Acesso vascular para hemodiálise: FAV, complicações e preservação

011. Contexto e relevância do acesso vascular na hemodiálise

O acesso vascular é o ponto de vida do paciente com doença renal crônica em estágio terminal submetido à hemodiálise. A qualidade e a funcionalidade desse acesso determinam a eficácia da depuração, a dose de diálise entregue e a sobrevivência do paciente. Apesar de a fístula arteriovenosa autóloga ser o padrão-ouro preferencial, a alta incidência de estenoses, tromboses, infecções e falhas funcionais representa um dos maiores desafios clínicos da nefrologia e da cirurgia vascular moderna. Essas intercorrências elevam hospitalizações, custos e morbimortalidade, além de impactarem a qualidade de vida. O Core Curriculum 2025 propõe o conceito P-L-A-N, no qual o plano de vida do paciente com doença renal terminal vem antes das necessidades de acesso. A abordagem multidisciplinar e o planejamento estratégico são fundamentais para reduzir complicações e otimizar a assistência nefrológica.

Na prática, o acesso vascular não é apenas um procedimento cirúrgico isolado, mas um processo longitudinal que inclui avaliação pré-operatória, confecção, maturação, canulação, monitoramento e manejo de complicações. Cada paciente deve ter um plano de preservação vascular, um plano de criação, um plano de contingência para complicações e um plano de sucessão para quando o acesso falhar. A ausência desse planejamento leva ao uso excessivo e prolongado de cateteres venosos centrais, que se associam a estenose venosa, infecção e pior prognóstico. A escolha do acesso deve equilibrar durabilidade, risco de complicações, anatomia individual e expectativa de vida. O objetivo moderno não é apenas obter uma fístula que funcione, mas obter um acesso funcional e seguro, alinhado às necessidades do paciente.

022. Definição e classificação dos acessos vasculares para hemodiálise

O acesso vascular para hemodiálise é a via pela qual o sangue é retirado do paciente, passa pelo circuito extracorpóreo e retorna ao organismo. Existem três grandes categorias: fístula arteriovenosa autóloga, enxerto arteriovenoso protéico e cateter venoso central. A FAV autóloga é construída pela anastomose entre uma artéria e uma veia do próprio paciente, promovendo alto fluxo e dilatação venosa. A fístula radiocefálica de Brescia-Cimino permanece a primeira escolha para pacientes que necessitam de hemodiálise de longo prazo. Fístulas em cotovelo, como braquiocefálica, devem ser raramente construídas como primárias, pois podem trazer complicações adicionais, como isquemia distal e falência cardíaca, além de consumirem vasos que poderiam ser usados no futuro.

O enxerto arteriovenoso protéico, geralmente de politetrafluoretileno, é uma alternativa crítica para pacientes com opções autólogas subótimas. Ele permite canulação mais precoce, mas tem menor durabilidade e maior risco de infecção e trombose. O cateter venoso central pode ser não tunelizado, para uso agudo, ou tunelizado e com cuff, para uso prolongado. Cateteres estão relacionados a complicações frequentes, especialmente estenose venosa e infecção. A escolha do tipo de acesso deve considerar anatomias arterial e venosa, comorbidades, histórico de acessos prévios, risco de roubo e plano de sucessão. A classificação também inclui acesso distal ou proximal, superficializado, transposto ou percutâneo, cada um com indicações e riscos próprios.

• FAV autóloga: radiocefálica, braquiocefálica, braquiobasílica transposta, femural e outras configurações individualizadas.
• Enxerto arteriovenoso: prótese em alça, reta ou curva, usado quando veias nativas são inadequadas.
• Cateter venoso central: não tunelizado, tunelizado com cuff, de alto fluxo ou temporário.
• Acesso distal: primeira escolha para preservar sítios proximais.
• Acesso proximal de cotovelo: múltiplas saídas e maior tracto de canulação, mas maior risco de roubo e insuficiência cardíaca.
• Plano de sucessão: define qual será o próximo acesso antes da falha do atual.

