Medicina Nuclear no SUS: Acesso, Regulação e Desafios do Sistema

A medicina nuclear é a especialidade que usa fontes radioativas não seladas — os radiófármacos — para diagnosticar e tratar doenças acompanhando processos fisiológicos em tempo real: perfusão do miocárdio, metabolismo de tumores, função tireoidiana e renal. No Sistema Único de Saúde, ela é simultaneamente estratégica e escassa: o estudo de Pozzo e colaboradores (Ciência & Saúde Coletiva, 2025) mostrou que, em dezembro de 2021, o Brasil tinha 449 serviços convencionais e 159 instalações de PET, com mais da metade concentrada no Sudeste, apenas 0,54 equipamento de PET por milhão de habitantes (contra 5,4 ou mais nos Estados Unidos) e uma lista reduzida de 54 procedimentos diagnósticos na tabela do SIGTAP. Para provas de saúde coletiva e gestão, o tema cobra números de infraestrutura, noções de regulação (CNEN, ANVISA, Ministério da Saúde), financiamento (SIGTAP, APAC) e os conceitos de equidade e integralidade aplicados ao acesso tecnológico.

01O que é medicina nuclear: princípios e modalidades

Diferentemente da radiologia convencional, que ilumina o corpo com feixes externos de raios X, a medicina nuclear administra no paciente uma substância marcada com um radionuclídeo (o radiófármaco) que se distribui segundo a fisiologia do órgão-alvo; os raios gama emitidos são captados por detectadores e transformados em imagem funcional. O workhorse da especialidade é o tecnécio-99m, gerador de meia-vida de 6 horas que marca kit liofilizados para a maioria dos exames convencionais (cintilografias planares e SPECT — tomografia por emissão de fótons únicos). O exame mais avançado é o PET (tomografia por emissão de pósitrons), quase sempre com 18F-fluordeoxiglicose (18F-FDG), análogo radioativo da glicose que acumula onde o metabolismo glicolítico é intenso — tumores, inflamação, miocárdio e cérebro — e é lido em conjunto com a TC acoplada (PET-CT). Em terapia, administra-se atividade terapêutica de iodo-131 (em doenças da tireoide), Samário-153 ou Lutécio-177, entre outros, aproveitando a irradiação local do decaimento.

• Cintilografia planar: imagem bidimensional em frente e perfil — tireoide, corpo inteiro óssea, renais estáticas.
• SPECT: aquisição tomográfica com rotação da câmara gama — perfusão miocárdica, cintilografia pulmonar de perfusão, SPECT cerebral.
• PET-CT: imagem metabólica tridimensional fusão com TC — oncologia (estadiamento e resposta), infecção, cardiologia e neurologia selecionadas.
• Terapia metabólica: radioiodoterapia com iodo-131 (câncer diferenciado de tireoide, hipertireoidismo), paliativa óssea e teranósticos em expansão (PSMA e DOTATATE marcados).
• Medicina nuclear in vitro: dosagens radioimunológicas historicamente importantes, hoje em grande parte substituídas por métodos não radioativos.

02Principais procedimentos oferecidos pelo SUS e para que servem

A tabela SIGTAP do Ministério da Saúde remunera 54 procedimentos diagnósticos de medicina nuclear. Na prática ambulatorial do SUS, dois exames dominam a produção: a cintilografia óssea e a cintilografia de perfusão miocárdica em repouso e estresse respondem juntas por cerca de 80,1% a 85,2% de todos os procedimentos realizados. O PET-CT com 18F-FDG foi incorporado ao SUS em 2014 (Portaria nº 1.340), inicialmente para três indicações oncológicas: estadiamento do câncer de pulmão, avaliação de metástases hepáticas de câncer colorretal e estadiamento e resposta ao tratamento de linfomas. Em terapia, o SUS paga radioiodoterapia para câncer diferenciado de tireoide com atividades que vão de 1,11 GBq (30 mCi, ambulatorial) até 9,25 GBq (250 mCi, com internação por radioproteção), além de dose para hipertireoidismo e de paliativa para dor óssea metastática.

03Evolução histórica e marcos regulatórios brasileiros

A medicina nuclear brasileira nasceu nos anos 1950, impulsionada pelo reator de pesquisa IEA-R1 do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), inaugurado em 1957 em São Paulo como o primeiro reator do hemisfério sul, que sustentou a produção nacional de radioisótopos. A Constituição de 1988 reservava ao Estado o monopólio do setor nuclear de radioisótopos até a Emenda Constitucional nº 49/2006, que liberou a produção e comercialização de radiofármacos pela iniciativa privada — marco que desencadeou a expansão dos ciclotrons privados nas capitais. Em 2014, a Portaria nº 1.340 incorporou o PET-CT com 18F-FDG ao SUS para três indicações oncológicas. Na década de 2020 vieram a Resolução CONFAZ ICMS 131/2021 (isenção do imposto estadual para radiofármacos destinados ao SUS, efetivada a partir de 2023) e a RDC ANVISA 567/2021, que autorizou importação excepcional de radiofármacos não registrados diante do risco de desabastecimento pela crise do IPEN. O Reactor Multipropósito Brasileiro (RMB), incluído no novo PAC em 2023, é a aposta para eliminar a dependência de importação de radioisótopos, com horizonte de ao menos cinco anos até operação.

