Deformidades do pé: colapso do arco e pé plano adquirido

01Introdução e Contextualização

A deformidade do pé conhecida historicamente como pé plano valgo adquirido do adulto ou disfunção do tendão tibial posterior (PTTD) representa um desafio diagnóstico e terapêutico significativo. A compreensão patofisiológica evoluiu substancialmente nas últimas décadas, abandonando a visão simplista de que a lesão isolada do tendão tibial posterior é a causa primária. Atualmente, reconhece-se que o processo é multifatorial e complexo, envolvendo uma interação dinâmica entre estruturas moles e ósseas, culminando em uma deformidade tridimensional progressiva. Essa mudança de paradigma levou à proposição de uma nova nomenclatura e classificação, mais abrangentes e alinhadas com os conhecimentos atuais, visando padronizar a conduta e melhorar os resultados dos pacientes.

A prevalência dessa condição é subestimada, afetando uma parcela significativa da população adulta, com maior incidência em mulheres e indivíduos com sobrepeso. A sua progressão é insidiosa, muitas vezes passando despercebida em fases iniciais, o que dificulta a intervenção precoce. O impacto na qualidade de vida é profundo, limitando a capacidade de locomoção, a realização de atividades de vida diária e o engajamento em exercícios físicos, contribuindo para um ciclo vicioso de sedentarismo e ganho de peso. A abordagem moderna exige uma visão holística, integrando conhecimento clínico, biomecânico e cirúrgico para frear a progressão da deformidade e restaurar a função do pé.

02Definição e Classificação Atual: Deformidade Colapsante Progressiva do Pé (PCFD)

O consenso atual, liderado por sociedades de ortopedia do pé e tornozelo, propõe a substituição da antiga nomenclatura por 'Deformidade Colapsante Progressiva do Pé' (PCFD, do inglês Progressive Collapsing Foot Deformity). Essa nova nomenclatura reflete melhor a natureza complexa e tridimensional da afecção, que não está restrita ao tendão tibial posterior. A classificação anterior, como a de Johnson e Strom (1989) e sua modificação por Myerson (1997), foi considerada incompleta e não validada. A nova classificação da PCFD baseia-se na identificação de padrões de deformidade que podem ocorrer em isolamento ou em combinação, sem uma ordem cronológica predeterminada.

Os componentes principais são: valgo do retropé, abdução do antepé, varo do médio pé, subluxação peritársica e valgo do tornozelo. Essa abordagem permite ao cirurgião identificar o padrão específico de cada paciente e planejar uma correção cirúrgica personalizada ('à la carte'). Por exemplo, um paciente pode apresentar predominantemente abdução do antepé com retropé estável, enquanto outro pode ter um colapso significativo do médio pé em vara. A identificação precisa desses componentes é fundamental para o sucesso do tratamento, pois cada um requer uma técnica cirúrgica distinta para correção anatômica e restauração da biomecânica.

03Epidemiologia e Fatores de Risco

A epidemiologia da PCFD, especialmente em suas fases iniciais ou tendinopatia do tibial posterior (TPT), é caracterizada por um perfil demográfico distinto. Revisões sistemáticas indicam que a maioria dos pacientes em estudos tem idade média ou mediana superior a 40 anos. O sobrepeso e a obesidade são fatores de risco predominantes, com 81,5% dos pacientes em estudos relatando um índice de massa corporal (IMC) que atende aos critérios de sobrepeso ou obesidade. Além disso, há uma forte predominância do sexo feminino, sendo que quase todos os estudos descrevem populações predominantemente ou totalmente femininas.

Esses dados sugerem que fatores biomecânicos e hormonais podem estar envolvidos na patogênese, embora a pesquisa epidemiológica em populações diversas ainda seja necessária para uma compreensão mais completa. Outros fatores de risco incluem a presença de doenças reumáticas como artrite reumatoide e diabetes mellitus, o uso de corticosteroides sistêmicos e pré-disposição genética para laxidade ligamentar. A combinação desses fatores aumenta a probabilidade de desenvolvimento e progressão da deformidade, tornando o rastreamento de pacientes de alto risco uma parte essencial da prática clínica.

04Fisiopatologia: O Colapso do Arco Plantar

A fisiopatologia da PCFD é multifatorial e complexa. Embora o tendão tibial posterior tenha sido historicamente o foco, sabe-se que sua lesão não é um pré-requisito para o desenvolvimento da deformidade. A PCFD resulta de uma combinação de disfunções de partes moles e alterações ósseas. Isso inclui tendinopatia ou ruptura do tibial posterior, insuficiência do complexo ligamentar deltoide, fraqueza muscular de cadeias posteriores e alterações ósseas como displasia.