033. Planejamento P-L-A-N e preservação vascular

O conceito P-L-A-N significa Patient ESKD Life-Plan first then Access Needs. Primeiro se define o plano de vida do paciente com doença renal terminal, incluindo modalidade de terapia renal substitutiva, possibilidade de transplante, expectativa de vida e preferências. Depois se definem as necessidades de acesso, que incluem plano de preservação de vasos, plano de criação, plano de contingência para complicações e plano de sucessão. Esse modelo evita decisões precipitadas e reduz o uso de cateteres desnecessários. A preservação vascular começa antes mesmo da necessidade de diálise, com proteção das veias do membro que será usado para fístula. Punções venosas periféricas repetidas, cateteres subclávios e acessos centrais devem ser evitados no braço do futuro acesso.

A avaliação pré-operatória inclui exame físico detalhado, palpação de pulsos, teste de Allen, inspeção do leito venoso e ultrassonografia duplex. O mapeamento vascular avalia diâmetro, profundidade, perviedade e anatomia das artérias e veias. Veias menores que 2 a 2,5 mm e artérias com fluxo insuficiente aumentam a chance de falha de maturação. O lado não dominante é geralmente preferido, e o acesso distal deve ser tentado antes do proximal sempre que possível. O plano de contingência antecipa estenose, trombose, infecção, roubo e sangramento. O plano de sucessão deve considerar novos sítios, enxertos, cateteres temporários e até acesso peritoneal ou transplante. A preservação vascular é um princípio ético e técnico da cirurgia de acesso.

044. Epidemiologia e carga das complicações

Mais de 100 mil pacientes iniciam hemodiálise por ano nos Estados Unidos, e a maioria precisará de algum tipo de acesso vascular ao longo do tratamento. A fístula arteriovenosa tem sido o acesso preferido por sua durabilidade e menor taxa de complicações, mas as diretrizes contemporâneas enfatizam a obtenção de um acesso funcional adaptado às necessidades individuais. Enxertos protéicos continuam sendo alternativa essencial para pacientes com opções autólogas inadequadas. No Brasil, revisões da literatura nacional demonstram que estenoses, tromboses, infecções e falhas funcionais são complicações frequentes e impactam desfechos de patência. A detecção precoce de disfunção por monitoramento clínico e hemodinâmico é apontada como essencial para preservar o acesso.

Cateteres venosos centrais estão associados a complicações frequentes, especialmente estenose venosa e infecção. A estenose venosa ocorre principalmente por trauma causado pela entrada do cateter no lúmen venoso e pelo contato repetido com a parede da veia. A infecção relacionada ao cateter envolve formação de biofilme, uma colônia irreversível de microrganismos aderidos e embebidos em matriz de exopolissacarídeos. A Cochrane de 2022 avaliou 760 participantes em dois ensaios clínicos randomizados e um quase randomizado sobre tratamento de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter. A certeza geral das evidências foi baixa ou muito baixa, mostrando incerteza sobre a melhor estratégia. Isso reforça a necessidade de prevenção, diagnóstico precoce e decisões individualizadas.

• Estenose e trombose são problemas comuns dos acessos arteriovenosos.
• Disfunção e infecção são problemas comuns dos cateteres venosos centrais.
• Ruptura do acesso e insuficiência cardíaca de alto débito são situações sub reconhecidas e potencialmente fatais.
• A carga de hospitalização e custo é elevada em complicações do acesso.
• O monitoramento clínico e hemodinâmico auxilia na detecção precoce de disfunção.
• A abordagem multidisciplinar reduz complicações e otimiza a assistência.

055. Fisiopatologia da disfunção e falha do acesso

Nos acessos arteriovenosos, a alteração hemodinâmica crônica gera estresse de cisalhamento, remodelamento vascular e hiperplasia neointimal. A estenose costuma ocorrer na anastomose venosa ou no segmento de saída, reduzindo o fluxo e predispondo à trombose. Fatores como hipotensão, compressão externa, punções repetidas, hipercoagulabilidade e hipoplasia venosa contribuem para falha de maturação e trombose. A trombose pode ser aguda, com ausência de frêmito e sopro, ou crônica, com disfunção progressiva da diálise. A fístula pode ainda roubar fluxo da extremidade, causando isquemia distal. O coração pode ser sobrecarregado pelo alto débito do acesso, levando à insuficiência cardíaca de alto débito.

