Hemorragia intracraniana espontânea: protocolo de diagnóstico e tratamento

01Contexto e relevância clínica da hemorragia intracraniana espontânea

A hemorragia intracraniana espontânea é uma emergência neurológica não traumática com alta morbimortalidade e grande dependência de tempo. Ela engloba a hemorragia intraparenquimatosa, a hemorragia subaracnóidea e a hemorragia intraventricular, frequentemente superpostas. O diagnóstico precoce e a estabilização fisiológica nas primeiras horas mudam o desfecho funcional. Este material organiza o protocolo de diagnóstico e tratamento com base em ensaios e coortes recentes. A abordagem deve ser sistematizada, mas individualizada conforme a etiologia provável e a gravidade.

O INTERACT3 demonstrou que um pacote de cuidados com controle intensivo da pressão arterial, glicemia, temperatura e anticoagulação melhorou a recuperação funcional em seis meses. A coorte RAINS mostrou que atingir alvo de pressão sistólica em até 60 minutos reduziu expansão hematoma e deterioração neurológica. O estudo SWITCH avaliou craniectomia descompressiva em hematomas profundos graves. A imagem precoce, sobretudo ressonância magnética, melhora a definição etiológica. Estudos sobre aneurismas pequenos ajudam a orientar a conduta conservadora em lesões menores que 5 mm.

Na prática, o primeiro atendimento deve responder a quatro perguntas: há hemorragia? qual o compartimento? qual a causa provável? qual a velocidade de deterioração? As respostas guiam exames complementares, reversão de coagulopatia, controle pressórico e indicação cirúrgica. Erros frequentes incluem atraso na imagem, controle pressórico irregular e reversão incompleta de anticoagulação. A sistematização reduz variação e melhora a segurança do paciente.

02Definição e classificação topográfica e etiológica

Hemorragia intracraniana espontânea é sangramento não traumático no crânio. A forma intraparenquimatosa ocorre no parênquima cerebral e é a mais estudada nos ensaios recentes. A hemorragia subaracnóidea acomete o espaço subaracnóideo e frequentemente decorre de ruptura de aneurisma. A hemorragia intraventricular pode ser primária ou secundária à extensão de hematoma profundo. A classificação topográfica orienta prognóstico e decisão cirúrgica.

A etiologia é dividida em arteriolosclerose, angiopatia amiloide cerebral, doença cerebrovascular de pequenos vasos mista, malformação vascular, tumor e indeterminada. A ressonância magnética precoce aumenta a identificação etiológica de 50% com tomografia para 80% com ressonância. Na coorte de 450 pacientes, causas por ressonância incluíram doença mista de pequenos vasos em 34%, arteriolosclerose em 23%, angiopatia amiloide em 14% e malformações vasculares em 7%. A localização profunda sugere arteriolosclerose, enquanto a lobar em idoso sugere angiopatia amiloide.

• Hemorragia intraparenquimatosa profunda: gânglios da base, tálamo, cápsula interna e tronco.
• Hemorragia intraparenquimatosa lobar: frontal, parietal, temporal e occipital, típica de angiopatia amiloide em idosos.
• Hemorragia subaracnóidea: espaço subaracnóideo, aneurisma roto, malformação ou causa não aneurismática.
• Hemorragia intraventricular: primária do plexo coroide ou secundária a extensão de hematoma.
• Hemorragia cerebelar: pode causar hidrocefalia e compressão de tronco.

03Epidemiologia e fatores de risco

A hemorragia intracerebral espontânea é uma causa importante de acidente vascular cerebral com elevada mortalidade hospitalar. Na coorte de imagem precoce, a idade média foi 71 mais ou menos 16 anos e 52% eram homens. A tomografia isolada foi inicial em 58,5% e a ressonância em até 72 horas em 53%. Pacientes avaliados apenas com tomografia eram mais velhos, tinham hematomas maiores e maior mortalidade hospitalar.

A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para hemorragia profunda. A anticoagulação aumenta o risco e a expansão do hematoma. A angiopatia amiloide cerebral predomina em idosos e favorece hemorragias lobares. O tabagismo e o uso de contraceptivos orais aparecem em estudos de aneurismas, mas com associações variáveis. A história familiar e doenças genéticas do tecido conjuntivo também importam em casos selecionados.