04Infraestrutura atual e desigualdade regional

Os dados de dezembro de 2021 (CNEN) mostram 449 serviços convencionais de medicina nuclear, 159 instalações de PET, 4 radiofarmácias centralizadas e 11 estabelecimentos com ciclotron (2 públicos no Sudeste e 9 pertencentes a 3 empresas privadas). A distribuição reproduz a hierarquia regional brasileira: cerca de 55% dos serviços convencionais e 53% das instalações de PET estão no Sudeste, enquanto o Norte reúne apenas cerca de 4,9% e 4,4%, respectivamente, e não há ciclotrons no Norte nem no Centro-Oeste (exceto Distrito Federal). O cadastro CNES agrega 614 instalações com gammacâmaras e 102 com PET, números que excedem os da CNEN e expõem a fragilidade de integração entre as bases oficiais — o que os próprios autores do estudo apontam como obstáculo ao planejamento. Em equipamentos por habitante (2020), o Brasil tinha 3,50 gammacâmaras e 0,54 PET por milhão de habitantes, contra 45,2 e 7,3 nos Estados Unidos e faixas de 6,7 a 16,0 e de 0,1 a 8,0 na Europa.

A estimativa citada no estudo é de que seriam necessários 385 equipamentos adicionais de PET-CT para cobrir o país (237 deles em localidades que hoje não dispõem de nenhum). O Ministério da Saúde adota o parâmetro de 1 PET-CT para cada 1,5 milhão de habitantes, enquanto a Agência Internacional de Energia Atômica sugere de 1 a 2,5 por milhão — parâmetros que o Brasil não alcança na maioria das regiões. A participação do SUS também encolheu: a estimativa de equipamentos de PET vinculados ao SUS caiu de 59,5% em 2015 para cerca de 49 a 53% em 2021, e o parque de gammacâmaras diminuiu a partir de 2019, com envelhecimento da frota.

05Produção de radiofármacos e dependência externa

O IPEN abastece historicamente grande parte dos radiofármacos brasileiros, com destaque para os geradores de molibdênio-99/tecnécio-99m — responsáveis por cerca de metade do déficit comercial da área, estimado em US$ 30 milhões por ano em radiofármacos e equipamentos. Em 2018, o IPEN descontinuou boa parte de seus kits liofilizados, deixando uma única empresa privada como fornecedora nacional desse item; sete radiofármacos de PET têm autorização no Brasil, mas apenas o 18F-FDG é usado de forma rotineira no SUS. Não há gammacâmara ou PET-CT fabricado e registrado no país, o que soma importação de equipamentos ao passivo tecnológico. A tributação reflete a política setorial: radiofármacos são isentos de IPI e ICMS (quando destinados ao SUS), enquanto equipamentos pagam alíquotas reduzidas de IPI e PIS/COFINS e tarifas de importação entre 2% e 10%. O RMB, planejado para produzir radioisótopos em escala, é a principal estratégia estrutural para reverter essa dependência.

06Financiamento, regulação e gargalos de acesso

A porta de entrada do paciente no SUS é a atenção primária, mas a medicina nuclear é procedimento de alta complexidade: depende de autorização (APAC no SIA/SUS), de central de regulação estadual e de referência ambulatorial especializada. O resultado prático são filas longas para perfusão miocárdica e PET-CT, deslocamentos intermunicipais de pacientes do interior e subutilização relativa: a produção ambulatorial do SUS gira em torno de 4 a 5 exames por equipamento convencional e de cerca de 2 exames por PET ao mês em cenários estimados, bem abaixo da capacidade instalada privada. A agenda apontada pelos estudos da área inclui integrar as bases CNEN, CNES e DATASUS em um cadastro único confiável, atualizar os protocolos de indicação e a tabela SIGTAP (congelada em procedimentos e valores), expandir o PET-CT para indicações consolidadas em diretrizes internacionais e criar uma força-tarefa nacional de medicina nuclear na saúde pública.

07Interface clínica: quando o exame muda a conduta

Para o estudante, o que torna a medicina nuclear irremovível do sistema são as situações em que ela muda conduta a custo menor que alternativas: cintilografia óssea na investigação de metástases e dor óssea (alta sensibilidade, detecta lesões antes da radiografia), perfusão miocárdica como teste anatômico-funcional em dor torácica intermediária (estratifica quem precisa de cateterismo), DMSA para cicatriz renal em pielonefrite recorrente da criança, sestamibi para localizar adenoma de paratireoide antes da cirurgia, radioiodoterapia como tratamento ablativo adjuvante do câncer diferenciado de tireoide e PET-CT para reestadiamento de linfoma (onde troca de conduta ocorre em parcela relevante dos pacientes). O argumento econômico da saúde coletiva é direto: cada exame indicado corretamente evita internações, cirurgias desnecessárias e tratamentos tardios — o gargalo é garantir que o paciente chegue ao exame em tempo útil.

08Desafios e agenda futura

• Equidade: reduzir a concentração Sudeste (55% dos serviços) e interiorizar PET-CT — faltam cerca de 385 equipamentos para cobertura plena, 237 em localidades sem nenhum.
• Fomento industrial: completar o Reactor Multipropósito Brasileiro (PAC 2023) para produzir Mo-99/Tc-99m e outros radioisótopos, reduzindo o déficit de US$ 30 milhões/ano.
• Atualização da tabela: revisar os 54 procedimentos do SIGTAP, incorporar novas indicações de PET-CT e radioligandoterapias com avaliação da CONITEC.
• Qualidade da informação: integrar CNEN, CNES e DATASUS em cadastro único de equipamentos e serviços para planejamento baseado em evidência.
• Força de trabalho e segurança: ampliar vagas de residência em medicina nuclear e manter a cultura de radioproteção de pacientes e trabalhadores.

09Pontos de prova e erros comuns

10Síntese aplicada: um caso para fixar