Nos cateteres, a fisiopatologia envolve trauma venoso no momento da inserção e contato repetido do cateter com a parede da veia. Isso desencadeia inflamação, trombose e estenose venosa central. O biofilme é uma comunidade microbiana aderente e autossuficiente, envolta em matriz de exopolissacarídeos, que dificulta a ação de antibióticos e favorece infecções recorrentes. A infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter pode levar a sepse, endocardite, osteomielite e morte. A remoção do cateter remove a fonte, mas pode aumentar estenose, trombose ou falha de acesso venoso central. A troca por guia tenta remover a fonte e preservar a veia, mas seu benefício não está firmemente estabelecido. A prevenção da infecção e a preservação do capital venoso são prioridades.

066. Manifestações clínicas e avaliação inicial

As complicações do acesso podem se manifestar no pós-operatório imediato ou meses a anos depois, devido a alterações hemodinâmicas e canulações repetidas. Dor, fraqueza, parestesia e disfunção da mão podem ser causadas pelo acesso ou pela própria doença renal, o que torna a história clínica e o exame físico detalhados indispensáveis. Na fístula, espera-se frêmito palpável e sopro audível. A ausência de frêmito sugere trombose ou falha de maturação. A presença de pulso forte, dor distal, palidez, parestesia e perda de força sugere roubo ou neuropatia isquêmica. Aneurismas e pseudoaneurismas podem ser visíveis e palpáveis. Infecção pode se apresentar com eritema, calor, secreção, febre e bacteremia.

No cateter, devem ser avaliados sítio de saída, túnel subcutâneo, presença de secreção, dor, febre e calafrios. Disfunção do cateter pode ocorrer por trombose intraluminal, fibrin sheath, mau posicionamento ou estenose venosa central. Insuficiência cardíaca de alto débito pode causar dispneia, edema, taquicardia, aumento da pressão venosa central e cardiomegalia. Sangramento persistente ou ruptura do acesso são emergências. A avaliação inicial deve incluir exame do acesso, palpação de pulsos distais, testes de função neurológica, inspeção da pele, medidas de fluxo quando disponíveis e ultrassonografia quando indicada. A suspeita clínica precoce permite intervenção antes da perda do acesso.

• Frêmito e sopro presentes indicam perviedade, mas não excluem estenose significativa.
• Ausência de frêmito em acesso arteriovenoso sugere trombose.
• Dor distal, palidez, parestesia e fraqueza sugerem roubo ou neuropatia isquêmica.
• Febre, calafrios e secreção no cateter sugerem infecção relacionada ao cateter.
• Dispneia e edema podem indicar insuficiência cardíaca de alto débito.
• Sangramento pulsátil ou expansão rápida sugerem ruptura ou pseudoaneurisma.

077. Diagnóstico e critérios objetivos de disfunção

O diagnóstico de disfunção do acesso combina história, exame físico, monitoramento hemodinâmico e imagem. Na fístula madura, a regra clássica dos 6 pode ser usada: fluxo maior que 600 mL por minuto, diâmetro venoso maior que 6 mm, profundidade menor que 6 mm e maturação em cerca de 6 semanas. A ultrassonografia duplex avalia diâmetro, profundidade, fluxo, estenose e trombose. Uma estenose significativa costuma ser sugerida por redução do diâmetro luminal, razão de velocidade de pico maior que 2 para 1 ou fluxo reduzido. Queda do fluxo do acesso maior que 25 por cento em relação ao basal ou fluxo menor que 500 mL por minuto pode indicar disfunção. Recirculação aumentada, dificuldade de canulação e pressão venosa elevada também são sinais de alerta.

No cateter, o diagnóstico de disfunção inclui fluxo insuficiente, pressão arterial pré-bomba muito negativa, pressão venosa muito elevada e necessidade de reversão de linhas. Infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter é definida por bacteremia ou fungemia em paciente com cateter e ausência de outro foco, frequentemente com culturas do cateter positivas. Hemoculturas pareadas, culturas de sítio de saída e ecocardiograma podem ser necessários. Para insuficiência cardíaca de alto débito, o ecocardiograma e a avaliação do débito cardíaco ajudam, especialmente quando o fluxo do acesso é muito elevado. A ultrassonografia com Doppler é essencial para planejar intervenções endovasculares ou cirúrgicas. A avaliação deve ser repetida e comparada ao longo do tempo.