A biomecânica da marcha é alterada, com estudos mostrando aumento da abdução do antepé e eversão do retropé durante o ciclo da marcha, associada a fraco desempenho de quadris e tornozelos e péssimo equilíbrio. Esses desequilíbrios biomecânicos levam a um aumento da carga no antepé e retropé, com consequente sobrecarga e colapso do arco medial. O colapso do arco medial, por sua vez, aumenta o momento de abdução sobre o antepé, criando um ciclo vicioso de progressão da deformidade. A insuficiência do ligamento deltoide, principal estabilizador medial do retropé, permite que o calcâneo everso, exacerbando o valgo do retropé e sobrecarregando a articulação talonavicular.

05Apresentação Clínica e Sintomas

A apresentação clínica da PCFD varia conforme a gravidade e o componente predominante da deformidade. Pacientes frequentemente relatam dor medial no pé e tornozelo, que pode ser piorada pela atividade física e aliviada pelo repouso. Edema medial é comum, especialmente após longos períodos de standing. A inspeção revela um colapso do arco longitudinal medial, com o navicular se tornando proeminente. O teste do levantão do calcanhar pode ser positivo, indicando fraqueza do tibial posterior.

Em estágios avançados, observa-se um passo abdutivo do antepé, valgo do retropé e, em alguns casos, deformidade em vara do médio pé. É crucial distinguir um pé plano congênito estável e assintomático de uma PCFD progressiva e dolorosa, pois o primeiro não requer tratamento, enquanto o segundo é uma condição patológica que evolui se não for manejada. Outros achados incluem calosidades plantares no antepé devido à sobrecarga, limitação da dorsiflexão do tornozelo e, em casos crônicos, dor referida ao longo da perna devido a adaptações da marcha.

06Diagnóstico: Critérios e Exames Complementares

O diagnóstico da PCFD é clínico, mas complementado por exames de imagem para estadiamento e planejamento do tratamento. Radiografias em carga são fundamentais, permitindo a avaliação do alinhamento do retropé, antepé e médio pé. Parâmetros como a linha talo-primal (T1P1) e a linha talo-primal secundária (T1P2) ajudam a quantificar a abdução do antepé. O ângulo do talonavicular e o ângulo do calcâneo são outros marcadores importantes. A ressonância magnética (RM) é útil para avaliar a integridade do tendão tibial posterior e de outras estruturas moles, embora seu papel em uma nova classificação ainda seja debatido.

Novas modalidades, como a Tomografia Computadorizada em carga (CTC), estão emergindo como ferramentas poderosas. A CTC permite a identificação precoce de subluxações e impingimentos articulares que podem não ser visíveis em radiografias convencionais, oferecendo uma avaliação tridimensional detalhada da deformidade. Além disso, a avaliação da pressão plantar com plataformas de força pode quantificar a distribuição anormal de carga, corroborando o diagnóstico clínico e guiando o design de órteses. A avaliação do equilíbrio e do controle motor, através de testes como o Star Excursion Balance Test (SEBT), também pode fornecer informações valiosas sobre a fraqueza muscular e o risco de progressão da deformidade.

07Tratamento Conservador

O tratamento conservador é a primeira linha de abordagem para a PCFD, especialmente em estágios iniciais e para pacientes com baixa demanda funcional. A principal modalidade é o uso de órteses plantares. A eficácia das órteses depende diretamente do material utilizado. Estudos recentes comparando materiais para impressão 3D mostram que materiais de alta rigidez, como PLA e resina, reduzem a queda do navicular em 55-60%, enquanto materiais mais macios, como EVA e TPU, reduzem em menos de 30%. Essas órtesas de alta rigidez redistribuem a pressão plantar, transferindo carga do antepé e retropé para o médio pé.

Além das órteses, a fisioterapia é essencial, focando no fortalecimento dos músculos do tornozelo, pé e quadril, e no treinamento do equilíbrio. Protocolos de fortalecimento devem incluir exercícios excêntricos para o tibial posterior, fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé e treino de propriocepção. O uso de talas de imobilização noturna pode ser considerado para pacientes com dor significativa, pois ajuda a alongar a fáscia plantar e os tendões da perna. A modificação de atividades, evitando o impacto e o uso de calçados adequados com suporte de arco e amortecimento, é um pilar do tratamento conservador e deve ser enfatizada para todos os pacientes.

08Tratamento Cirúrgico: Abordagem 'À La Carte'

O tratamento cirúrgico é indicado para falha do tratamento conservador, deformidades progressivas ou estágios avançados da PCFD. A abordagem cirúrgica é 'à la carte', ou seja, personalizada, baseada no padrão específico da deformidade do paciente. O objetivo principal é o realinhamento dos eixos do pé, restaurando a biomecânica e aliviando a dor. As opções cirúrgicas incluem procedimentos de partes moles, como reparo ou transposição do tendão tibial posterior e reconstrução do complexo ligamentar deltoide.