• Idade avançada e hipertensão arterial são fatores maiores.
• Uso de varfarina, heparina, dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana eleva o risco de expansão.
• Abuso de álcool, tabagismo e uso de cocaína ou anfetaminas aumentam o risco.
• Angiopatia amiloide cerebral é causa frequente em idosos com hemorragia lobar.
• Aneurismas intracranianos não roptos menores que 5 mm têm baixo risco de ruptura em cinco anos.
• História familiar de aneurisma ou hemorragia subaracnóidea indica investigação dirigida.

04Fisiopatologia da lesão primária e secundária

A ruptura de pequenas artérias profundas lesadas por lipohialinose e arteriolosclerose causa hematoma em gânglios da base e tálamo. Em idosos, a angiopatia amiloide cerebral fragiliza vasos corticais e meníngeos, favorecendo hematomas lobares. Malformações arteriovenosas e aneurismas causam sangramento por anomalias vasculares. O hematoma gera efeito de massa, dissecção tecidual e aumento da pressão intracraniana. A extensão intraventricular pode obstruir o líquor e causar hidrocefalia.

Após a hemorragia, ocorre inflamação, ativação da coagulação, edema e toxicidade por hemoglobina. A expansão do hematoma, definida como aumento maior que 6 mL ou maior que 33% em 24 horas, ocorre em cerca de 25,6% dos pacientes. A deterioração neurológica precoce, definida como aumento de pelo menos 4 pontos no NIHSS em 24 horas, ocorreu em 19,9% na coorte RAINS. A variabilidade pressórica de 24 horas foi 21,0 mais ou menos 7,6 mm Hg e associou-se a pior desfecho.

• Lesão primária: ruptura vascular, dissecção tecidual e efeito de massa.
• Lesão secundária: edema, inflamação, excitotoxicidade, estresse oxidativo e toxicidade do ferro.
• Expansão hematoma: maior que 6 mL ou maior que 33% em 24 horas.
• Deterioração neurológica precoce: aumento de NIHSS maior ou igual a 4 em 24 horas.
• Hidrocefalia: obstrução por sangue intraventricular ou compressão de aqueduto.
• Herniação: consequência de efeito de massa e edema progressivo.

05Apresentação clínica e escores de gravidade

A apresentação típica inclui déficit focal súbito, hemiparesia, disartria, afasia, desvio de rima e alteração de consciência. Cefaleia, náuseas e vômitos são comuns, sobretudo em hemorragias lobares e subaracnóideas. A hemorragia subaracnóidea aneurismática clássica causa cefaleia intensa e súbita, muitas vezes occipital ou holocraniana. Crises epilépticas podem ocorrer no início ou durante a evolução. Rebaixamento progressivo sugere expansão, hidrocefalia ou herniação.

A avaliação deve registrar escala de coma de Glasgow, NIHSS quando aplicável e escala de Rankin modificada prévia. A escala de Rankin modificada varia de 0, sem sintomas, a 6, morte. Na coorte RAINS, a mediana da escala de Rankin modificada em 90 dias foi 4, com intervalo interquartil de 2 a 5. No SWITCH, 58% dos pacientes tratados apenas clinicamente apresentaram Rankin modificado 5 ou 6 em 180 dias. Esses escores ajudam a comunicar gravidade e a definir metas de tratamento.

• Cefaleia súbita e intensa: pensar em hemorragia subaracnóidea.
• Déficit focal progressivo: suspeitar de expansão hematoma ou edema.
• Rebaixamento de consciência: avaliar hidrocefalia, herniação e crise não convulsiva.
• Crise epiléptica: pode ser manifestação inicial ou complicação.
• Vômitos e papiledema: sugerem hipertensão intracraniana.
• Hipertensão extrema: comum, mas não confirma etiologia.

06Diagnóstico por imagem: tomografia, angiotomografia, ressonância e angiografia

A tomografia computadorizada sem contraste é o exame inicial de escolha por rapidez e disponibilidade. Ela identifica sangue agudo como hiperdensidade e estima volume, localização e extensão intraventricular. A angiotomografia deve ser considerada para excluir malformação, aneurisma ou fístula, sobretudo em pacientes jovens, hemorragia lobar ou subaracnóidea. A ressonância magnética precoce, idealmente em até 72 horas, é superior para diagnóstico etiológico. Na coorte de 450 pacientes, a ressonância identificou etiologia em 80% contra 50% da tomografia.