088. Diagnóstico diferencial das complicações do acesso

As complicações do acesso podem se sobrepor, e o diagnóstico diferencial orienta a conduta. Estenose e trombose frequentemente coexistem, sendo a trombose geralmente consequência de estenose não tratada. Infecção pode mimetizar disfunção por dor e edema, mas cursa com sinais sistêmicos e alterações de cultura. Roubo e neuropatia isquêmica monomélica podem se apresentar com dor e déficit neurológico, mas a neuropatia é mais grave e exige intervenção urgente. Aneurismas e pseudoaneurismas podem causar sangramento e dificuldade de canulação. A insuficiência cardíaca de alto débito deve ser suspeitada em pacientes com dispneia e edema sem outra causa. A tabela a seguir resume os principais diferenciais.

099. Tratamento das complicações agudas e crônicas do acesso

O tratamento deve considerar comorbidades, anatomia, risco de perda do acesso e disponibilidade de sítios alternativos. Estenose significativa costuma ser tratada por angioplastia percutânea com balão, podendo necessitar de stent em casos de recorrência ou lesões centrais. A trombose exige restauração urgente do fluxo, geralmente com trombectomia farmacomecânica ou cirúrgica, seguida de correção da estenose subjacente. Heparina não fracionada pode ser usada durante procedimentos endovasculares em doses de 50 a 100 unidades por quilo por via intravenosa, conforme protocolo local. Antiagregantes plaquetários não são rotineiramente indicados para prevenir trombose de acesso, e anticoagulação crônica deve ser individualizada. A intervenção precoce preserva a patência e reduz a necessidade de cateteres temporários.

Na infecção de cateter, o tratamento antimicrobiano empírico deve cobrir microrganismos gram-positivos, especialmente Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos, com vancomicina na dose de 15 a 20 mg por quilo por via intravenosa, ajustada ao peso e à função renal, a cada 5 a 7 dias ou conforme níveis. Pode-se associar cobertura para gram-negativos em pacientes graves ou com fatores de risco, conforme protocolo local. A duração varia de 2 a 3 semanas em bacteremia não complicada e de 4 a 6 semanas em casos complicados, como endocardite, osteomielite ou trombose séptica. A remoção do cateter é indicada em instabilidade hemodinâmica, infecção de túnel, bacteremia persistente por mais de 72 horas, infecção por S. aureus, Pseudomonas, fungos ou recorrência. A troca por guia pode ser considerada em casos selecionados, mas não há evidência de alta certeza de superioridade.

• Estenose: angioplastia com balão é a primeira linha; stent para lesões elásticas ou recorrentes.
• Trombose: trombectomia farmacomecânica ou cirúrgica, sempre corrigindo estenose.
• Infecção de cateter: antibiótico sistêmico, cultura e avaliação para remoção.
• Vancomicina: 15 a 20 mg/kg IV, ajustada por peso e função renal.
• Duração antibiótica: 2 a 3 semanas se não complicada; 4 a 6 semanas se complicada.
• Roubo: opções incluem DRIL, RUDI, PAI e embolização conforme anatomia.
• Insuficiência cardíaca de alto débito: redução de fluxo ou ligadura do acesso em casos graves.
• Ruptura: compressão, reposição volêmica e cirurgia de emergência.

1010. Tratamento da infecção relacionada ao cateter e evidências

A infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter em hemodiálise continua sendo um tema controverso. A Cochrane de 2022 avaliou diferentes intervenções, incluindo antibióticos sistêmicos isolados, antibióticos com solução de lock e diferentes estratégias de manejo do cateter. Um estudo comparou solução de etanol com antibióticos sistêmicos versus antibióticos isolados e sugeriu possível melhora na erradicação, com risco relativo de 1,61 e intervalo de confiança de 95 por cento de 1,16 a 2,23, mas a certeza da evidência foi muito baixa. Outro estudo comparou tPA e heparina como lock, sem diferença nas taxas de cura, com risco relativo de 0,92 e intervalo de confiança de 95 por cento de 0,74 a 1,15. A troca por guia versus remoção com substituição tardia não mostrou diferença clara na sobrevida livre de infecção do cateter, com hazard ratio de 0,88 e intervalo de confiança de 95 por cento de 0,43 a 1,79. Não há evidência de alta certeza para apoiar uma estratégia sobre outra.