Para correções ósseas, as osteotomias são fundamentais, podendo ser realizadas no calcâneo (para corrigir o valgo do retropé), no navicular (para corrigir a abdução do antepé) ou no médio pé (para corrigir o colapso em vara). A escolha da osteotomia depende do grau de correção necessário e da presença de osteoporose. Em casos de artrose grave, a artrodese (fusão) de uma ou mais articulações do retropé ou médio pé pode ser necessária para obter um pé estável e alinhado. A artrodese do subtalocal é uma opção comum, mas pode levar a alterações da marcha e sobrecarga do tornozelo. A artrodese do calcanocuboidal é frequentemente combinada com outras para melhorar o alinhamento do antepé.

09Complicações e Prognóstico

A PCFD é uma condição progressiva, e se não for tratada adequadamente, pode levar a complicações significativas. A deformidade crônica sobrecarrega as articulações do retropé e tornozelo, aumentando o risco de desenvolvimento de artrose pós-traumática. A artrose do retropé é uma das principais causas de dor crônica e incapacidade nesses pacientes. O prognóstico após tratamento cirúrgico é geralmente bom, mas depende da gravidade da deformidade pré-operatória e da correção adequada dos eixos do pé.

As complicações cirúrgicas não são incomuns e incluem infecção, pseudoartrose, necrose cutânea, sobrecorreção ou subcorreção da deformidade e dor residual. O tempo de recuperação pode ser longo, com necessidade de imobilização e progressão da carga de forma lenta. O prognóstico do tratamento conservador é variável; pode estabilizar a deformidade em alguns pacientes, mas em outros, a progressão é inevitável. A prevenção da artrose é um objetivo primordial, e a redução anatômica e fixação adequada de fraturas do retropé são as melhores estratégias para evitá-la. A adesão ao tratamento conservador e o controle de fatores de risco como o peso corporal são cruciais para um bom prognóstico a longo prazo.

10Ponto de Prova e Erros Comuns

11Pé Diabético e a Relação com a PCFD

O pé diabético está intrinsecamente ligado à ortopedia do pé, e a neuropatia diabética é um fator de risco significativo para o desenvolvimento e progressão da PCFD. A neuropatia sensorial reduz a capacidade do paciente de perceber a dor e o desalinhamento, permitindo que a deformidade prograda de forma silenciosa. A neuropatia motora leva à desequilíbrio muscular, contribuindo para o colapso do arco. Além disso, a artropatia diabética (Charcot) pode mimetizar ou coexistir com a PCFD, apresentando-se como uma deformidade aguda e edemaciada.

O manejo do pé diabético com PCFD é desafiador, exigindo uma abordagem multidisciplinar para prevenir ulcerações, infecções e amputações, com o controle glicêmico e a proteção do pé sendo pilares do tratamento. A diferenciação entre PCFD e Charcot é crítica, pois o tratamento é oposto: a PCFD requer correção cirúrgica para estabilizar o pé, enquanto o Charcot agudo requer imobilização total para evitar colapso. A avaliação vascular com Doppler é essencial antes de qualquer procedimento cirúrgico, pois a isquemia é uma contraindicação relativa. As órteses para pacientes diabéticos devem ser fabricadas com materiais termomoldáveis para melhor adaptação e redução de pontos de pressão que podem levar à úlcera.

12Futuras Direções na Pesquisa

A pesquisa na área da PCFD está focada em preencher lacunas importantes. Uma direção é a diferenciação clara entre pé plano congênito estável e PCFD progressiva para identificar fatores de risco para a progressão sintomática. Novas técnicas de imagem dinâmica, como a fluoroscopia biplanar, estão sendo desenvolvidas para analisar o movimento ósseo em tempo real, oferecendo insights sobre a cinemática da deformidade. Simulações computacionais que integram estruturas moles e ósseas prometem uma compreensão mais profunda da patogênese.

Finalmente, há uma necessidade urgente de estudos de alta qualidade para avaliar tratamentos conservadores, como diferentes protocolos de exercícios, e para otimizar o design de órteses com base na biomecânica material. A pesquisa também está focada no desenvolvimento de biomarcadores para identificar pacientes com maior risco de progressão da doença, permitindo intervenções mais precoces e personalizadas. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas menos invasivas e com menor tempo de recuperação é outra área promissora, visando melhorar a experiência do paciente e os resultados funcionais.

dos pacientes com PCFD em estudos relatam sobrepeso ou obesidade como fator de risco.

redução na queda do navicular com o uso de órteses de alta rigidez, comparado a menos de 30% com materiais macios.

é a idade média de apresentação dos sintomas da PCFD na maioria dos estudos clínicos.