutiva do sono

A pressão positiva contínua nas vias aéreas é o padrão de tratamento da apneia obstrutiva do sono moderada a grave. A pressão é titulada individualmente, geralmente entre 5 e 20 cm H2O, para eliminar eventos e dessaturações. A adesão é definida como uso por pelo menos quatro horas por noite na maioria das noites, mas benefícios cardiovasculares aumentam com maior tempo de uso. Interfaces nasal, oronasal e almofadas nasais devem ser ajustadas para conforto. A educação do paciente e o acompanhamento regular melhoram a adesão.

Em casos leves a moderados, aparelhos de avanço mandibular podem ser alternativa, especialmente quando o paciente não tolera pressão positiva. A perda de peso é recomendada em pacientes com sobrepeso ou obesidade, com benefício adicional metabólico. A terapia posicional ajuda em casos de apneia dependente da posição supina. Cirurgias de vias aéreas superiores e estimulação do nervo hipoglosso são opções selecionadas em falha ou intolerância ao tratamento padrão. A sonolência residual pode ser tratada com modafinil 100 a 200 mg pela manhã, após excluir adesão inadequada.

1111. Tratamento do transtorno de comportamento REM

O tratamento do RBD começa pela segurança do paciente e do parceiro de cama. Recomenda-se remover armas, objetos cortantes e móveis pontiagudos do quarto, além de usar colchão no chão ou grades protetoras. Medicamentos que podem desencadear RBD, como antidepressivos, devem ser revisados quando possível. A apneia obstrutiva associada precisa ser tratada, pois a fragmentação pode agravar os episódios. O manejo farmacológico é indicado quando há risco de lesão ou sono muito perturbado.

A melatonina é frequentemente a primeira escolha em idosos por seu perfil de segurança. O clonazepam pode ser eficaz, mas deve ser evitado em pacientes com apneia não tratada, demência avançada ou alto risco de queda. O objetivo é reduzir a violência dos episódios, não necessariamente abolir toda a atividade REM. A resposta deve ser reavaliada em quatro a oito semanas. O acompanhamento neurológico é importante porque o RBD pode preceder demência e parkinsonismo por anos.

1212. Complicações, prognóstico e prevenção

Distúrbios do sono no idoso aumentam o risco de declínio cognitivo, doenças cardiovasculares, quedas, fragilidade e mortalidade. A insônia crônica agrava dor, depressão e ansiedade, além de favorecer uso crônico de sedativos. A apneia não tratada associa-se a hipertensão resistente, arritmias, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. O RBD idiopático tem alto risco de conversão para doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy ou atrofia de múltiplos sistemas. O reconhecimento precoce permite intervenções de segurança e eventual participação em ensaios neuroprotetores.

Em uma coorte multicêntrica com 1280 pacientes com RBD idiopático, a taxa global de conversão para síndrome neurodegenerativa foi de 6,3% ao ano, com 73,5% convertendo em 12 anos. A idade média foi 66,3 mais ou menos 8,4 anos e 82,5% eram homens. Preditores de conversão incluíram teste motor quantitativo anormal com razão de risco 3,16, exame motor objetivo anormal 3,03, déficit olfatório 2,62, comprometimento cognitivo leve 1,91 a 2,37, disfunção erétil 2,13, sintomas motores 2,11, cintilografia DAT anormal 1,98, alteração de visão de cores 1,69, constipação 1,67, perda de atonia REM 1,54 e idade 1,54. Sexo, sonolência diurna, insônia, pernas inquietas, apneia, disfunção urinária, sintomas ortostáticos, depressão, ansiedade e hiperecogenicidade da substância negra não foram preditores significativos.

• Rastrear apneia em idosos com hipertensão resistente, arritmia ou sonolência.
• Rastrear RBD em pacientes com parkinsonismo, alucinações ou demência com corpos de Lewy.
• Evitar benzodiazepínicos como primeira linha para insônia crônica.
• Tratar pernas inquietas com correção de ferro quando ferritritina baixa.
• Orientar medidas de segurança no quarto para pacientes com RBD.
• Reavaliar periodicamente medicamentos que pioram o sono.

1313. Pontos de prova e resumo final

• Insônia: CBT-I primeiro, DORAs como opção, evitar benzodiazepínicos.
• Apneia: CPAP é padrão, aparelho oral em casos leves a moderados.
• RBD: melatonina 3 a 12 mg ou clonazepam 0,25 a 1 mg, além de segurança ambiental.
• Pernas inquietas: investigar ferritina e tratar deficiência de ferro.
• Idoso com RBD: investigar hiposmia, constipação, disfunção erétil e cognição.
• Sono no idoso: distinguir mudanças fisiológicas de transtornos tratáveis.