Na prática, a escolha depende da gravidade, do patógeno, da estabilidade clínica, da possibilidade de novo acesso e da preservação venosa. Soluções de lock, como etanol, taurolidina ou heparina, podem ser usadas como adjuvantes, mas não substituem antibióticos sistêmicos quando há bacteremia. A remoção do cateter remove a fonte e melhora desfechos infecciosos, mas pode aumentar estenose, trombose e falha de acesso venoso central. A troca por guia tenta preservar a veia, mas deve ser evitada em infecções por patógenos virulentos ou infecção de túnel. A prevenção com técnica asséptica, curativo adequado, lock profilático e educação da equipe é fundamental. Novos ensaios randomizados são necessários para unificar definições de cura e melhorar a qualidade metodológica.

1111. Complicações isquêmicas, cardíacas e aneurismáticas

A isquemia da mão relacionada ao acesso, ou síndrome do roubo, pode causar dor, fraqueza, parestesia e disfunção da mão. O diagnóstico diferencial com neuropatia isquêmica monomélica é crucial, pois esta é uma emergência que pode levar à perda do membro. A neuropatia isquêmica monomélica cursa com déficit neurológico desproporcional à isquemia cutânea e exige intervenção urgente. O tratamento do roubo inclui manejo conservador em casos leves, mas pode requerer cirurgia, como ligadura do acesso com enxerto distal, DRIL, RUDI ou PAI. A escolha depende da anatomia, do fluxo e da reserva vascular. A insuficiência cardíaca de alto débito é outra complicação subestimada e potencialmente fatal, devendo ser suspeitada em pacientes com dispneia, edema e acesso de alto fluxo.

Aneurismas e pseudoaneurismas podem se formar em locais de punção repetida, especialmente quando a técnica de canulação é inadequada. Eles aumentam o risco de sangramento, dificultam a canulação e podem romper. A conduta inclui evitar punção no segmento afetado, controle de pressão, ultrassonografia e reparo cirúrgico quando há expansão, pele adelgaçada ou sangramento. A síndrome do túnel do carpo e a neuropatia ulnar também podem ocorrer e impactar a função da mão. Sangramento persistente e ruptura do acesso exigem compressão, reposição volêmica e cirurgia de emergência. A avaliação multidisciplinar com cirurgia vascular, nefrologia e equipe de enfermagem é essencial para decisões seguras.

• Roubo leve: observar, evitar compressão excessiva e avaliar fluxo.
• Roubo grave: considerar DRIL, RUDI, PAI ou embolização.
• Neuropatia isquêmica monomélica: emergência, intervenção imediata.
• Insuficiência cardíaca de alto débito: reduzir fluxo ou fechar acesso se refratária.
• Aneurisma: evitar punção, tratar pressão e avaliar reparo.
• Pseudoaneurisma: risco de ruptura, requer ultrassonografia e cirurgia se complicado.
• Sangramento: compressão, estabilização e cirurgia de urgência.

1212. Prognóstico, patência e monitoramento

A FAV autóloga apresenta maior durabilidade e menores taxas de complicação quando comparada ao enxerto protéico e ao cateter. No entanto, a falha de maturação e a disfunção tardia continuam frequentes, especialmente em pacientes idosos, diabéticos, com doença arterial periférica ou com histórico de cateteres centrais. O enxerto arteriovenoso permanece alternativa crítica para pacientes com opções autólogas subótimas, mas tem maior risco de infecção e trombose. A patência do acesso depende de monitoramento sistemático, detecção precoce de estenose e intervenção oportuna. A avaliação clínica a cada sessão de diálise, com palpação, ausculta e inspeção, é simples e eficaz. Medidas de fluxo e recirculação ajudam a identificar disfunção antes da trombose.

