Endocardite Infecciosa: Diagnóstico, Antibióticos e Indicações Cirúrgicas

01Endocardite infecciosa: letal e diagnóstica demais para ser errada

A endocardite infecciosa (EI) é a infecção do endotélio cardíaco, acometendo sobretudo as valvas, com formação de vegetações de plaquetas, fibrina e micro-organismos. Tem incidência de 2 a 10 casos por 100.000 pessoas-ano na população geral, crescente com a idade, e mortalidade intra-hospitalar de 15 a 30%, mantida nas últimas décadas apesar dos antibióticos modernos. O perfil epidemiológico mudou: predominam hoje pacientes mais velhos, com próteses, dispositivos intracardíacos, infecção associada ao cuidado de saúde e uso de drogas injetáveis, e o Staphylococcus aureus desbancou os estreptococos como agente mais frequente. Para a prova, o aluno precisa dominar: critérios de Duke modificados, sequência hemocultura-ecocardiograma, esquemas antibióticos com dose e duração, as três indicações cirúrgicas e a profilaxia restrita de alto risco.

02Definição e classificação clinicamente útil

A EI classifica-se por topografia, por tempo de instalação e por via de aquisição, porque cada estrato muda o agente provável, o esquema empírico e o prognóstico. A distinção mais cobrada é entre valva nativa e valva protética: na prótese, separa-se precoce (até 60 dias da cirurgia, flora hospitalar, com estafilococos coagulase-negativos e S. aureus) e tardia (após 60 dias, flora semelhante à da valva nativa). A EI direita (tricíspide) marca o usuário de drogas injetáveis, com febre, embolias pulmonares sépticas e hemoculturas positivas sem sopro clássico; a EI esquerda (aórtica e mitral) tem mais embolias sistêmicas, insuficiência cardíaca e indicação cirúrgica. A EI negativa em hemocultura (5-10% dos casos) impõe sorologias (Coxiella burnetii, Bartonella) e raciocínio com o serviço de infectologia.

03Epidemiologia e microbiologia: quem causa o quê

A incidência sobe progressivamente com a idade e a maior parte dos casos atuais ocorre acima dos 60 anos. O S. aureus é hoje o agente mais frequente no Brasil e no mundo (25-31% dos casos), seguido dos estreptococos do grupo viridans (20-30%) e dos enterococos (cerca de 10%). Fatores predisponentes clássicos: valvopatia reumática (ainda importante no Brasil), próteses e dispositivos, prolapso mitral com regurgitação, defeito septal, idade avançada, diabetes, hemodiálise, imunossupressão, câncer e uso de drogas injetáveis. Estreptococos bovis (gallolyticus) associam-se a neoplasias e pólipos do cólon: isolamento manda investigar colonoscopia.

04Fisiopatologia: como o endotélio valvar é colonizado

A EI esquerda clássica exige dois ingredientes: endotélio valvar danificado e bacteriemia. Jatos regurgitantes e fluxo turbulento (regurgitação mitral ou aórtica, defeito septal, prótese) ulceram o endotélio e depositam trombos estéreis de plaquetas e fibrina, a endocardite trombótica não bacteriana. Na sequência, uma bacteriemia (manipulação dentária, escovação, cateter, abscesso, uso de drogas injetáveis) semeia esse trombo; o S. aureus adere diretamente mesmo a valva normal, o que explica sua liderança. As vegetações formam-se a jusante do fluxo do jato: face atrial da valva mitral e face ventricular da aórtica.

• A vegetação é avascular: os antibióticos penetram por difusão, as bactérias em seu interior dividem-se lentamente e atingem densidades de 10 a 100 bilhões por grama de tecido, o que explica a necessidade de terapias bactericidas e prolongadas (4-6 semanas).
• A extensão periannular invade o anel e forma abscessos, pseudoaneurismas e fístulas, principalmente em próteses e EI por S. aureus.
• Fragmentos sépticos embolizam: AVC, infartos esplênicos e renais, aneurismas micóticos e abscessos metastáticos.
• Depósitos de imunocomplexos e fenômenos autoimunes: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatoide positivo.

05Apresentação clínica: febre prolongada com sopro novo

A febre está presente em 90-95% dos casos, associada a calafrios, anorexia, perda de peso e sudorese noturna, em curso que pode ser agudo (S. aureus: dias) ou subagudo (viridans: semanas). Um sopro novo ou mudança de sopro pré-existente ocorre em 80-85%; na EI direita, pode não haver sopro. O diagnóstico deve ser considerado em toda febre sem foco com sopro, bacteriemia por agente típico, AVC embólico jovem ou proteinúria com hematuria. Achados periféricos tornaram-se menos frequentes pelo diagnóstico mais precoce, mas seguem cobrados: nódulos de Osler (pequenos, dolorosos, em polpas digitais, de origem imunológica) e lesões de Janeway (maculas indolores em palmas e plantas, por microembolias sépticas), manchas de Roth (exsudatos retinianos com hemorragia central), hemorragias em estilhaço, hepatoesplenomegalia e petéquias. Manifestações neurológicas ocorrem em 20-40% dos casos, sobretudo AVC isquêmico embólico.