A ressonância detectou hiperintensidades de substância branca em 76%, lacunas em 43%, infartos em 14%, isquemias agudas em 6% e microbleeds em 65%. A tomografia foi mais frequente, usada como imagem inicial em 58,5%, enquanto 53% realizaram ressonância em até 72 horas. Contraste foi usado em 46% das imagens basais. Imagem de seguimento em até 72 horas foi feita em 42%, majoritariamente tomografia. A angiografia digital por subtração é reservada para planejamento terapêutico e casos duvidosos.

• Tomografia sem contraste: primeira linha, detecta sangue agudo e hidrocefalia.
• Angiotomografia: avalia aneurisma, malformação arteriovenosa e fístula.
• Ressonância magnética: superior para etiologia, microbleeds, leucoaraiose e lacunas.
• Angiografia digital por subtração: padrão para planejamento de intervenção vascular.
• Tomografia de controle em 24 horas: detecta expansão hematoma.
• Imagem precoce em até 72 horas: melhora classificação etiológica.

07Critérios diagnósticos, valores laboratoriais e avaliação inicial

O diagnóstico de hemorragia intracraniana espontânea é confirmado por imagem mostrando sangue no parênquima, espaço subaracnóideo ou ventrículos, sem trauma cranioencefálico compatível. Devem ser excluídas causas secundárias como tumor, infecção, trombose venosa e malformação vascular. A avaliação inicial inclui glicemia capilar, hemograma, plaquetas, tempo de protrombina, relação normalizada internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada, creatinina, eletrólitos, gasometria, eletrocardiograma e troponina. Em mulheres em idade fértil, teste de gravidez pode ser necessário.

O protocolo INTERACT3 define alvos específicos para pacientes com hemorragia intracerebral espontânea nas primeiras 6 horas. A pressão arterial sistólica deve ser reduzida para menos de 140 mm Hg. A glicemia deve ficar entre 6,1 e 7,8 mmol/L em pacientes sem diabetes e entre 7,8 e 10,0 mmol/L em pacientes com diabetes. A temperatura corporal deve ser mantida em 37,5 graus Celsius ou menos. Em uso de varfarina, a relação normalizada internacional deve ser revertida para menos de 1,5 em até 1 hora.

• Glicemia capilar e laboratorial seriadas.
• Hemograma completo e plaquetas.
• TP, INR, TTPa e fibrinogênio.
• Creatinina, ureia, sódio, potássio e cálcio.
• Gasometria arterial e lactato.
• Eletrocardiograma e troponina.
• Teste de gravidez quando indicado.
• Toxicológico em suspeita de uso de drogas.

08Diagnóstico diferencial

A hemorragia intracraniana espontânea deve ser diferenciada de acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral, tumor com sangramento, abscesso, encefalite e crise convulsiva com paralisia de Todd. A tomografia sem contraste diferencia rapidamente sangramento de isquemia, mas a isquemia inicial pode ser normal. A angiotomografia e a ressonância ajudam em casos duvidosos. A hipotensão intracraniana espontânea, embora não seja hemorragia, causa cefaleia ortostática incapacitante por redução do volume liquórico e fístula de líquido cefalorraquidiano, afetando sobretudo mulheres em idade ativa.

A hipotensão intracraniana espontânea é provavelmente subdiagnosticada e não mostra sangramento na tomografia. A cefaleia ortostática, pior ao ficar em pé e melhor ao deitar, é a pista principal. No diferencial da hemorragia subaracnóidea, a punção lombar pode ser necessária se a tomografia for negativa e a suspeita persistir. A punção lombar é contraindicada na presença de efeito de massa ou hidrocefalia não comunicante. Sempre correlacionar clínica, tempo de início e imagem.

• Sempre excluir trauma cranioencefálico.
• Considerar intoxicação por anticoagulantes e drogas.
• Avaliar causa vascular em paciente jovem ou hemorragia lobar.
• Não confundir cefaleia ortostática com hemorragia subaracnóidea.
• A punção lombar precoce pode ser perigosa em hipertensão intracraniana.
• Documentar tempo exato de início dos sintomas.

09Tratamento inicial: suporte, hemostasia e metas fisiológicas

O atendimento inicial segue o ABC, com via aérea segura se escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8, hipoxemia ou incapacidade de proteger vias aéreas. Manter oxigenação adequada, normocapnia e cabeceira elevada a 30 graus quando não houver choque. Evitar hipertermia, hipoglicemia e hiperglicemia. Corrigir distúrbios de sódio, potássio e coagulação. A pressão intracraniana elevada exige tratamento com medidas osmóticas e, em casos selecionados, monitorização invasiva.