O prognóstico também é influenciado pelo plano de sucessão e pela preservação venosa. Pacientes com múltiplos cateteres prévios têm maior risco de estenose central e menos opções futuras. A infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter aumenta mortalidade e hospitalização. A insuficiência cardíaca de alto débito e a ruptura do acesso, embora menos frequentes, são potencialmente fatais. O manejo coordenado e centrado no paciente preserva o acesso e melhora a sobrevida. A educação do paciente sobre higiene, cuidado com o acesso e sinais de alerta é parte do monitoramento. A documentação do histórico de acessos e intervenções facilita decisões futuras.

1313. Preservação do acesso e plano de sucessão

A preservação do acesso começa com a proteção do capital vascular antes da diálise. Devem-se evitar punções venosas periféricas e cateteres subclávios no membro que receberá a fístula. O mapeamento vascular pré-operatório identifica veias e artérias adequadas e permite planejar a sequência de acessos. A técnica cirúrgica deve poupar vasos, evitar dissecção desnecessária e considerar a possibilidade de múltiplas saídas. Em fístulas de cotovelo, a veia perfurante é frequentemente a melhor opção inicial; se não estiver disponível, podem ser usadas a veia cubital mediana, suas ramificações ou a veia antecubital mediana. A veia perfurante deve ser ligada se outra veia do cotovelo for usada, para evitar fluxo para veias profundas. O objetivo é obter um acesso funcional sem comprometer os próximos.

O plano de sucessão define qual será o próximo acesso antes da falha do atual. Isso inclui mapear sítios alternativos, considerar enxerto, acesso contralateral, acesso femoral ou cateter tunelizado como ponte. A equipe deve evitar intervenções que consumam vasos sem necessidade e priorizar técnicas que preservem a veia para o futuro. A canulação deve seguir técnica adequada, como rope ladder ou buttonhole, conforme avaliação da equipe. A rotação de sítios de punção reduz aneurismas e pseudoaneurismas. A educação do paciente e da equipe de enfermagem é fundamental para evitar trauma repetitivo. A preservação vascular é um processo contínuo e multidisciplinar.

1414. Pontos de prova e erros frequentes

• FAV radiocefálica de Brescia-Cimino é a primeira escolha para hemodiálise de longo prazo.
• Fístulas de cotovelo devem ser raramente primárias, pois podem causar roubo, falência cardíaca e consumir vasos.
• O conceito P-L-A-N inclui plano de vida do paciente e necessidades de acesso, com preservação, criação, contingência e sucessão.
• Estenose e trombose são complicações comuns de FAV e enxertos.
• Disfunção e infecção são complicações comuns de cateteres venosos centrais.
• Biofilme é colônia irreversível de microrganismos em matriz de exopolissacarídeos.
• A Cochrane 2022 não encontrou evidência de alta certeza para uma única estratégia de tratamento de infecção de cateter.
• Ruptura do acesso e insuficiência cardíaca de alto débito são situações sub reconhecidas e potencialmente fatais.
• Neuropatia isquêmica monomélica exige intervenção urgente para salvar o membro.
• Regra dos 6: fluxo maior que 600 mL por minuto, diâmetro maior que 6 mm, profundidade menor que 6 mm, cerca de 6 semanas.
• Fluxo menor que 500 mL por minuto ou queda maior que 25 por cento sugere disfunção.
• Vancomicina para infecção de cateter: 15 a 20 mg por quilo por via intravenosa, ajustada ao peso e à função renal.
• Remoção do cateter é indicada em instabilidade, infecção de túnel, bacteremia persistente, S. aureus, Pseudomonas ou fungos.
• A abordagem multidisciplinar centrada no paciente preserva o acesso e reduz morbimortalidade.

Em resumo, o acesso vascular para hemodiálise exige planejamento individualizado, preservação venosa e monitoramento contínuo. A FAV autóloga continua sendo a melhor opção quando há vasos adequados, mas enxertos e cateteres têm papéis definidos. As complicações devem ser diagnosticadas precocemente e tratadas com estratégias que equilibrem a preservação do acesso e a segurança do paciente. A infecção relacionada ao cateter permanece um desafio com evidências incertas, reforçando a prevenção. O domínio dos critérios diagnósticos, das opções terapêuticas e dos sinais de alarme é essencial para estudantes de medicina e para a prática clínica.