06Diagnóstico: hemoculturas, ecocardiografia e critérios de Duke modificados

Antes de qualquer antibiótico, colete 3 conjuntos de hemoculturas (frascos aeróbios) de punções venosas distintas, com intervalo de 30-60 minutos; em três conjuntos, a positividade chega a 95-100% na EI não tratada, enquanto o uso prévio de antibiótico derruba a positividade e alonga o crescimento. A ecocardiografia confirma a lesão: o ecocardiograma transtorácico (ETT) é o primeiro exame na suspeita de EI de valva nativa, com sensibilidade de 40-60% para vegetações; o transesofágico (ETE) eleva a sensibilidade para 90-95% na valva nativa e 86-94% na prótese, além de ser obrigatório para procurar abscesso periannular, fistulização e deiscência de prótese. A PET-TC com captação anômala ao redor de prótese implantada há mais de 3 meses entrou como critério maior na ESC 2023.

07Tratamento antimicrobiano: esquemas com dose e duração

A terapia é bactericida, endovenosa e prolongada, guiada pelo antibiograma, com duração contada a partir do primeiro dia de hemoculturas negativas (ou do dia de eficácia clínica). Doses renal-adjust devem ser lembradas. O quadro resume os esquemas de valva nativa e prótese dos microrganismos principais, segundo ESC 2023 e AHA.

Aminoglicosídeos exigem concentrações de pico e vale e toxicidade auditiva e renal monitoradas; a vancomicina exige nível de vale entre 15 e 20 mcg/mL na EI. Rifampicina só tem lugar na EI de prótese por estafilococo: na valva nativa não acrescenta benefício e aumenta resistência e interações. Na EI negativa em hemocultura, além de repetir culturas com incubação prolongada, pedem-se sorologias para Coxiella e Bartonella e discussão com infectologia. A monitorização do tratamento exige hemoculturas até a negativação (esperada em 2-5 dias na EI por viridans e em torno de 3-5 dias na por S. aureus), ETE de controle na persistência de febre ou bacteriolia e exames para toxicidade.

08Indicações e momento da cirurgia

Quase metade dos pacientes opera ainda na internação. As indicações agrupam-se em três eixos e o momento classifica-se em emergência (nas primeiras 24 horas), urgente (3-7 dias) e eletivo. Insuficiência cardíaca por destruição valvar é a principal causa de cirurgia e de morte na EI: regurgitação aguda grave, obstrução valvar por vegetação volumosa, fístula ou deiscência de prótese com edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico pedem operação emergência.

• Insuficiência cardíaca (emergência): regurgitação ou obstrução aguda grave, fístula intracardíaca, deiscência de prótese, edema agudo de pulmão refratário ou choque cardiogênico.
• Infecção não controlada (cirurgia urgente): abscesso periannular, pseudoaneurisma ou fístula; vegetação que cresce apesar de antibiótico adequado; bacteriemia ou febre persistente acima de 5-7 dias com hemoculturas positivas; EI por fungos ou germes multirresistentes; EI estafilocócica de prótese não controlada clinicamente.
• Prevenção de embolia (cirurgia precoce em 3-5 dias): vegetação maior que 10 mm após episódio embólico apesar de antibioticoterapia adequada; vegetação maior que 10 mm com outras indicações cirúrgicas; vegetação maior que 15 mm isolada em valva que possa ser reparada, quando a cirurgia tenha baixo risco.
• O AVC embólico não contraindica a cirurgia cardíaca na maioria dos casos, desde que não haja hemorragia extensa; a decisão é individualizada com a neurologia.

09Profilaxia da endocardite: cada vez mais restrita

As diretrizes atuais restringiram a profilaxia odontológica aos grupos de maior risco, porque a bacteriemia cotidiana (escovação, mastigação) supera em muito a dos procedimentos e a evidência de benefício populacional é fraca. Não há indicação de profilaxia para endoscopia digestiva, colonoscopia, cistoscopia ou procedimentos geniturinários e respiratórios de rotina em pacientes cardíacos.

• Grupos de alto risco que mantêm profilaxia odontológica: prótese valvar ou material protético usado para reparo valvar (incluindo válvulas transcatheter); EI prévia; cardiopatia congênita cianótica não corrigida, corrigida com material protético nos últimos 6 meses ou com defeito residual adjacente à prótese; valvopatia de paciente transplantado de coração.
• Procedimentos indicados: odontológicos com manipulação gengival, região periapical ou ruptura da mucosa oral (extração, raspagem, implante).
• Esquema padrão: amoxicilina 2 g em dose única VO 30-60 minutos antes do procedimento; alternativa parenteral ampicilina 2 g IV ou IM; na alergia, a ESC 2023 retirou a clindamicina (resistência e efeitos adversos), preferindo cefalosporinas quando aplicável.
• A medida mais eficaz em todos os grupos permanece a higiene bucal rigorosa e o tratamento de focos dentários.

10Complicações e prognóstico

As complicações cardíacas dominam: insuficiência cardíaca por regurgitação aguda (a principal causa de morte), abscesso periannular (10-40% na prótese e menor na valva nativa), pericardite por extensão e bloqueios de condução por abscessos septais. As extracardíacas incluem eventos embólicos em 20-50% (cérebro em mais da metade), aneurismas micóticos intracranianos com risco de hemorragia, infartos e abscessos esplênicos e renais, glomerulonefrite e perda de peso importante. A mortalidade intra-hospitalar situa-se entre 15 e 30%, chegando a 40% na EI de prótese precoce; a sobrevida em 5 anos fica em torno de 60-70%. Piores prognósticos: idade avançada, EI por S. aureus ou fungos, prótese, abscesso periannular, insuficiência cardíaca, eventos embólicos grandes e atraso diagnóstico. O seguimento após cura inclui ecocardiograma, vigilância de infecção residual e atenção à saúde bucal, com reavaliação valvar periódica.

11Pontos de prova e erros comuns