A hemostasia é prioridade em pacientes anticoagulados. O INTERACT3 incluiu reversão rápida de anticoagulação relacionada à varfarina. Anticoagulantes orais diretos exigem agentes específicos quando disponíveis. Antiagregantes plaquetários não devem ser transfundidos rotineiramente, salvo situações individuais. A transfusão de plaquetas pode piorar desfecho em alguns contextos e deve ser discutida com hematologia e neurocirurgia. Vitamina K e complexo protrombínico são usados na reversão de varfarina.

• Labetalol intravenoso: bolus de 10 a 20 mg, podendo repetir; infusão de 0,5 a 2 mg por minuto.
• Nicardipina intravenosa: iniciar 5 mg por hora, titular 2,5 mg por hora a cada 5 a 15 minutos, máximo usual 15 mg por hora.
• Esmolol intravenoso: bolus de 0,5 mg por kg e infusão de 50 a 200 microgramas por kg por minuto.
• Clevidipina intravenosa: iniciar 1 a 2 mg por hora, titular conforme resposta.
• Paracetamol 500 a 1000 mg por via oral ou intravenosa a cada 6 horas para temperatura.
• Dipirona 1 g intravenoso a cada 6 horas se necessário.

10Protocolo de controle pressórico intensivo e precoce

A pressão arterial é o alvo terapêutico mais estudado na hemorragia intracerebral aguda. O RAINS incluiu pacientes com menos de 6 horas de sintomas e pressão sistólica maior ou igual a 150 mm Hg. O protocolo visava atingir pressão sistólica menor que 140 mm Hg em até 60 minutos e manter estabilidade por 24 horas. Atingir o alvo em até 60 minutos ocorreu em 57,1% e associou-se a menor expansão hematoma, menor deterioração neurológica e melhor Rankin modificado em 90 dias. A variabilidade pressórica elevada associou-se a mais deterioração e pior desfecho.

O INTERACT3 implementou pacote com alvo de pressão sistólica menor que 140 mm Hg e demonstrou melhora funcional em 6 meses. A escolha do anti-hipertensivo depende da disponibilidade e do perfil do paciente. A monitorização intra-arterial é preferível em casos graves. Evitar quedas bruscas que causem hipoperfusão. A meta deve ser individualizada em idosos, doença renal e estenose carotídea significativa.

• Iniciar tratamento anti-hipertensivo intravenoso assim que possível.
• Repetir medida da pressão a cada 5 a 15 minutos durante titulação.
• Considerar cateter arterial em pacientes graves ou com infusão contínua.
• Evitar hipotensão sistêmica e variabilidade maior que 20 mm Hg.
• Documentar horário de início, alvo e drogas utilizadas.
• Reavaliar tomografia se deterioração neurológica.

11Reversão de anticoagulação, plaquetas e coagulopatias

Pacientes anticoagulados apresentam maior risco de expansão hematoma e pior prognóstico. A reversão deve começar antes da confirmação laboratorial completa quando a suspeita é alta. Na varfarina, administrar vitamina K intravenosa na dose de 5 a 10 mg e complexo protrombínico de quatro fatores na dose de 25 a 50 UI por kg, ajustando conforme relação normalizada internacional. O alvo é relação normalizada internacional menor que 1,5 em até 1 hora. Plasma fresco congelado na dose de 10 a 20 mL por kg é alternativa se não houver complexo protrombínico.

Para dabigatrana, idarucizumabe na dose de 5 g intravenoso é o antídoto específico. Para inibidores do fator Xa, andexanete alfa pode ser usado em doses baixas ou altas conforme o agente e o tempo da última dose. Na indisponibilidade, complexo protrombínico de quatro fatores na dose de 50 UI por kg é opção. Para heparina não fracionada, protamina na dose de 1 mg para cada 100 unidades, máximo 50 mg. Para enoxaparina, protamina na dose de 1 mg para cada 1 mg, máximo 50 mg.

• Suspender imediatamente anticoagulantes e antiagregantes.
• Colher exames de coagulação antes da reversão quando não atrasar conduta.
• Repetir INR ou testes específicos após reversão.
• Discutir transfusão de plaquetas em uso de antiagregantes.
• Considerar concentrado de fibrinogênio se fibrinogênio menor que 150 mg por dL.
• Monitorar trombose após reversão em pacientes de alto risco.

12Tratamento cirúrgico e craniectomia descompressiva

A decisão cirúrgica depende de localização, volume, deterioração neurológica e hidrocefalia. Hematomas cerebelares maiores que 3 cm, com compressão do tronco ou hidrocefalia, geralmente exigem evacução. Hematomas lobares acessíveis com deterioração progressiva podem se beneficiar de cirurgia. Hematomas profundos têm pior acesso e maior morbidade. O SWITCH avaliou craniectomia descompressiva mais melhor tratamento clínico em hematomas graves de gânglios da base ou tálamo. O estudo foi interrompido por falta de financiamento e mostrou evidência fraca de superioridade.

No SWITCH, a mediana do volume do hematoma foi 57 mL e a idade mediana foi 61 anos. A escala de Rankin modificada 5 ou 6 em 180 dias ocorreu em 44% com craniectomia mais tratamento clínico e 58% com tratamento clínico isolado. O risco relativo ajustado foi 0,77, com intervalo de confiança de 0,59 a 1,01 e p igual a 0,057. Eventos adversos graves ocorreram em 41% e 44%, respectivamente. Os resultados não se aplicam a hemorragias de outras localizações e a sobrevida associou-se a incapacidade grave em ambos os grupos.

• Hematoma cerebelar maior que 3 cm ou com hidrocefalia: cirurgia urgente.
• Hematoma lobar com deterioração e acesso acessível: considerar evacução.
• Hemorragia profunda com efeito de massa grave: craniectomia descompressiva individualizada.
• Hidrocefalia: derivação ventricular externa quando indicada.
• Aneurisma roto: clipagem ou embolização precoce.
• Malformação arteriovenosa: tratamento após estabilização e planejamento multidisciplinar.

13Complicações, prognóstico e seguimento

As complicações incluem expansão do hematoma, extensão intraventricular, hidrocefalia, edema perilesional, herniação, crises epilépticas, infecções, tromboembolismo e morte. A expansão ocorre em cerca de 25,6% e a deterioração neurológica precoce em 19,9%. A mediana da escala de Rankin modificada em 90 dias foi 4 na coorte RAINS. Fatores de pior prognóstico incluem volume inicial elevado, localização profunda, rebaixamento de consciência, idade avançada, anticoagulação e variabilidade pressórica. A tomografia de controle em 24 horas ajuda a detectar expansão.

O seguimento inclui reabilitação precoce, controle rigoroso de fatores de risco e investigação etiológica. Aneurismas pequenos menores que 5 mm têm risco baixo de ruptura em cinco anos. Em 113 pacientes acompanhados por 565 pacientes-ano, não houve ruptura ou hemorragia subaracnóidea. A maioria, 77,0%, permaneceu estável; 10,6% cresceram levemente, 5,3% diminuíram, 4,4% resolveram espontaneamente e 2,7% tiveram novos aneurismas. A conduta conservadora com vigilância angiográfica é razoável para a maioria, mas a decisão deve ser individualizada.

• Tomografia de controle em 24 horas ou antes se deterioração.
• Reabilitação motora, fonoaudiológica e cognitiva precoce.
• Controle de hipertensão, diabetes, tabagismo e álcool.
• Investigação de aneurisma em hemorragia subaracnóidea.
• Vigilância angiográfica em aneurismas pequenos não rotos.
• Orientar retorno imediato se cefaleia súbita ou novo déficit.

14Pontos de prova e resumo operacional

• INTERACT3: pacote de cuidados melhorou desfecho funcional com OR comum 0,86.
• RAINS: alvo pressórico em 60 minutos associou-se a aOR 0,43 para expansão e END.
• SWITCH: craniectomia em hematoma profundo grave teve aRR 0,77 e p igual a 0,057.
• Imagem precoce: RM identificou etiologia em 80% contra 50% da TC.
• Expansão hematoma: maior que 6 mL ou maior que 33% em 24 horas.
• END: aumento de NIHSS maior ou igual a 4 em 24 horas.
• Aneurismas menores que 5 mm: sem ruptura em 565 pacientes-ano sob vigilância.
• Reversão de anticoagulação: vitamina K, CCP, idarucizumabe, andexanete e protamina conforme agente.

O manejo da hemorragia intracraniana espontânea exige reconhecimento rápido, imagem precoce, controle fisiológico rigoroso e decisão cirúrgica individualizada. A combinação de protocolos padronizados com avaliação caso a caso é o caminho para reduzir mortalidade e dependência. Revise os alvos, as doses de reversão e os critérios de imagem para fixar os pontos mais cobrados.